Aximação Posterior

Tambem referida como abordagem lombodorsal, esta abordagem tem a vantagem de permitir ao cirurgião permanecer em um plano de dissecção extraperitoneal e oferece acesso a ambas as glândulas supra-renais (embora isto requeira duas incisões).

Embora esta abordagem tenha várias modificações, a abordagem padrão tem o paciente na posição prona com os braços estendidos sobre a cabeça. A incisão é feita sobre a 11ª ou 12ª costela, com ou sem uma cefalada de extensão “hockey stick”.

O diafragma é então dissecado cefalad; a incisão através do diafragma pode ser feita, se necessário. O peritônio é varrido de forma inferior e os órgãos retroperitoneais adjacentes são identificados e mobilizados se necessário.

Os vasos da adrenalina podem então ser ligados e a amostra removida após a mobilização.

Embora a morbidade deste procedimento seja relatada como baixa, as taxas anteriormente mencionadas de dor nervosa ou músculo-esquelética podem ser subreportadas. O acesso à vasculatura também é limitado.

Abordagem flanqueada

A abordagem flanqueada será familiar ao urologista porque também pode ser usada para acesso extraperitoneal ao rim. O paciente para esta abordagem é posicionado em decúbito lateral com o lado patológico para cima. O acolchoamento adequado do paciente nesta posição é imperativo para evitar a hiperextensão dos nervos e para proteger contra o risco de rabdomiólise (especialmente no paciente obeso).

A perna inferior é flexionada e acolchoada no quadril; almofadas são usadas entre as pernas, e a perna superior é estendida e acolchoada com a perna inferior flexionada. O antebraço é colocado em aproximadamente 90º de extensão com um rolo axilar, e o antebraço é colocado numa postura flexionada e estendida na tábua apropriada do braço.

A incisão é feita sobre a 11ª costela e levada para baixo através das camadas musculares e fasciais sobre a 11ª costela. A costela é mobilizada posteriormente, com o cuidado de não ferir o feixe neurovascular. A costela é então ressecada e o espaço retroperitoneal é introduzido através da fáscia lombodorsal.

O peritônio é refletido anteriomicamente, e muitas vezes a veia cava ou aorta pode ser identificada quando se está operando no plano anatômico correto, dependendo do lado. O rim também pode ser mobilizado para tração inferior para ajudar a expor a adrenal.

Dissecção geralmente começa ao longo do lado medial da glândula com ligadura das estruturas vasculares. Com dissecção acentuada, a adrenal pode ser mobilizada do músculo psoas e separada do rim ipsilateral.

Esta abordagem oferece excelente exposição em pacientes obesos, na medida em que seu pannus se moverá anteriomedialmente e tornará a dissecção da glândula adrenal mais fácil do que seria com uma abordagem anterior. Assim como na abordagem posterior, o acesso vascular não é tão expediente como nas abordagens anteriores. Além disso, existe o risco de lesão da reflexão pleural ao nível da 11ª costela na linha axilar média e entrada inadvertida na cavidade pleural ou lesão pulmonar. Assim, os autores defendem a radiografia de tórax pós-operatória de rotina para avaliação de pneumotórax e descartam lesões não identificadas. Essa abordagem também limita o cirurgião à avaliação apenas da glândula ipsilateral.

Anterior, subcostal e linha média

Essas duas abordagens são muito familiares tanto para os urologistas quanto para os cirurgiões gerais; a exposição a muitos outros órgãos pode ser obtida através dessas abordagens.

A abordagem subcostal é iniciada com a supina do paciente e a incisão é feita com dois dedos abaixo da margem costal. Esta pode ser estendida através da linha média se necessário ou estendida até um chevron completo se o acesso a ambas as adrenais for garantido.

O músculo reto e a fáscia são divididos medialmente, e o oblíquo externo, oblíquo interno e transversus abdominis são divididos com sua fáscia lateralmente. O ligamento falciforme é identificado no hemiabdómen direito e ligado após incisão aguda do peritoneu. O cólon é então identificado e refletido medialmente pela dissecção aguda.

O baço pode ser mobilizado do cólon e rim à esquerda pela incisão das ligações ligamentares, e o fígado pode ser retraído superolateralmente após as ligações ligamentares serem divididas à direita. Deve-se tomar cuidado à direita para identificar e proteger o duodeno e à esquerda para identificar e proteger a cauda do pâncreas. Ambas as estruturas podem ser refletidas medialmente com mobilização apropriada quando necessário.

A glândula adrenal pode então ser mobilizada de medial para lateral, com cuidado para ligar os ramos vasculares quando encontrados e para mobilizar o rim para tração inferior quando necessário. A ferida é então fechada de forma padrão.

Acesso com uma abordagem de linha média é muito semelhante, exceto que a incisão é feita a partir do xifóide inferior, circunscrevendo o umbigo. A entrada no peritônio é obtida após a identificação da linha média da bainha do reto e dissecção acentuada. Esta abordagem limitará obrigatoriamente a extensão lateral da exposição, na medida em que a glândula adrenal à direita está localizada quase atrás da veia cava e à esquerda numa posição muito profunda quando abordada desta forma.

Esta abordagem oferece as vantagens de ser bem conhecida por todos os cirurgiões e permitir a exploração bilateral. No entanto, ela se presta a uma convalescença mais longa e uma maior taxa de íleo, podendo ser difícil em pacientes obesos.

A incisão Makuuchi, uma incisão em forma de J ou L projetada para otimizar a exposição e minimizar a denervação da parede abdominal, tem sido utilizada com sucesso para a adrenalectomia aberta. Inicia cefaléia até a xifóide, continua na linha média até um ponto 1 cm acima do umbigo, e depois se estende lateralmente.

A abordagem toracoabdominal

Para esta abordagem, o paciente é colocado na posição supina com o tronco superior girado a um ângulo de 45º com um rolo de corpo. A incisão é então feita através do oitavo ou nono espaço intercostal através das camadas musculares e levada medialmente através da cartilagem costal.

A incisão é feita através das bainhas anterior e posterior do reto, e a pleura é introduzida e o pulmão é embalado para fora do campo. Durante a divisão do diafragma, toma-se cuidado para não proceder de forma demasiado centralizada; o nervo frênico pode ser danificado com divisão descuidada.

O controle do diafragma durante a divisão com suturas de tração é recomendado. A entrada na cavidade peritoneal e exposição à glândula adrenal é então realizada como descrito para as abordagens anteriores.

Closure do diafragma nesta abordagem deve ser feita com sutura não absorvível interrompida figura oito. A musa das costelas deve ser reaproximada. Antes do fechamento anterior completo, um tubo torácico é colocado para sucção e vedação com água.

Esta abordagem oferece excelente exposição ao retroperitônio e aos grandes vasos, ao mesmo tempo em que oferece excelente exposição se o trombo IVC estiver presente. No entanto, tem a morbidade mais alta de todas as abordagens, trazendo os riscos de íleo prolongado, complicações pulmonares e necessidade de colocação de tubo torácico. Consequentemente, a maioria dos autores reserva esta abordagem para tumores grandes e carcinoma adrenocortical.