Surgical Technique for Genioplasty
A genioplastia horizontal deslizante é usada para redução/adversão do queixo (Figura 86-15). A elevação periosteal e, portanto, o descolamento muscular são minimizados a fim de permitir um reposicionamento preciso e previsível dos tecidos moles. Descobrimos que com esta técnica há um avanço do tecido mole para o tecido ósseo de quase 100% e uma mudança vertical de 90%. A relação 1 : 1 tecido mole para o osso em parte surge de uma redução do stress quando se realiza a redução vertical. A avaliação radiográfica a longo prazo mostra que o avanço alcançado é estável, com reabsorção óssea mínima ocorrendo apenas na borda superior do segmento distal. A deposição óssea ocorre próximo ao ponto B do alvéolo.42
Este procedimento pode ser feito como um procedimento ambulatorial sob anestesia geral ou com sedação intravenosa. O vestíbulo mandibular anterior está infiltrado com anestésico local e epinefrina, desde o primeiro bicúspide até o primeiro bicúspide. Uma incisão é feita de canino a canino na superfície interna do lábio de 2 a 3 mm além do sulco, a fim de deixar um manguito de costura adequado. O corte inicial é perpendicular à mucosa. Depois, à medida que se transita o músculo, o ângulo do corte é alterado perpendicularmente ao osso e continuado através do periósteo. Uma dissecção subperiosteal é realizada logo abaixo da osteotomia horizontal planejada. Pelo menos 5 mm de periósteo e músculo são deixados entre a borda inferior da sínfise e a dissecção subperiosteal. O descolamento de todo o tecido mole do segmento distal resulta em flacidez do queixo, retração do lábio inferior e alterações imprevisíveis dos tecidos moles. O fechamento da sutura é auxiliado pela ligeira elevação da mucosa superior à incisão.
Os nervos mentais são identificados colocando o elevador periosteal no canto da incisão e na borda inferior da mandíbula. O periósteo é elevado posteriormente e tendido lateralmente, o que expõe o feixe neurovascular sem causar danos. O nervo mental é superior a esta posição ao nível dos ápices caninos. Uma vez que os nervos mentais e foramina são visualizados, a dissecção subperiosteal é levada posteriormente e superior a eles. Se for necessário completar a osteotomia sem tensão nos nervos mentais, a incisão pode ser estendida posteriormente acima dos nervos com uma tesoura. A duração da incisão varia com a estrutura óssea individual, o tipo de osteotomia e a localização dos nervos mentais. Em geral, ela vai de canino a canino. Uma dissecção subperiosteal é realizada sob a borda inferior da mandíbula adjacente aos nervos, o que permite a retração protetora para o corte ósseo.
A osteotomia deve estar pelo menos 4mm abaixo dos apices radiculares dos incisivos, a fim de garantir a viabilidade dentária. O comprimento dos incisivos pode ser medido nas radiografias pré-operatórias e normalmente é de 24 mm da borda incisal até o ápice radicular. São usados paquímetros para marcar a linha média incisal 27 a 28 mm a partir da borda incisal. Os orifícios de broca (1 a 1,5 mm) são feitos 1 mm acima e abaixo da linha de osteotomia para manter o segmento distal adequadamente alinhado no momento da fixação.
A osteotomia é feita com uma serra recíproca de lateral para medial, com cuidado para proteger o nervo. Tanto os corticais vestibulares como linguais são cortados simultaneamente. Se o córtex lingual posterior não for cortado, então uma fratura desfavorável da placa cortical pode ocorrer e impedir o reposicionamento posterior. Além disso, a osteotomia deve estar 4 mm abaixo do forame mental porque, como se estende posteriormente ao forame, entra na área em que o nervo pode mergulhar inferiormente antes da sua saída do forame. Se estiver sendo feita uma ostectomia de cunha, então a osteotomia inferior deve ser feita antes da osteotomia superior. Isso evitará a mobilização prematura do queixo, o que dificulta o segundo corte (inferior).
