Abstract

Objectivos. Para avaliar os resultados da uretroplastia de mucosa bucal em um estágio no tratamento de estresses uretrais longos. Métodos. Este estudo retrospectivo foi realizado em 117 pacientes com uretroplastia uretral longa que foram submetidos à uretroplastia transperineal de um estágio com enxerto de mucosa vestibular dorsal (BMG). O sucesso foi definido como não havendo necessidade de qualquer intervenção durante o período de seguimento. Resultados. Entre 117 pacientes com idade média de anos, as estruras foram localizadas na uretra peniana em 46 pacientes (39,32%), uretra bulbar em 33 (28,20%) e foram panuretra em 38 (32,48%). A etiologia da estrictura uretral foi doença sexualmente transmissível (DST) em 17 (14,53%), líquen escleroso em 15 (12,82%), trauma em 15 (12,82%), cateterização em 13 (11,11%), ressecção transuretral (TUR) em 6 (5,13%) e desconhecida em 51 (43,59%). O comprimento médio das estruras foi de centímetros. Durante o seguimento médio dos meses a taxa de sucesso foi de 93,94% em estresses de barras, 97,83% em estresses penianos e 84,21% em estresses panuretrais (valor de P: 0,061). Conclusões. A taxa de sucesso da uretroplastia transperineal com enxertos de mucosa vestibular dorsais é igual em diferentes locais de estressuras com diferentes etiologias. Assim, a reconstrução de longas estenoses uretrais pode ser realizada de forma segura e eficaz em um único procedimento operatório simples utilizando este método de uretroplastia.

1. Introdução

Estrutura uretral é uma doença relativamente comum em homens com diferentes etiologias . Existem diferentes tratamentos para as estreituras uretrais curtas, incluindo dilatação simples, uretrotomia interna, excisão de cicatrizes e anastomose término-terminal, enquanto o tratamento das estreituras uretrais longas ainda permanece um grande desafio para os urologistas e há uma renovada controvérsia sobre os melhores meios de reconstrução. As uretroplastias de duas fases com ou sem o uso de enxerto livre são as técnicas convencionais utilizadas para o tratamento das estreituras uretrais anteriores longas. Embora técnicas anastomóticas aumentadas sejam actualmente sugeridas para estes tipos de estrangulamentos, o material para reconstrução (retalho ou enxerto) e localização do enxerto na superfície uretral (ventral ou dorsal) tornou-se uma questão controversa. Avaliamos retrospectivamente os resultados de nossa experiência em uretroplastia transperineal de um estágio usando enxerto de mucosa bucal dorsal e seus resultados no tratamento de estruras uretrais longas.

2. Material e Métodos

2,1. População de pacientes

Neste estudo retrospectivo avaliamos 117 pacientes que foram submetidos à uretroplastia de mucosa vestibular para o tratamento de estruras uretrais longas no Serviço de Urologia do Hospital Imam Reza entre dezembro de 2006 e dezembro de 2012. Os estudos pré-operatórios incluíram uretrografia retrógrada, cistoplastia de esvaziamento e uretroscopia.

2,2. Método Cirúrgico

Todos os pacientes foram submetidos à correção uretral em um único estágio de correção da restrição uretral longa com BMG dorsalmente colocada. Na posição de litotomia e sob anestesia geral foi feita uma incisão circuncisional e o pênis foi desengordurado. A linha média da perineia foi incisada e o pênis foi levado à incisão perineal (Figura 1(a)). O corpus spongiosum, desde o início na glande do pênis até o esfíncter, foi separado dos corpos cavernosos (Figura 1(b)). Uma incisão longitudinal foi feita no aspecto dorsal da estreitetura uretral. Um comprimento máximo do enxerto bucal, com cerca de 1,5 a 2 cm de largura, foi colhido de uma ou duas bochechas. Em seguida, os enxertos foram desbastados e colocados sobre o aspecto dorsal da uretra e fixados à túnica albugínea dos corpos cavernosos através da aplicação de várias suturas usando suturas de vicryl 5-0 para evitar espaços mortos (Figura 1(c)). A uretra foi retubularizada através da sutura das bordas da uretra incisada nas bordas do enxerto bucal sobre um cateter de silicone 18F (Figura 1(d)). O pênis foi substituído em anatomia normal. Após a colocação de um dreno, o períneo foi fechado em camadas anatômicas e a pele do pênis foi recolocada em sua primeira posição. Os pacientes permaneceram em repouso por 72 horas e tiveram alta no 5º ao 7º dia de pós-operatório.

