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	PCR valor de corte 0,03	PCR valor de corte 0,02
sensibilidade	86%	97.6%
especificidade	76%	44%
Valor preditivo positivo	73%	58%
Valor preditivo negativo	87%	96%
Rácio de verosimilhança positivo	3.6	1,7
Rácio de verosimilhança negativo	0,18	0.05

Discussão

O achado de proteinúria significativa é um componente essencial no diagnóstico de pré-eclâmpsia com seu risco de morbidade e mortalidade materna e perinatal. O diagnóstico precoce e o tratamento da pré-eclâmpsia é essencial para a prevenção da eclâmpsia. Por outro lado o diagnóstico correcto é importante para prevenir intervenções desnecessárias em mulheres grávidas hipertensivas, quer sejam exames adicionais ou tratamento.

Embora a recolha de urina 24 horas para a estimativa do total de proteínas, quer em regime ambulatório quer em regime de internamento, seja ainda utilizada como o teste goldstandard, tem muitas limitações: há um atraso inerente ao tempo e é inconveniente tanto para os doentes como para o pessoal. Erros de adição são possíveis, como a coleta incompleta, que pode resultar em diagnósticos errados. A PCR pode ser um teste alternativo prático que minimizaria tais erros e facilitaria a tomada de decisões clínicas imediatas. É também um teste que pode ser repetido de forma a ser repetido numa situação clínica em evolução. No entanto, embora a razão PCR mostre um valor de diagnóstico promissor, é necessário um equilíbrio entre sensibilidade e especificidade que se baseia num limiar escolhido, bem como no papel do teste como um teste adicional, de rastreio ou de substituição. No final das contas, não há precisão no diagnóstico da pré-eclâmpsia e, portanto, acreditamos que esta é uma questão importante.

O uso da PCR para substituir a medida da proteína urinária de 24 horas utilizaria idealmente um nível de corte que maximizasse a sensibilidade e especificidade para limitar o número de falsos negativos e assim prevenir a pré-eclâmpsia não detectada com o seu risco de morbidade e mortalidade grave para a mãe e o bebé. Também é desejável limitar o número de falsos resultados positivos em mulheres que seriam então sujeitas a uma maior monitorização e possivelmente a um parto prematuro. Se a PCR fosse usada como teste de rastreio, com resultados positivos que exigissem uma recolha de urina de 24 horas para verificar proteinúria significativa, então os falsos negativos precisam de ser minimizados. Isto permitiria que os falsos positivos fossem identificados pelo segundo teste e assim a sensibilidade poderia ser maximizada à custa da especificidade.

No nosso estudo foi identificada uma PCR de 0,02 g/mmol como o limiar óptimo para detectar a excreção da proteína da urina de 300 mg/24 horas, com sensibilidade e uma especificidade de 97.Existem alguns relatos com resultados conflitantes; métodos laboratoriais variáveis utilizados para a medição de proteína e creatinina, diferentes cut-offs e diferentes unidades foram utilizados para a PCR, pelo que a comparação válida entre estes estudos é difícil. Young et al. não encontraram um valor único para distinguir proteinúria significativa após a análise ROC, mas encontraram um valor de menos 0,15g/g eficientemente excluída a hipertensão induzida pela gravidez. Rodriguez-Thompson e Lieberman realizaram a análise ROC e a área sob a curva foi (0,91), mas não conseguiram identificar o valor de corte claro para PCR, mas elegeram o uso de 0,19g/g . Em um estudo feito por Durnwald e Mercer, foi identificada uma relação althougha significativa entre urinecollection 24 horas e PCR (p<0,0001), o coeficiente de correlação foi baixo (r2=0,41), a análise ROC foi realizada e a área abaixo da curva foi de 0,8. Vários valores de corte para PCR foram utilizados com faixas entre (0,15-0,5 g/g), enquanto sensibilidade e especificidade variaram entre (63,1%-92,9%) e (32,7%-82,7%) respectivamente, mas o valor ótimo de corte para maximizar a sensibilidade e especificidade foi de 0,39 que teve uma sensibilidade de 72,6% e especificidade de 73,1%. Kayatas encontrou o mau preditor de PCR para 24 horas de proteinúria com valor de corte de 0,28 g/g, a sensibilidade e especificidade foram de 60,4% e 77,9%, respectivamente. Entretanto, ele encontrou PCR com valor de corte de 0,77 g/g um bom preditor de proteinúria superior a 2 gm/dia .

Um estudo feito por Shahbazian et al. identificaram PCR de 0,20g/g como o melhor limiar para detectar excreção de proteína urinária de 300 mg/24h, com sensibilidade e especificidade de 91,2% e 87,8%, respectivamente . Wheeler e colegas encontraram uma forte correlação (r=0,88) entre a PCR e os resultados de 24 h de proteína da urina, a PCR ótima baseada na análise ROC foi de 0,21 g/g com sensibilidade e especificidade de 86,8% e 87,5% respectivamente. Um estudo de Lamontagne mostrou uma variação no resultado da PCR durante o dia, no seu estudo a PCR foi menos sensível nas amostras da primeira manhã. Entretanto, Verdonk comparou o resultado da PCR em três amostras de urina coletadas às 8:00 e 17:00 da manhã e não encontrou diferença entre os três tempos de medição em relação às sensibilidades e especificidades .

A principal preocupação na prática clínica para este teste são os resultados falso-negativos. Em nosso estudo maximizamos a sensibilidade à custa da especificidade, para reduzir a possibilidade de errar o diagnóstico de pré-eclapsia, uma vez que uma PCR falso-positiva não necessariamente conduziria a intervenções na ausência de outros achados.

Conclusão

A maioria dos estudos tem mostrado forte correlação entre PCR pontual e coleta de proteína de urina 24 horas; entretanto não foi obtido consenso para valor de corte de PCR específico. Acreditamos que este teste poderia ser uma alternativa razoável aos clínicos para reduzir sua dependência da coleta de urina 24 horas e sugerir um corte de 0,02 g/mmol no interesse da segurança dos pacientes. As vantagens da PCR não se limitam a ser um teste mais rápido e moreconveniente; é o facto de todas as mulheres grávidas com hipertensão arterial poderem ser facilmente rastreadas durante toda a gravidez e até ao parto.

O estudo futuro precisa de ser focado na avaliação dos resultados clínicos e na relação custo-eficácia do uso de PCR aleatóriosurinários para previsão de proteinúria significativa.

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