Os curativos a vácuo simplificados foram considerados como uma alternativa eficaz ao fechamento a vácuo padrão dourado, o sistema de terapia V.A.C. (KCI, an Acelity Company, San Antonio, TX) em ambientes com acesso limitado a recursos médicos e tecnologia avançada.1,6,11-17 Neste contexto, os autores avaliaram um sistema de curativo a vácuo simplificado com duas adaptações principais para facilitar a sua utilização. A primeira é uma unidade de controle com apenas 2 mostradores, permitindo 1 para controlar a pressão negativa e o outro para ajustar o ciclo de sucção intermitente (Figura 1, itens 7, 9 e 10). A segunda adaptação é a conexão do dispositivo ao sistema de vácuo interno do hospital, garantindo o fornecimento ininterrupto da sucção, mesmo em casos de falta prolongada de energia elétrica.
Neste estudo, o tratamento com curativos a vácuo seguiu as normas recomendadas para o NPWT, incluindo o manuseio limpo ou asséptico da ferida; uso de materiais biocompatíveis estéreis, como tubos vinílicos transparentes e coletor de líquidos; adesivos acrílicos hipoalergênicos; telas de viscose revestidas com politetrafluoroetileno (malha, 0.5 mm x 0,5 mm); espumas comuns disponíveis comercialmente, mas não espumas prateadas, com porosidade de 250 µm e porosidade de 80%; e pensos de filme de poliuretano transparente, adesivo e poliuretano. Além disso, uma unidade de controle de sucção com pressão negativa variando de -50 mm Hg a -200 mm Hg foi usada em modo de sucção contínua ou intermitente com tempo mínimo de uso diário de 22 horas por dia, trocas de curativos foram feitas 2-3 vezes por semana, e o tempo médio de tratamento foi < 20 dias.4-9,18
A dificuldade em manter a vedação sobre a ferida tem sido considerada como uma questão importante relacionada ao uso de curativos a vácuo simplificados.18-20 Isso resulta em acúmulo de exsudato e danos adicionais aos tecidos lesionados.2,18-20 Além disso, poucos estudos foram conduzidos sobre curativos a vácuo simplificados.1,6,9,11-16 Esses fatores comprometeram a confiabilidade desses dispositivos.17
Pain e sangramento foram as principais complicações encontradas neste estudo. Em 18 (15,6%) curativos, dor intensa foi associada à remoção do curativo de espuma, de colapso e adesão da espuma ao leito da ferida causada por pressão negativa, bem como de curativos circunferenciais nos braços ou pernas. Todos os casos foram resolvidos espontaneamente ou com analgesia intravenosa (tramadol, 50 mg, dose única) após a aplicação do curativo. No estudo dos autores, nenhum curativo foi descontinuado devido a este problema. Em outros estudos, a dor na remoção da espuma também tem sido frequentemente observada e ocasionalmente exigiu anestesia geral.1,2,5,14
Em todos os curativos, o sangramento ocorreu com a remoção da espuma presa ao leito da ferida, sendo que a maioria dos incidentes de sangramento correspondeu a sangramento limitado devido à ruptura de pequenos vasos sanguíneos. No entanto, o sangramento abundante (> 100 mL ou > 20% do volume de sangue) ocorreu em 11 (9,6%) curativos e também foi associado com a remoção da espuma. Houve apenas 1 caso de hemorragia franca com instabilidade hemodinâmica que requereu intervenção médica. A hemorragia ocorreu logo após o desbridamento de um coto de amputação em um paciente politraumatizado que estava usando heparina de baixo peso molecular como profilaxia contra trombose (Figura 8). O problema foi tratado pela interrupção imediata da terapia a vácuo, evacuação cirúrgica do hematoma, irrigação da ferida com 3.000 mL de solução salina 0,9%, hemostasia dos vasos sangrantes, substituição do líquido intravenoso com 3.500 mL de lactato de Ringer, transfusão de eritrócitos (2 unidades de concentrado de eritrócitos), e uso de curativos compressivos. O paciente evoluiu com recuperação completa em 6 horas sem complicações tardias. Nas referências revisadas pelos autores, não foram relatadas taxas de sangramento.1-29
Outras complicações encontradas neste estudo foram infrequentes e autolimitadas. Um discreto edema (5,2% dos curativos) ocorreu nas mãos, tornozelos ou pés, distal às feridas circunferenciais (Figura 6) e foi atribuído aos curativos de compressão e bloqueio parcial da drenagem linfática. O problema foi tratado com a elevação dos membros e desapareceu com o fim da terapia de vácuo. As fugas de exsudado através das bordas dos curativos (3,5% dos curativos) foram facilmente resolvidas com a aplicação de filmes adesivos nos locais de fluxo. A maceração (ou seja, descolamento epitelial) da pele ao redor da ferida (3,5% dos curativos) foi causada pelo acúmulo de umidade entre a pele e os filmes adesivos. A dermatite de contato alérgica foi identificada por vermelhidão e prurido da pele sob o curativo (3,5% dos casos). A maceração e dermatite surgiram em terapias que duraram mais de 2 semanas. A pele macerada e as dermatites de contato foram protegidas com curativos hidrocolóides até a resolução completa destes problemas. Uma pequena necrose cutânea de 1 cm x 1 cm ocorreu em um paciente idoso (1,8% dos curativos) com diabetes (compensado) devido à compressão inadequada das ventosas (Figura 1, item 3) sobre a pele saudável. O problema foi abordado com desbridamento local e continuidade da terapia a vácuo. A partir desse caso, os autores evitaram o posicionamento das ventosas sobre a pele saudável ao redor da ferida. A obstrução dos tubos de drenagem (Figura 1, item 4) de sangue ou coágulos serosos também ocorreu em alguns curativos (1,8%). Isto foi resolvido com a substituição dos tubos de drenagem e o uso rotineiro de tubos de drenagem de maior calibre (8 mm de diâmetro). Foi observada escoriação da pele sob os curativos de uma criança queimada (1,8%), sendo causada pela compressão da borda distal do curativo sobre a pele inchada. A lesão foi muito leve e cicatrizou em 3 dias, não deixando cicatrizes.