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2.3. Seguimento

O cateter uretral foi mantido por 21 dias. Ao final da 3ª semana, foi realizada uretrografia retrógrada (Figura 2). Se houvesse extravasamento, então o cateter uretral permaneceu por mais 14 dias; se não, então o cateter foi removido naquele momento. As visitas de acompanhamento eram a cada 3 meses no primeiro ano, a cada 6 meses depois e sempre que os pacientes tinham um problema. Durante cada visita de acompanhamento, foram realizados cuidadosa anamnese, exame físico, análise e cultura da urina.

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Figura 2

Uretrografia retrógrada antes (a) e depois (b) do procedimento.

Cistoscopia foi feita no final do terceiro mês. Se houvesse sintomas, tais como mau fluxo de urina, a uretrografia retrógrada era feita para descartar uma estrictura. A falha foi definida como uma necessidade de qualquer intervenção durante o período de seguimento. Também registramos e avaliamos as complicações, incluindo infecções de feridas, desenvolvimento de estenose carnal, formação de fístulas uretrocutâneas, estrictura recorrente, disfunção erétil, corda ou deformidade peniana, formação de divertículos uretrais, incontinência urinária ou outras disfunções urinárias, complicações nos membros inferiores devido à posição de litotomia, e complicações no local doador vestibular. Para minimizar as complicações, utilizamos diferentes estratégias. Para evitar infecções de feridas utilizamos antibiótico profilático intravenoso (cefazolina 1 gr) 30 minutos antes da operação e continuamos com antibiótico oral enquanto a paciente tinha cateter de foley. Se ocorressem infecções de feridas, estas eram tratadas com antibióticos supressivos adequados. Para minimizar as complicações neurológicas das extremidades inferiores, decidimos mudar a posição dos pacientes que foram submetidos a operações de longa duração (mais de 3 horas) por algum tempo durante a operação de litotomia para supino. Os pacientes fizeram uma ambulância de 3 dias após a cirurgia e exercícios de fisioterapia foram utilizados enquanto estavam em repouso no leito. Todos os pacientes foram aconselhados a usar anti-sépticos bucais no pós-operatório para reduzir complicações vestibulares.

2,4. Análise estatística

Os dados foram analisados utilizando o software SPSS (versão 16.0) com teste de qui-quadrado. valores inferiores a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Analisamos os resultados incluindo taxas de sucesso e complicações e idade, histórico de cirurgia anterior e etiologia das estruras em três grupos distintos de acordo com o local da estrictura (peniano, bulbar e panuretral).

3. Resultados

117 pacientes com idade média de 39,5 ± 16 anos foram submetidos à uretroplastia de enxerto de mucosa vestibular em nosso centro reconstrutivo. A etiologia da uretroplastia foi doença sexualmente transmissível (DST) em 17 (14,53%), líquen esclerosado em 15 (12,82%), trauma em 15 (12,82%), cateterismo em 13 (11,11%), ressecção transuretral (TUR) em 6 (5,13%) e desconhecida em 51 (43,59%). As estruras foram localizadas na uretra peniana em 46 pacientes (39,32%), uretra bulbar em 33 (28,20%) e panuretral em 38 (32,48%). O comprimento médio das estruras foi de centímetros. Os tratamentos anteriores feitos para os pacientes incluíram: uretrotomia em 29 (24,79%), dilatação em 24 (20,51%) e uretroplastia em 2 (1,70%) e 62 pacientes (52,99%) não receberam nenhum tratamento antes.

Com tempo médio de seguimento de meses a taxa de sucesso global foi de 92,31% e a taxa de fracasso foi de 7,69%.

