Desenho do estudo: Revisão sistemática.

Métodos: Uma revisão sistemática de estudos observacionais e estudos de caso do sistema de saúde foi realizada. Examinamos a eficácia dos programas orientados para a saúde da população e as iniciativas específicas de melhoria da qualidade na melhoria dos resultados de saúde das populações de pacientes em toda a continuidade dos cuidados. Nossa avaliação concentrou-se principalmente nas características estruturais e de desenho de programas de sucesso.

Resultados: Verificamos que a melhoria da saúde da população é resultado de (1) prevenção e cuidados de saúde e (2) iniciativas de gerenciamento de doenças que são tanto centradas no paciente quanto orientadas à população em estrutura. Identificamos diferenças nos objectivos de prestação de cuidados à medida que a gravidade da doença aumenta na continuidade dos cuidados ao paciente. O PHCDM correspondente apresenta uma estrutura para que os prestadores de cuidados de saúde possam pilotar e avaliar sistematicamente os programas de saúde da população.

Conclusões: A parceria entre sistema de saúde e médico é essencial para coordenar as práticas baseadas em evidências em toda a continuidade dos cuidados e, como resultado, fortalecer as relações com os pagadores para incentivar ainda mais a prestação de cuidados de saúde à população.

Am J Accountable Care. 2018;9(3):16-22 Há um reconhecimento crescente de que pagar pela prestação de cuidados de saúde de alta qualidade e eficientes é necessário para melhorar a saúde da população. Tais sistemas de pagamento baseados em valor colocam uma receita crescente em risco para os médicos, embora a maioria continue a praticar modelos de cuidados desenvolvidos sob incentivos de taxa por serviço. Esta assimetria tem levantado preocupações entre os clínicos sobre as implicações desses sistemas para o atendimento ao paciente, requisitos de relatórios e níveis de pagamento.1 A mudança concomitante para o aumento do emprego de médicos em grandes sistemas de prestação de serviços2 pode refletir, em parte, o fato de os clínicos procurarem seus sistemas de prestação de serviços para ajudar a navegar na complexidade dos sistemas de pagamento baseados em valor.

No cerne destes modelos de pagamento emergentes está a expectativa de que os prestadores de cuidados devem ser responsáveis pelos resultados de saúde de populações inteiras de pacientes em todo o processo contínuo de cuidados. Os sistemas de prestação de cuidados devem ser reorientados para alcançar estes objectivos. s vezes, esse trabalho será inexato, desafiador e até conflituoso quando as respostas de outras partes interessadas no sistema de saúde aos novos objetivos de saúde da população do sistema forem assíncronas ou incoerentes com os esforços dos provedores. Alternativamente, o ritmo de avanço para a gestão da saúde da população será acelerado se os esforços do sistema de saúde forem apoiados por sistemas de pagamento robustos que são desenvolvidos em colaboração com os pagadores e recompensam o progresso incremental em direção aos objetivos de cuidados baseados em valor. Embora a maioria dos pagadores tenha sido lenta em adotar totalmente modelos alternativos de pagamento (APMs) que incentivariam fortemente a prestação de cuidados baseados em valor e promoveriam a saúde da população, os provedores têm uma oportunidade única de assumir a liderança neste esforço.

Os sistemas de prestação de cuidados são posicionados de forma única tanto para ajudar os clínicos a se adaptarem a novos regimes de pagamento quanto para liderar o caminho no desenvolvimento e avaliação de novos modelos de prestação de cuidados de saúde da população. Os sistemas de entrega podem desempenhar papéis-chave na inovação, investimento em infra-estrutura, medição e contratação, bem como fornecer direção estratégica e liderança neste empreendimento. Contudo, os investimentos e a reorientação de um sistema de prestação de cuidados de saúde para funções ao nível do sistema3 podem levar a uma diminuição da ênfase no atendimento centrado no paciente a nível individual. Para garantir que o cuidado ao paciente não seja comprometido, o sistema de prestação de cuidados deve envolver e colaborar com todas as partes interessadas, particularmente os clínicos, e refletir suas prioridades em seus novos modelos populacionais de prestação de cuidados de saúde.4-7 Esta parceria sistema-clínico é essencial para coordenar práticas baseadas em evidências em todos os silos da continuidade dos cuidados e fortalecer as relações com os pagadores para incentivar a prestação de cuidados de saúde à população.

