Timothy C. Hain, MD

Tonturas é um sintoma comum, potencialmente derivado de muitas categorias de doenças, e nossa perspicácia diagnóstica e tecnologia não é perfeita. Não é raro concluir que simplesmente não se sabe porque uma pessoa está tonta, mesmo depois de uma avaliação muito minuciosa.

Tonturas deslocadas não é o mesmo que “não diagnosticadas” ou “psicogênicas”. Não localizado significa literalmente que a tontura não pode ser atribuída a uma lesão anatômica em um local específico. Vertigem não diagnosticada significa que a causa da vertigem é atualmente desconhecida. Vertigem psicogênica significa que a vertigem é causada por uma desestruturação psicológica.

Tonturas e Vertigens Psicogênicas

Ansiedade e distúrbios de pânico são as fontes mais comuns de tonturas psicogênicas.

Doença panica é caracterizada por uma súbita sensação inexplicável de terror. De acordo com o manual do DSM, o critério para o diagnóstico de pânico na pesquisa é um início súbito de medo que atinge o pico em aproximadamente 10 segundos, acompanhado de pelo menos quatro dos seguintes sintomas:

• palpitações
• suor
• tremor
• sensação de sufocação ou falta de ar
• sentimento de asfixia.
• Dores ou desconforto no peito
• náuseas ou desconforto abdominal.
• tumor, tontura ou desmaio
• sentimentos de irrealidade

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• sentimentos de perda de controlo

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• sentimento de morrer

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• parestesia

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• flash quente

Estes sintomas são comuns e, claro, podem ser devidos a outras fontes. A incidência de pânico é alta — cerca de 1/75 pessoas em todo o mundo. Ele pode ser herdado ou adquirido. (Shipko, 2002). Muitas pessoas com pânico também têm distúrbios vestibulares. Tonturas psicogênicas são comumente situacionais e responsivas a medicamentos benzodiazepínicos. Os medicamentos de IRS também são usados nesta situação. Tanto as benzodiazepinas quanto os medicamentos de IRS podem piorar o equilíbrio medido objetivamente.

Depressão é uma causa extremamente incomum de vertigem, mas pode ser uma fonte de ataxia, plenitude aural e hipersensibilidade à entrada somática resultando em zumbido.

Confusão entre vertigens psicogênicas e não diagnosticadas. Um grande número de pacientes tem tonturas associadas ou atribuídas a etiologias psiquiátricas. Alguns autores indicam que até 50% de todos os pacientes com tonturas têm uma fonte “funcional” de queixas. No entanto, esta grande percentagem resulta de um algoritmo onde foi atribuído este diagnóstico a pacientes sem resultados nos testes. Este processo está obviamente repleto de perigos, dado que reúne pacientes onde o processo de diagnóstico pode ter falhado com aqueles que de facto têm uma origem psicológica de sintomas. Na prática do autor, apenas cerca de 5% dos pacientes recebem o diagnóstico “psicogênico”, mas há um número consideravelmente maior de pacientes nos quais a ansiedade secundária é inferida.

De acordo com Staab (2007), mais da metade dos pacientes com tonturas crónicas são diagnosticados com ansiedade, e cerca de 1/3 deles têm ansiedade primária (psicogénica). Em outras palavras, no estudo do Dr. Staab, cerca de 1/3 das tonturas crônicas podem ser causadas pela ansiedade. Outro 1/3 dos pacientes apresentava ansiedade associada à doença do ouvido interno. O outro terço dos pacientes com tonturas crônicas tinha outras condições, como enxaqueca, lesão cerebral, disautonomia ou doença cardíaca.

Malingering: Como as tonturas e as queixas auditivas associadas, como o zumbido, são largamente subjectivas, é possível o malingering. O malingering é caracterizado pela falta de achados físicos ou anormalidades de teste um fator de ganho secundário. Situações comuns são lesões por chicotadas ou indivíduos envolvidos com o sistema de compensação do operário. As crianças em idade escolar também podem apresentar sintomas aparentemente criados num esforço para evitar ir às suas aulas. O transtorno deomatização é semelhante ao malingering na aparência clínica, mas falta-lhe uma motivação de ganho secundário. A elaboração funcional de sintomas orgânicos também é comum – por exemplo, a detecção da elaboração de sintomas associados à toxicidade da gentamicina pode apresentar um desafio clínico extremamente difícil. Quando estas perturbações são suspeitas, geralmente é melhor encaminhar o paciente a um clínico experiente, uma vez que existem testes especializados para perturbações psicogénicas da audição e do equilíbrio que muitas vezes são úteis, e devido à alta frequência de litígios nestas situações.