46 pacientes estavam envolvidos com estruras penianas. O comprimento médio da estricção foi de centímetros. A etiologia das estricturas neste grupo foi líquen esclerosado em 11 (23,91%), cateterização em 10 (21,74%), DST em 5 (10,87%), TUR em 4 (8,70%) e desconhecida em 16 (34,87%). A taxa de sucesso foi de 97,83% e a taxa de insucesso foi de 2,17%. Também foram observadas estrangulamentos de bulbar em 33 pacientes. O comprimento médio da estricção foi de centímetros. A etiologia das estresses neste grupo foi trauma em 7 (21,21%), cateterização em 3 (9,09%), TUR em 2 (6,06%), DST em 2 (6,06%) e desconhecida em 19 (57,58%). A taxa de sucesso foi de 93,94% e a taxa de insucesso foi de 6,06%. Finalmente, 38 pacientes estavam envolvidos com estruras panuretrais. A média de idade dos pacientes foi de anos. A média de comprimento da estrictura foi de centímetros. A etiologia das estenoses neste grupo foi DST em 10 (26,32%), trauma em 8 (21,05%), líquen esclerosado em 4 (10,53%) e desconhecida em 16 (42,10%). A taxa de sucesso foi de 84,21% e a taxa de insucesso foi de 15,79%. Portanto, não houve diferença significativa na taxa de sucesso entre esses três grupos (valor: 0,061). As características dos pacientes que falharam são mostradas na Tabela 1.

Complicações. Complicações pós-operatórias gerais foram infecção da ferida em 10 (8,55%), estenose anelar resultando em uretrotomia em 9 (7,69%), estenose meatal em 5 (4,27%), e cordeído leve em 2 (1,70%). Não houve disfunção erétil, incontinência urinária e outros problemas urinários, assim como o divertículo uretral no pós-operatório. Seis pacientes (5,12%) apresentaram parestesia nas extremidades inferiores após a operação, que em todos os casos foi resolvida durante o período de internação, e todos foram capazes de caminhar normalmente no momento da alta. A neuropatia obturatória ocorreu em um paciente, talvez devido à compressão do nervo obturador durante a posição de litotomia de longa duração, mas foi resolvida gradualmente com exercícios de fisioterapia.

Diagosto bucal menor ocorreu em 20 pacientes (17,09%) após a cirurgia, mas todos eles se tornaram livres de sintomas durante seu seguimento. Não encontramos nenhum sangramento importante durante o procedimento e não necessitamos de transfusão de sangue durante o procedimento e no pós-operatório.

4. Discussão

Estruturas uretrais são uma fonte freqüente de distúrbios do trato urinário inferior em adultos. No mundo desenvolvido hoje em dia, as estricções pós-inflamatórias são raras. Causas iatrogênicas como TUR, cateterismo uretral, cistoscopia, prostatectomia, braquiterapia e cirurgia de hipospadias são responsáveis por cerca de metade dos casos de doença da estrictura uretral tratados com uretroplastia. Em cerca de 33% dos casos, nenhuma causa óbvia pode ser identificada e pode ser maior em locais especiais, pois Barbagli et al. relataram 65,3% de estressuras de bulbar com etiologia desconhecida. O líquen escleroso, no qual a genitália externa (glande do pênis e prepúcio) está envolvida, também pode ser acompanhado de longas estruras uretrais. O tratamento cirúrgico das doenças das estreituras uretrais é um processo em contínua evolução, havendo atualmente uma renovada controvérsia sobre os melhores meios de reconstruir a uretra. Além disso, a superioridade de uma técnica sobre outra ainda não foi claramente definida .

Dilatação e uretrotomia continuam sendo as técnicas mais utilizadas, mas suas taxas de falha são altas com recorrência em 47,6% dos pacientes e muitos pacientes progridem para o reparo cirúrgico. Além disso, a dilatação repetida ou uretrotomia exacerba a formação de cicatrizes, aumentando assim o comprimento de estricção e predispondo a uma reparação aberta definitiva mais difícil e a uma menor taxa de sucesso. Uma pesquisa recente mostrou que 57,8% dos urologistas não realizam uretroplastia, enquanto 31-33% continuariam a manejar a estrictura por meios minimamente invasivos, apesar de falhas previsíveis, e a maioria deles acredita que a literatura apóia o uso da uretroplastia somente após repetidos insucessos endoscópicos. Em nosso estudo, cerca de 48% dos pacientes haviam sido submetidos a tratamentos anteriores e 44% dos pacientes que falharam apresentaram história de tratamentos anteriores.