Balançar os cuidados centrados na população e os cuidados centrados no paciente

É uma ética há muito estabelecida do clínico individual focar de forma intensa e autónoma no paciente individual na sala de exames e prestar cuidados centrados no paciente de acordo com as preferências e necessidades do paciente.8 Da mesma forma, a abordagem de cada sistema de prestação de cuidados de saúde à população de alto valor deve ser exclusiva para as necessidades da população a que serve. Onde essas abordagens forem bem sucedidas, será em grande parte porque os médicos individuais são eficazes em suas novas funções como executores das iniciativas e recursos de saúde da população do sistema de prestação de serviços. No entanto, os clínicos individuais podem ver essas tarefas como estando em conflito com suas abordagens tradicionais de prestação de cuidados centrados no paciente, ocupando tempo e recursos que devem ser dedicados às necessidades imediatas do paciente na sala de exames. Assim, os clínicos dependem do sistema de prestação de cuidados para reconhecer como estão sendo puxados nessas duas direções diferentes e estabelecer expectativas razoáveis à medida que se acostumam a seus papéis duplos. O equilíbrio dessas expectativas exige que o sistema seja diligente no monitoramento dos desvios dos médicos em relação às práticas de cuidados recomendados baseados em evidências e que faça uma distinção sistemática entre variação apropriada (por exemplo, devido às necessidades complexas dos pacientes de alta complexidade) e variação evitável na prática.

De facto, os modelos de prestação de cuidados dos médicos e a estratégia do sistema de prestação de cuidados são bem coordenados para assegurar que a população de pacientes receba cuidados eficientes centrados na população, enquanto os pacientes individuais continuam a receber cuidados eficientes centrados no paciente. Neste artigo, apresentamos uma nova estrutura, o Modelo de Prestação de Cuidados de Saúde à População (PHCDM) (Figura), para guiar os sistemas de prestação de cuidados à medida que eles projetam, pilotam e implementam programas de saúde da população através da continuidade dos cuidados ao paciente e para facilitar sua coordenação com os clínicos individuais. A continuidade da assistência, à medida que os pacientes a experimentam, é útil para enquadrar os objetivos de um sistema populacional orientado para a saúde de uma forma que reconheça a autonomia individual do clínico e a perspectiva centrada no paciente. Nas seções seguintes, explicamos os objetivos aspiracionais do PHCDM, em vez de tarefas específicas recomendadas, reconhecendo que a prestação eficaz da saúde da população requer abordagens nuances adaptadas às necessidades das diferentes populações de pacientes. Também delineamos novos termos de colaboração entre o sistema de saúde da população e o clínico de linha de frente dentro desta estrutura.

Preparação para a Saúde da População

Quando o sistema de saúde da população embarca no gerenciamento da saúde da população, ele deve primeiro obter informações completas e oportunas sobre as necessidades e preferências de saúde da população. Para isso, o sistema deve trabalhar com clínicos, órgãos de saúde pública e organizações comunitárias para adquirir e revisar fontes de dados díspares. Essas fontes podem incluir avaliações de risco, pesquisas, registros eletrônicos de saúde (EHR) e dados de reivindicações, que podem ser usados para realizar análises integradas de dados para classificar (1) populações com riscos elevados de resultados adversos e (2) populações para as quais os programas de saúde da população têm o maior potencial para melhorar os resultados. A realização deste exercício analítico proporciona ao sistema de prestação de serviços a capacidade de fornecer aos clínicos informações-chave para realinhar e implementar iniciativas baseadas em evidências específicas. Esta plataforma de dados é crucial para medir o progresso e conduzir auto-avaliações das iniciativas de saúde da população do sistema, que serão inestimáveis para ganhar a adesão e apoio financeiro das agências comunitárias locais e planos de saúde.

O Modelo de Prestação de Cuidados de Saúde da População

Fase 1. Prevenção e cuidados com os poços. Para que os objetivos de saúde da população sejam alcançados, o foco deve ir além do cenário clínico tradicional para reduzir a incidência e prevalência de doenças. Assim, os esforços de prevenção e bem-estar devem abordar tanto fatores de risco clínico quanto determinantes sociais (por exemplo, ambiente físico) que causam ou exacerbam doenças.9 Tradicionalmente, os clínicos têm fornecido cuidados preventivos limitados, focando, em vez disso, no diagnóstico e cuidados pós-diagnóstico do paciente.10 O sistema de saúde precisa investir mais na prevenção primária e secundária, facilitando a prestação de cuidados pré-diagnósticos pelos clínicos.