Um procedimento semelhante é realizado no lado oposto e a mobilização é completada com um osteótomo. A remoção do osso osteotomizado ou o avanço do queixo, ou ambos, são realizados em seguida. As pinças são utilizadas para medir o avanço do córtex vestibular para vestibular dos segmentos proximal e distal.
O segmento inferior é fixado com fio de aço inoxidável de calibre 26, um parafuso canelado, ou placas e parafusos. Se o avanço for mínimo, a fixação pode ser feita por dois fios passando pelo córtex vestibular a 1,5 a 2 mm da linha média de cada lado. Se o avanço for mais substancial, os fios devem ser passados através do córtex lingual do segmento distal também; nestes casos, um fio da linha média ou o parafuso é usado. Para grandes avanços que se aproximam da largura total do segmento inferior ou onde uma forte tração pelo músculo omo-hioide gira o segmento distal inferior, um sistema de placas é melhor utilizado. Utilizamos a placa de genioplastia semirrígida Osteomed, que tem a forma de X e é pré-fabricada para diferentes distâncias de avanço. Quatro parafusos unicorticais de 6 mm proporcionam fixação (ver Figura 86-15).
O local cirúrgico é irrigado, e a incisão é fechada com uma única camada de sutura absorvível 4-0 que morde a mucosa e o músculo simultaneamente. Obtém-se uma aproximação osso-músculo a músculo com tiras de
polegada de fita adesiva aplicada no queixo e deixada no local por 24 a 48 horas. Os pacientes são mantidos em dieta suave por 1 semana e recebem antibióticos perioperatórios.
Uma preocupação comum com a osteotomia deslizante é a deformidade estética da ampulheta observada na vista frontal devido ao entalhe na borda inferior da mandíbula. Essa deformidade é acentuada com o aumento do avanço do segmento inferior. O resultado inestético do entalhe muitas vezes requer enxerto ósseo adicional para a área. A técnica de genioplastia sagital dividida descrita por Schendel evita as complicações do entalhe e é indicada para o queixo retrusivo que é ligeiramente curto ou longo verticalmente.45
Esse procedimento também pode ser realizado como ambulatorial. A incisão da mucosa e dissecção subperiosteal com cuidado para não ferir o nervo mental é realizada como descrito anteriormente. Uma vez que o periósteo é elevado inferior e posteriormente ao forame mental, a linha média do queixo é marcada com três orifícios de broca. O orifício central está a cerca de 24 mm das bordas incisais dos incisivos inferiores, e os outros dois orifícios estão em ambos os lados do primeiro orifício. A osteotomia é iniciada abaixo e ligeiramente posterior ao forame mental direito ou esquerdo. Em seguida, a lâmina da serra é orientada verticalmente e no plano sagital (Figura 86-16). O corte inicia-se aproximadamente 6 mm abaixo do forame mental e sai na borda inferior. A serra é transportada neste plano até que a área mesial até o dente cúspide seja alcançada. Neste ponto, a lâmina da serra é rodada para uma posição horizontal, uma vez que o restante do corte é completado da maneira usual, como mostrado. Isto resulta em uma divisão sagital do segmento lateral de um terço a dois terços do segmento inferior do queixo. O avanço do segmento do queixo inferior não resulta, então, em uma fenda na borda inferior da mandíbula atrás do segmento avançado. A área atrás do segmento avançado do queixo ainda tem a altura vertical normal da mandíbula devido à divisão sagital e não é criada nenhuma fenda através e através da fenda. Isso é semelhante ao que acontece com a osteotomia sagital do ramo sagital quando o corpo mandibular está avançado (Figura 86-17). O segmento inferior do queixo é então fixado na região anterior por fixação rígida com uma placa do queixo e parafusos. A incisão oral é então fechada de forma semelhante, como descrito anteriormente. A aproximação osso-músculo é obtida com tiras de
polegadas aplicadas no queixo e deixadas no local por 24 a 48 horas. Os pacientes são mantidos em uma dieta suave por 1 semana e recebem antibióticos perioperatórios.