American ER Doc Gone Walkabout Episode 027

I got another “Pathway” to be used in our ED today – for the management of esophageal obstruction. Deve ser bastante útil, pois define quais são as várias funções e responsabilidades departamentais se o gerenciamento médico falhar – ou seja, quem gerencia a sedação enquanto a IG disimpacta via endoscópio e o que acontece a seguir se a endoscopia sob sedação processual apenas falhar.

Mas, fiquei surpreso que o único gerenciamento médico recomendado foi o glucagon intravenoso. Eu desisti disso décadas atrás – nunca funcionou para mim (exceto quando o paciente vomita do glucagon, e estoura o bolo alimentar através de seus olhos – se você tentar essas coisas, dê bem devagar), e em estudos, parece que geralmente é superado pelo placebo.

Em algum lugar no início dos anos 70, aprendi – e não me lembro de quem ou onde – que a GTN (gliceril trinitrito, ou NTG aka nitroglicerina para aqueles na metade superior do globo) funcionava bem para os impactos da comida esofágica inferior. A minha impressão ao longo dos anos é que funciona – provavelmente mais de metade do tempo – apenas 0,4 mg sublingual padrão a cada 5 minutos para 3 doses ou até os sintomas se resolverem. Usei um copo de água como perseguidor – em parte, esperando que o peso da água encorajasse a passagem, mas mais como um teste diagnóstico – o paciente pode dizer se a água passa pelo esôfago ou não. Estas pessoas estão muitas vezes um pouco esgotadas – não conseguem comer ou beber há algum tempo – por isso é que vieram ter consigo. Se lhes deres apenas o GTN, todos eles têm síncope, por isso é um bom toque avisá-los de que vão desmaiar (faz uma resolução muito dramática dos sintomas), ou talvez melhor, correr num bolus salino rápido antes do GTN – menos dramático, mas talvez um pouco mais fácil para o paciente.

A maioria dos pacientes é capaz de apontar para o nível de impacção – base do pescoço para nível de obstrução do músculo cricofaríngeo, esterno inferior para obstrução no esfíncter esofágico inferior. Seria de esperar que o GTN funcionasse no LES mas não no cricofaringeus – músculo liso vs músculo estriado, e tudo isso – e isso tem sido verdade na minha experiência. Suponho que um ensaio de um benzo poderia funcionar no cricofaringeus, mas não me lembro de ter feito isso.

Usei do truque do GTN durante cerca de 40 anos, e nunca o questionei, nunca procurei saber se tinha sido estudado, e agora estou bastante surpreendido por parecer que de facto não tem qualquer base de evidência.

Estava curioso e fiz uma pesquisa rápida no Google e consegui encontrar pouco na literatura, exceto que David Munter no livro “Procedimentos” de Rogers e Hedges o recomenda baseado em 2 cartas ao editor nos Anais de Medicina de Emergência de 1980 – agora, há uma abordagem real de Medicina Baseada em Evidências. Mas, funciona, digo-vos, funciona, já o vi com os meus próprios olhos.

Voltar nos dias antes da endoscopia flexível estava prontamente disponível, e os cirurgiões e Otorrinolaringologistas faziam uma esofagoscopia rígida, isso não acontecia à noite – então, nós apenas sedávamos o paciente com pethedine (Demerol ou meperedine, Yanks) e Valium, colocávamos um tubo NG até o nível da obstrução e sugávamos as secreções para minimizar o risco de aspiração para algo inferior a 75%, e esperávamos até o dia. Alguns poucos se abriram espontaneamente antes da realização do procedimento.

Então houve a merecida breve popularidade do uso de um agente produtor de CO2 (“Pop Rocks” eram populares) mais água volumosa para “explodir” o corpo estranho. Infelizmente, onde foi explodido parecia não ser bem controlado, e o bife no mediastino não foi bem digerido.

Uma outra técnica que pode ser apócrifa: Um paciente com uma obstrução estava sendo conduzido para a suite de endoscopia, descendo uma rampa inclinada, quando o transportador perdeu o controle da maca e desceu a rampa em alta velocidade, chocando-se contra uma parede, e tirando o cachorro-quente ofensivo do esófago do esófago do paciente. Sendo um sujeito empreendedor que pensou rapidamente, o transportador correu para o paciente e exclamou: “Uau, você tem tanta sorte, às vezes temos que fazer isso 3 ou 4 vezes antes de funcionar”.

Talvez devêssemos tentar Mentos e Diet Coke para um efeito um pouco semelhante (o YouTube tem alguns vídeos divertidos de pessoas que lançam substâncias estranhas nos pulmões enquanto misturam Mentos e Diet Coke na boca – não tente isso em casa, ou nas Urgências).

Uma outra nota sobre os velhos tempos: Dissemos, em tom de brincadeira, que se você desse GTN a um paciente e eles sincopassem, que não era realmente isquemia miocárdica – ou seja, a síncope do GTN era um poderoso preditor da ausência de isquemia. Agora, presumivelmente nós perdemos alguns infartos do VD por esta abordagem diagnóstica. Mas, talvez haja alguma realidade na observação: as pessoas com isquemia miocárdica têm um tônus simpático muito alto, e conseqüente vasoconstrição (e talvez altas pressões de enchimento), e irão tolerar e, de fato, se beneficiar do GTN. Já o paciente não doente sem aumento do tônus simpático, sem vasoconstrição, com pressões normais de enchimento – ele tem uma chance muito maior de hipotensão e síncope a partir do GTN. A medicina era muito mais divertida quando não tínhamos nenhuma base de evidência real para operar de.

Então, aí está, um pouco de história. E, uma série de potenciais candidatos a estudos clínicos: Mentos e Diet Coke para tratar obstrução esofágica (OK, desculpe, esofágica); avaliação da síncope em resposta ao GTN como um preditor negativo para isquemia miocárdica: e (este é realmente sério, as minhas desculpas) GTN como tratamento médico para a obstrução esofágica inferior de corpos estranhos (o raio da auto-correção continua a mudar a grafia do esôfago – mesmo quando tento soletrar corretamente em australiano).

Later, Mates.

Próxima vez: Notas do SAEM 2014

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