Adicionalmente, o sistema deve estabelecer e coordenar equipes de atendimento. Isso é particularmente necessário porque os médicos muitas vezes têm largura de banda limitada para prescrever, quanto mais fornecer, serviços de prevenção recomendados.11,12 Os sistemas podem considerar emular o Projeto Piloto de Cuidados Médicos Domésticos Primários do Maine ou o Projeto de Vermont para a Saúde no uso da estrutura da Equipe de Saúde Comunitária (CHT)13 , que inclui coordenadores de cuidados, nutricionistas, especialistas em saúde comportamental e mental, enfermeiros e enfermeiros, e assistentes sociais, de saúde pública e de saúde comunitária. Em relação aos modelos de prestação de cuidados estabelecidos, é mais eficiente e econômico para o sistema de prestação de cuidados identificar prioridades de prevenção e para os médicos gerenciar equipes de CHT para realizar triagens e outras tarefas de bem estar (por exemplo, educação sobre auto-exame mamário, triagem de creatinina para doença renal crônica).14,15 Embora a composição das equipes de prestação de cuidados varie de acordo com as necessidades de populações específicas de pacientes, deve-se considerar cuidadosamente as competências e a capacidade da equipe para a prestação de estratégias de prevenção direcionadas.

Prevenção primária. O sistema de prestação deve avaliar e monitorizar o ambiente da sua população de doentes e identificar riscos potenciais para desencadear certas condições muito antes do diagnóstico. Os sistemas podem fazer isso seguindo o modelo testado pelo CDC, que usa dados de reclamações e análise geoespacial para identificar pontos quentes locais para condições de alto risco, como diabetes.16,17 Outros usam seqüenciamento de DNA para identificar indivíduos com predisposições genéticas que justificam uma intervenção precoce. As evidências sugerem que os rastreios genéticos são comparáveis em custos às actividades tradicionais de rastreio e podem produzir percepções clínicas mais específicas, particularmente para o diagnóstico de cancros comuns (por exemplo, cervical, colorrectal, mamária).18 Para além da informação clínica, o sistema deve também integrar factores sociais determinantes. Tais iniciativas podem incluir a obtenção de dados dos departamentos de polícia locais e dos distritos escolares para contabilizar os factores de risco comportamental.19 Os esforços de estratificação de risco podem indicar áreas prioritárias e oportunidades de colaboração com organizações comunitárias e de saúde pública, potencialmente incluindo parcerias de sistemas de distribuição com organizações como a Administração de Segurança e Saúde Ocupacional ou coalizões locais de habitação para mitigar os riscos no ambiente de trabalho e doméstico (por exemplo, para reduzir a exposição ao bolor e ao chumbo).20,21 Como as atividades de prevenção primária são as que mais divergem do gerenciamento tradicional de doenças, os sistemas de distribuição devem considerar o aproveitamento de APMs federais (por exemplo, Accountable Health Communities) e financiamento local ou estadual22 para estratégias piloto de alinhamento de serviços comunitários e clínicos para atender às necessidades de saúde e sociais das populações de pacientes.

Prevenção secundária. Os programas de prevenção secundária enraizados no Modelo de Cuidados Crônicos são geralmente eficazes na detecção de doenças em estados iniciais e na prevenção da progressão da doença.23 Para retardar o crescimento de muitas condições, o sistema de fornecimento deve aumentar as taxas de triagem para indivíduos com indicadores clínicos de alto risco, tais como obesidade, hipertensão e altos níveis de glicemia. Programas de modificação do estilo de vida como o Programa de Prevenção do Diabetes (DPP) podem reduzir substancialmente o risco de muitas condições crônicas.24,25 Só o modelo DPP demonstrou reduzir o risco de desenvolvimento do diabetes em mais de 50% entre adultos com pré-diabetes. Como o DPP se expande como um benefício coberto para os beneficiários do Medicare,26 com um provável efeito de ondulação nos planos de saúde privados, os sistemas de distribuição devem considerar fortemente o aproveitamento de programas similares baseados em evidências e outros serviços sociais27 como estratégias de redução de custos para melhorar os resultados de saúde. As determinações para implementar tais intervenções podem ser mais facilmente feitas em comunidades onde a rotatividade da população é relativamente baixa, uma vez que qualquer economia seria mais provável de se acumular no sistema de prestação de serviços de investimento. Em comunidades com maior rotatividade, podem ser necessárias avaliações rigorosas que contemplem as condições locais para demonstrar a relação custo-eficácia.