Diagnóstico: É intrinsecamente difícil fazer diagnósticos em pacientes com tonturas, e analisar indivíduos que podem ser pouco cooperativos é, por vezes, impossível. Um paciente protótipo com tonturas psicogênicas é de meia idade, tem sintomas vagos e esquivos, e não tem achados físicos ou anormalidades objetivas no teste. O médico pode ser ajudado pelos resultados dos testes neuropsicológicos, análise especializada dos testes vestibulares. Existem alguns inventários que visam detectar a psicopatologia, por exemplo o “Basic Symptom Inventory 53”, proposto por Ruckenstein e Staab (2001).

• Ruckenstein ML, Staab JP. O “Basic Symptom Inventory-53” e sua utilização no manejo de pacientes com tonturas psicogênicas. Otolaryngol HNS 2001, Vol 125, #5533-536
• Shipko S. Panic disorder in otolaryngologic practice: a brief review. ENT journal 80:12, 867-868

Vertigem otorrinolaringológica deslocalizada nos idosos:

Em pacientes idosos, é raro o médico dizer que não sabe o que está a causar tonturas. Ao invés disso, tonturas e/ou ataxia sem sinais localizadores são muitas vezes designadas como “desequilíbrio do idoso”, e atribuídas à devastação da idade. Por exemplo, em uma série de 740 pacientes com tontura, Belal e Glorig (1986) relataram que 79% receberam o diagnóstico de “presbyastasis”, um termo sinônimo de desequilíbrio do envelhecimento. Segundo os autores, este diagnóstico foi atribuído a pessoas acima dos 65 anos de idade, nas quais não foi identificada nenhuma causa específica de tonturas. Em um estudo, foram examinados 116 pacientes idosos que se apresentavam em um ambiente de neurotologia. Apesar de uma avaliação excepcionalmente completa, cerca de 35% dos pacientes foram diagnosticados como “Indeterminados”, “psicofisiológicos” e “vestibulopatia, indeterminada”, ou seja, permaneceram não localizados (Baloh et al, 1989).

Disfunções de conduta devem ser consideradas seriamente nos idosos. Um estudo recente mostrou que a gravidade do distúrbio de marcha e sua taxa de progressão está fortemente associada ao risco de morte (Wilson et al, 2002).

Se a tontura em idosos sem uma lesão localizável deve ser atribuída ao envelhecimento, per se, é um problema difícil de ser resolvido, pois a maioria dos idosos apresenta algumas diferenças sensoriais mensuráveis ou do sistema nervoso central em relação a pessoas mais jovens. O sistema vestibular das pessoas mais velhas mostra um atrito gradual das células neurais e sensoriais, incluindo a redução do número de células capilares e de fibras nervosas. (Engstrom et al, 1974; Lopez et al, 1997). Centralmente, as células cerebelares de Purkinje diminuem gradualmente ao longo da vida (Hall et al, 1975). A perda neuronal e de fibras também ocorre no sistema extrapiramidal, a parte do cérebro que é responsável pelos distúrbios de movimento. A visão e o senso de posição também sofrem deteriorações graduais com a idade. O tempo de reação é reduzido com a idade. Considerando os inúmeros processos que se deterioram com o tempo, há uma abundância de possíveis causas de ataxia relacionada à idade.

Uma fonte potencial de erro é atribuir ataxia ou tontura a lesões que não estão causalmente ligadas. Por exemplo, há muitos pacientes com pequenos AVC, disfunção sensorial, cataratas, etc., que por si só não seriam suficientes para causar ataxia, mas que, possivelmente em combinação, podem ser responsáveis pela ataxia em idosos extremos. Ainda assim, como sabemos que uma combinação arbitrária de déficits sensoriais, centrais e motores é uma explicação adequada para a ataxia?