Poucas complicações, vários estudos identificaram os potenciais benefícios dos sistemas de curativos a vácuo simplificados, que são similares aos de outros sistemas de fechamento a vácuo.5-7,15,21-23 Os benefícios incluem vasodilatação arterial, estímulo à proliferação vascular, aumento do fluxo sanguíneo local, drenagem de exsudados, remoção de edema, redução da colonização bacteriana, diminuição da inflamação e criação de um microambiente úmido benéfico ao fechamento de feridas.5-7,15,21-23
Os resultados dos autores confirmaram a eficiência dos curativos a vácuo simplificados (Figuras 5,6,7,8). Os pensos a vácuo levaram a um aumento da cobertura com tecido de granulação, diminuição do exsudado, fibrina e necrose da ferida, e redução da área da ferida. Houve também uma diminuição na profundidade das lesões. Os autores conseguiram manter uma selagem, controlar a pressão negativa dentro dos limites recomendados e drenar o exsudado da ferida sem a necessidade de troca precoce do curativo. Os curativos a vácuo estavam intactos e em pleno funcionamento por até 7 dias antes da necessidade de trocas.
O tratamento de feridas com pressão negativa resulta em poucas complicações graves, sendo a mais comum a maceração da pele.2,5 Neste estudo, 15 (38,5%) pacientes tiveram pelo menos 1 complicação com o uso do sistema de curativo a vácuo simplificado, sendo que 14 (35,9%) deles tiveram problemas de autolimitação (Figura 4), e apenas 1 paciente (2,6%) teve um problema maior (hematoma), como mostrado na Figura 8. Não houve mortes relacionadas ao uso de curativos a vácuo. Poucos dados estão disponíveis sobre complicações relacionadas ao uso de sistemas de curativos a vácuo simplificados; as taxas de complicações totais variam de 0% a 18%.2,13,24-27
Em 28 (71,8%) pacientes, as feridas foram fechadas por enxerto cutâneo ou com retalho cutâneo após o TNP, mostrando a importância dos curativos a vácuo em cirurgia plástica.1-9
O custo do NPWT por pessoa foi estimado na faixa de $700,00 a $3.450,00 por semana.15 Este custo pode ser significativamente reduzido com o uso de curativos a vácuo simplificados.15,28 No presente estudo, o custo semanal foi de cerca de $391,30 por pessoa e $173,5 por curativo a vácuo. Uma razão para isso foi que o dispositivo foi conectado ao sistema a vácuo disponível nas enfermarias dos hospitais, o qual contornou a necessidade de máquinas altamente complexas.
Foram encontrados poucos estudos contendo diretrizes para a colocação de curativos a vácuo, bem como relatando o tempo gasto para a colocação do curativo.5,28 Isso provavelmente porque o tratamento é normalmente aplicado por pessoal não-cirúrgico.2 A falta de informações detalhadas resultou em uma dificuldade inicial para a aplicação do curativo a vácuo1,5,29 e um tempo médio gasto na sua colocação (10,5 minutos/dia) foi maior do que os 4,8 minutos/dia relatados na literatura.28 Entretanto, o tempo final foi reduzido para cerca de 5,44 minutos/dia, pois os autores se tornaram mais hábeis na aplicação do curativo.
Em 3 pacientes (7 curativos, 6,1%) com feridas nos membros inferiores e utilizando fixadores externos, o tempo gasto na colocação do curativo foi de 1,08 a 2,08 horas. Os doentes com grandes áreas de superfície da ferida (345-400 cm2) necessitaram de tempo adicional (41,2-89,6 minutos) em comparação com os doentes com feridas pequenas devido à extrema dificuldade em obter uma selagem completa dos pensos em torno dos pinos de fixação. Além desses casos excepcionais, o tempo de colocação dos curativos foi semelhante ao descrito na literatura (5,44 minutos/dia vs 4,8 minutos/dia).28
Níveis de satisfação com o uso do TNP não estavam disponíveis em extensas revisões sobre o assunto.4-9,18 Neste estudo, o tratamento com um sistema simplificado de curativo a vácuo foi considerado satisfatório em 33 (87,2%) pacientes. A tolerância dos pacientes aos curativos a vácuo padrão foi relatada como 93,75%.25 A interrupção do tratamento devido à falta de cooperação dos pacientes foi estimada em 13% dos casos.5
Baseado também em evidências de estudos anteriores,1-9,11-17,20,21,27-29 o sistema de curativo a vácuo simplificado mostrou um desempenho semelhante ao de um sistema de fechamento a vácuo na maioria das características, mas com muitas vantagens (Tabela 3), especialmente para pacientes que necessitam de internação prolongada (> 30 dias) devido à presença de feridas extensas (> 200 cm2) que não podem ser tratadas em casa. 