Prevenção terciária. Após o diagnóstico, o objetivo do sistema de distribuição deve ser coordenar os serviços de saúde para maximizar a função do paciente de forma a evitar maior deterioração da saúde e o aparecimento de condições comorbidas. O sistema pode fornecer às equipes de atendimento ferramentas de tecnologia da informação para atribuir escores de risco individuais aos pacientes usando dados de farmácia, por exemplo, para ajudar os clínicos a rastrear a probabilidade de futuras hospitalizações e priorizar os serviços preventivos de acordo.15 Essas ações preventivas podem ser tão simples quanto administrar vacinas de rotina contra gripe e outras imunizações para evitar complicações adicionais. Além disso, seguindo a liderança da Vermont Chronic Care Initiative,15,28 o sistema de administração deve facilitar formas de complementar os regimes prescritos pela equipe de atendimento com gerenciamento de terapia medicamentosa, treinamento motivacional, alfabetização em saúde e construção de habilidades de autogestão para aumentar a aderência e o engajamento do paciente. Os médicos provavelmente precisarão recorrer a recursos de prevenção primária e outros recursos comunitários para fornecer aos pacientes suporte adicional de autocuidado, como a cessação do fumo e oficinas de culinária saudável.

Fase 2. Gerenciamento de doenças. Embora o sistema de prestação de cuidados possa definir suas prioridades de saúde da população, o clínico individual acabará executando as iniciativas correspondentes. Por exemplo, o sistema de distribuição pode sugerir opções terapêuticas conservadoras e econômicas, como através de ferramentas de apoio à decisão, e espera-se que o clínico selecione entre elas. No entanto, o clínico pode ter conhecimentos importantes que o levem a recomendar uma terapia diferente, menos conservadora, para um determinado paciente. É apropriado que o sistema de administração permita e apoie tais desvios quando justificados, mesmo quando eles são contrários ao protocolo estabelecido pelo sistema de administração. O protocolo de septicemia da Emory Healthcare é um desses modelos de uma intervenção colaborativa eficaz. O sistema de EHR da Emory inclui um algoritmo de “gatilho” que usa os sinais vitais dos pacientes para alertar os clínicos quando um paciente pode estar séptico. O gatilho fornece à equipe de atendimento várias opções diagnósticas (por exemplo, exames de urina) para verificar a infecção. Se a equipe de atendimento determinar que o paciente está séptico, então a RGE solicitará ao líder da equipe de atendimento – geralmente o médico – um conjunto de ordens baseadas em evidências recomendadas. Neste modelo, o sistema de prestação de cuidados de saúde tenta tornar a prestação de cuidados de saúde à população menos onerosa, equipando os clínicos com sugestões de tratamento baseadas na análise de dados em tempo real. No entanto, o sistema permite ao clínico decidir quais são as melhores encomendas para o paciente individual.

O sistema de entrega deve apoiar ainda mais os clínicos, tomando medidas para maximizar o acesso às terapias prescritas. Isto pode envolver a abordagem de barreiras no transporte, finanças e não-conformidade do paciente. Da mesma forma, ferramentas compartilhadas de tomada de decisão fornecidas pelo sistema de fornecimento, tais como painéis de controle de pacientes e outros dispositivos habilitados pela tecnologia para avaliar os sintomas do paciente e a aderência ao plano de tratamento, podem ajudar os clínicos a manter uma forte comunicação com os pacientes e rastrear suas necessidades de saúde.

Após estabelecerem seus planos de tratamento iniciais, os clínicos devem se concentrar em minimizar a exacerbação das condições estabelecidas e recalibrar os planos de tratamento conforme necessário. Avaliações de qualidade (por exemplo, Six Sigma) devem levar as equipes de atendimento e o sistema de entrega a elaborarem conjuntamente intervenções em nível de paciente e população para tratar quaisquer lacunas identificadas no tratamento.29 Os clínicos podem avaliar a adequação e eficácia do tratamento usando medidas de qualidade em conjunto com exames físicos e feedback relatado pelo paciente. Essas medidas no nível do paciente devem ser integradas aos sistemas de medição do desempenho do sistema de fornecimento e analisadas para garantir que todas as intervenções e iniciativas estejam, de fato, melhorando os resultados de saúde da população.