Outra fonte potencial de erro é a nossa incapacidade de quantificar a disfunção vestibular que leva à tonturas. Por exemplo, atualmente, não temos testes clínicos que possam identificar lesões dos canais semicirculares verticais ou otólitos. Nos idosos, existe um problema especial devido à nossa relutância em submeter os pacientes idosos a extensas avaliações diagnósticas. Por exemplo, como mencionado anteriormente, Fife e Baloh (1993) apontaram a alta prevalência de vestibulopatia bilateral em pacientes idosos que apresentavam desequilíbrio ou tonturas de causa incerta. As pessoas idosas também podem ter deficiências nos seus reflexos vestibulares iniciais (Tian et al, 2001). Outros têm sugerido que os idosos têm mais distúrbios vasculares cerebelares (Norrving et al, 1995), bem como mais VPPB.

Estudos de RM de idosos com desequilíbrio de átrio e distúrbios de marcha de causa desconhecida freqüentemente mostram atrofia frontal, e focos hipercorticais de matéria branca T2 de causa desconhecida. (Kerber et al, 1998). Estudos patológicos, embora escassos, sugerem atrofia frontal, ventriculomegalia, astrocitos reativos na matéria branca periventricular frontal e aumento da espessura da parede arteriolar (Whitman et al, 1999).

Tratamento de vertigem de causa desconhecida:

A abordagem do tratamento de tonturas de causa não localizada deve ser cautelosa e empírica. Esses pacientes geralmente precisam ser acompanhados mais de perto do que os pacientes nos quais um diagnóstico claro está disponível. Ensaios empíricos de medicamentos, consulta psiquiátrica e fisioterapia podem ser úteis.

Na prática do autor, pacientes com tonturas não diagnosticadas são geralmente tratados tanto com medicamentos como com uma inscrição de 1 ou 2 meses num programa de reabilitação de equilíbrio/vestibular, para pacientes que têm sintomas crónicos. Estudos recentes sugeriram que a reabilitação vestibular reduz a gravidade da agorafobia em pessoas com agorafobia e disfunção vestibular (Jacob et al, 2001) . As intervenções podem incluir a estabilização do olhar, treinamento da marcha, fortalecimento e procedimentos “gerais”.

• Baloh RW, Sloane PD e Honrubia V: Teste quantitativo da função vestibular em pacientes idosos com tonturas. Ouvido, Nariz e Garganta 1989;68:935-939.
• Belal A, Glorig A. Disequilibrium of aging (presbyastasis). J Laryngol Otol 1986; 100:1037-41.
• Engstrom, H., B. Bergstrom, et al. (1974). “Vestibular sensorial epithelia”. Arch Otolaryngol 100(6): 411-8.
• Fife TD, Baloh RW. Disequilibrium de causas desconhecidas em pessoas idosas. Ann Neurol 1993;34:594-702.
• Hall, T., K. Miller, et al. (1975). “Variations in the human Purnkinje cell population according to age and sex”. Neuropathol Appl Neurobiol I: 267-292.
• Johnsson, L. G. (1971). “Alterações degenerativas e anomalias do sistema vestibular no homem”. Laringoscópio 81(10): 1682-94.
• Lopez, I., V. Honrubia, et al. (1997). “Envelhecimento e o núcleo vestibular humano.” J Vestib Res 7(1): 77-85.
• Kerber KA, Enrietto JA, Jacobson BA, Baloh RW. Doquilíbrio em pessoas idosas. Um estudo prospectivo. Neurologia 1998: 51:574-580
• Norrving B, Magnusson M, Holtas S. Vertigens agudas isoladas em idosos; doença vestibular ou vascular ? Acta Neurologica Scandinavica 1995:91(1);43-8
• Staab JP, Ruckenstein M. Expandindo o diagnóstico diferencial de vertigem crônica. Arch Oto HNS 2007, 133, 170-176
• Tian JR e outros. Deficiências no reflexo vestíbulo-ocular horizontal inicial de humanos mais velhos. EBR 2001 137:309-322
• Whitman GT e outros. Neuropatologia em pessoas idosas com desequilíbrio de causa desconhecida. Neurologia, 1999, 53, 375-382
• Wilson RS. Progressão do distúrbio de marcha e rigidez e risco de morte em pessoas idosas. Neurologia 2002:58:1815-19