As condições se tornam mais avançadas e surgem complicações, os pacientes necessitarão de cuidados de acompanhamento regulares. Tanto o sistema de fornecimento como a equipe de atendimento devem procurar identificar potenciais pontos de “colapso” nas terapias de manutenção para condições contínuas e minimizar riscos que possam desencadear episódios de cuidados agudos. A intenção é gerenciar a população com um gerenciamento de cuidados de baixa intensidade e menos interações com o médico, ao mesmo tempo em que se previne uma escalada nos cuidados. A Banner Health empreendeu esta abordagem através de uma parceria exclusiva com a Philips, usando software de telesaúde para monitorar remotamente os sinais vitais dos pacientes usando sensores biométricos e identificando pacientes em risco de surtos agudos.30 Para pacientes que enfrentam condições graves que provavelmente necessitarão de cuidados paliativos ou outros serviços de cuidados de longo prazo, e para aqueles que não respondem aos esforços para mitigar os riscos de exacerbações mais frequentes, a equipe de atendimento deve considerar iniciar conversas de educação e planejamento de fim de vida para restabelecer as preferências do paciente.

Realizar esforços para instituir processos em todo o sistema a fim de fornecer cuidados transitórios contínuos em todos os ambientes, incluindo a casa do paciente. Os sistemas de entrega devem utilizar pessoal dedicado para gerenciar o fluxo de pacientes (por exemplo, gerentes de casos) e ferramentas tecnológicas para rastrear as transições entre e dentro das instalações de atendimento. Por exemplo, a Christiana Care Health System criou o seu próprio sistema CareLink para melhorar o seu processo tradicional de alta, simplificando tarefas como a reconciliação de medicamentos entre pré e pós-internação.31 Para a maioria dos pacientes, o acompanhamento clínico de rotina ou as consultas de telesaúde serão suficientes após a alta. Para pacientes mais complexos, os sistemas podem considerar a extensão dos cuidados ao domicílio do paciente usando os serviços de paramedicina da comunidade, além da contratação com agências de saúde domiciliares. Os paramédicos comunitários podem ajudar a reduzir as readmissões hospitalares não emergenciais, acompanhando os pacientes que receberam alta recentemente, avaliando o ambiente doméstico, ajudando os pacientes a cumprir as instruções de alta e transportando os pacientes para ambientes de cuidados mais apropriados (por exemplo, centros de cuidados urgentes).19,32

À medida que a condição do paciente progride para estágios mais avançados, o foco deve mudar para proporcionar mais conforto e cuidados paliativos, em vez de tratamento preventivo ou ativo. O sistema de entrega deve considerar a reconstituição da equipe de atendimento do paciente para incluir mais treinamento, orientação terapêutica e provedores de tratamento da dor para reduzir o isolamento, o estresse e o desconforto do paciente. Nessa medida, é importante que o sistema e seus clínicos continuem a atender às necessidades psicossociais e domiciliares desses pacientes complexos. O compromisso da Universidade de Wisconsin com a prestação de cuidados paliativos de alta qualidade reflecte-se na sua oferta de workshops ao estilo de teatro para clínicos que facilitam conversas de fim de vida com os pacientes.33 Programas semelhantes de comunicação e treino de competências devem ser oferecidos por todos os sistemas de prestação de cuidados, distinguindo entre cuidados primários e abordagens especializadas, conforme apropriado.34 A incorporação de aspectos sociais adicionais de cuidados paliativos – foco no bem-estar emocional, carga de cuidados e luto – também pode ser um complemento valioso para as metas mais amplas de prestação de cuidados de saúde da população.

Desafios de implementação

A transição para uma orientação de saúde da população será mais suave em áreas onde os pagadores adotaram contratos e incentivos que estão bem alinhados com as novas metas e prioridades do sistema de prestação de cuidados. O desafio, entretanto, é que a incerteza do retorno do investimento (como no caso de populações com altas taxas de rotatividade) impede que os pagadores assumam riscos significativos.35 Dada esta dinâmica, o sistema de saúde deve considerar a modificação de sua estrutura de compensação interna para alinhar o pagamento do clínico com a prestação de cuidados baseados em valor, bem como alavancar os dados dos resultados das fases 1 e 2 para demonstrar a viabilidade dos planos de saúde. O sistema de prestação de cuidados deve fornecer prova de conceito de que pode, de fato, dobrar a curva de custos enquanto presta cuidados de alta qualidade. Reconhecendo que este é um esforço ambicioso, alguns sistemas de prestação de cuidados serão mais eficazes na obtenção da adesão dos pagadores e seus clínicos se eles demonstrarem ganhos financeiros e de qualidade após a implementação de intervenções de saúde mais viáveis e focadas nos cuidados médicos da população em primeiro lugar. Para sistemas em mercados menos maduros, isto sugere que as equipes de atendimento podem ter que se concentrar mais na fase 2 do PHCDM para criar ganhos imediatos de eficiência através de uma melhor gestão de condições crônicas, transições nas lacunas de atendimento e redução de variações inexplicáveis de alto custo antes de investir em estratégias da fase 1 com um horizonte de tempo mais longo para o retorno do investimento. À medida que os sistemas de prestação de cuidados de saúde vão construindo gradualmente a sua capacidade organizacional para cuidados baseados em valor e navegam em ambas as fases da PHCDM, os pagadores, tanto públicos como privados, fornecerão cada vez mais apoio financeiro em tandem.

Observações Finais

A gestão da saúde da população é uma transformação fundamental da forma como os cuidados de saúde são prestados. Esta mudança requer que o sistema de prestação de cuidados de saúde abrace os princípios de um sistema de aprendizagem36 para melhorar a saúde da população, ao mesmo tempo em que permite aos clínicos a flexibilidade necessária para atender às necessidades únicas dos pacientes. O sistema de prestação de cuidados de saúde depende de uma equipe dedicada de profissionais de saúde em toda a continuidade dos cuidados para executar com precisão as iniciativas de saúde da população. Além disso, esses médicos devem também prestar cuidados de forma perspicaz, comunicando-se com a liderança sobre situações em que as intervenções sistematicamente impedem o atendimento eficaz aos pacientes e, em paralelo, oferecendo soluções que permitam ao sistema promover seus objetivos de melhoria da saúde da população. Assim, a prestação de cuidados de alto valor requer sistemas de prestação de cuidados para coordenar tanto os cuidados centrados na população quanto os cuidados centrados no paciente.

Embora não exista uma abordagem padronizada de como as práticas de saúde da população devem ser integradas nas operações clínicas, a PHCDM oferece uma estrutura para que os sistemas de prestação de cuidados compreendam e executem melhor os objetivos de prestação conjunta de cuidados orientados à saúde da população e centrados no paciente ao longo da experiência de atendimento do paciente: The Health Management Academy (SJ), Alexandria, VA; Department of Health Policy and Management, Rollins School of Public Health, Emory University (ASW, KET), Atlanta, GA; Emory Healthcare (SPH), Atlanta, GA.

Source of Funding: Nenhum.

Author Disclosures: O Dr. Jain contribuiu para este trabalho como parte da formação de doutoramento na Universidade Emory antes de trabalhar para a Academia de Gestão de Saúde. O Dr. Wilk relata emprego na Rollins School of Public Health, que é afiliada à Emory Healthcare, que está envolvida em atividades de gestão de saúde da população. O Dr Thorpe informa que é membro do conselho do Grupo LHC e que é o presidente da Parceria de Combate a Doenças. O autor restante não relata nenhum relacionamento ou interesse financeiro com qualquer entidade que represente um conflito de interesse com o assunto deste artigo.

Informações sobre a Autoria: Conceito e desenho (SJ, ASW, KET, SPH); aquisição de dados (SJ); análise e interpretação de dados (SJ, ASW); elaboração do manuscrito (SJ, ASW, KET, SPH); revisão crítica do manuscrito para conteúdo intelectual importante (SJ, ASW, KET, SPH); suporte administrativo, técnico ou logístico (SJ); e supervisão (ASW, KET).

Enviar correspondência para: Sanjula Jain, PhD, The Health Management Academy, 515 Wythe St, Alexandria, VA 22314. Email: [email protected]

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