Uretroplastia aberta é o tratamento padrão-ouro para as estreituras uretrais, mas não é uma operação de rotina para um urologista geral. Desde 1993 El-Kasaby et al. relataram a primeira experiência com uretroplastia de mucosa bucal para tratamento de estruras uretrais do pênis e bulbar; a mucosa bucal tornou-se um enxerto cada vez mais popular para reconstrução uretral. A mucosa vestibular é sem pêlos com um espesso epitélio rico em elastina e uma lâmina propria fina e altamente vascular; também o seu uso evita as desvantagens e consequências cosméticas causadas pelo uso da pele genital. Em 1996, Morey e McAninch descreveram completamente a uretroplastia da mucosa oral ventral onlay e Barbagli et al. descreveram a uretroplastia do enxerto livre dorsal. Embora Alsikafi et al. tenham demonstrado em seu estudo que não houve diferença significativa entre o uso de enxerto de pele peniana e enxerto de mucosa bucal para reconstrução uretral, Barbagli et al. mostrou que a uretroplastia de enxerto de pele teve uma taxa de falha mais elevada em comparação com o enxerto de mucosa vestibular. Barbagli et al. também mostraram que a taxa de sucesso da uretroplastia ventral OMG foi de 83% em seu primeiro estudo e de 91,4% em outro estudo com mais acompanhamento. Por outro lado, a taxa de sucesso para o tipo dorsal foi de 85% e 79,2%, respectivamente. Assim, com o seguimento prolongado, a taxa de sucesso diminuiu ligeiramente neste grupo, embora esta diferença possa ser devida ao fato de ter sido selecionado principalmente para pacientes com estressuras uretrais complexas e longas e também recorrentes após uretroplastia prévia .

A técnica cirúrgica para reconstrução uretral peniana é basicamente selecionada de acordo com a etiologia da doença da estressura uretral. A controvérsia sobre os melhores meios de reconstrução da uretra peniana tem se renovado e, nos últimos anos, os enxertos livres têm voltado a aparecer, com menos cirurgiões utilizando retalhos genitais. A uretroplastia peniana usando um enxerto foi muito melhorada em 1999 quando Hayes e Malone sugeriram uma evolução da incisão longitudinal de Snodgrass na placa uretral, colocando um enxerto de mucosa oral na placa uretral incisada. Depois disso, Asopa et al. em 2001 popularizaram uma técnica semelhante utilizando a abordagem da uretrotomia ventral sagital para a reparação da estrictura peniana. Na experiência de Barbagli utilizando a técnica de Asopa, a mucosa oral era melhor que o material de enxerto de pele, mas a diferença (82% versus 78%) não justifica o uso da mucosa oral como primeira escolha . Também Pisapati et al. relataram taxa de sucesso de 87% usando a mesma técnica para as estresses uretrais anteriores recorrentes que nenhuma das recidivas tinha ocorrido nas estresses penianas . A escolha do material substituto (mucosa oral versus pele prepucial) deve ser baseada principalmente na preferência do cirurgião e no seu histórico. A controvérsia sobre a melhor forma de reconstruir a uretra peniana, usando retalho ou enxerto, assim como a uretroplastia de uma ou duas fases, ainda está em debate. Tradicionalmente, se o pénis é geralmente normal e a pele do pénis, a placa uretral, o corpo esponjoso e a fáscia de dartos são adequados para a reconstrução uretral, a uretroplastia de um estágio é a cirurgia de escolha, mas em pacientes que experimentaram falha na reparação da hipospádia ou nos quais a pele do pénis, a placa uretral e a fáscia de dartos não são adequados para a reconstrução uretral, a uretroplastia de dois estágios é recomendada.

Embora recentemente tenha sido descrita por diferentes autores uma nova técnica de um estágio que envolve uma incisão longitudinal profunda da linha média da placa uretral e a sutura do tecido da mucosa vestibular como um enxerto embutido no leito obtido dentro da placa uretral, os resultados a longo prazo em uma grande série de pacientes tratados com esta nova uretroplastia de enxerto peniano de um estágio não estão disponíveis na literatura atual . Em nossa experiência sobre o seguimento médio de meses, a taxa de sucesso da uretroplastia peniana com uretroplastia com colocação dorsal do BMG foi de 97,83%. As complicações pós-operatórias observadas neste grupo foram infecção da ferida, estenose de carne e estenose anelar em 6,25%, 4,35% e 2,17%, respectivamente. Assim, nossa técnica pode ser adequada com o mínimo de complicações para as estricções penianas, mesmo para os pacientes com líquen escleroso (23,91% dos nossos pacientes envolvidos com esta doença).

A técnica cirúrgica utilizada no reparo da estrictura uretral bulbar é selecionada principalmente de acordo com o comprimento da estrictura. A uretroplastia BMG é o método mais difundido para o reparo de longas estrias na uretra bulbar, mas a localização do enxerto na superfície da uretra (dorsal versus ventral) tornou-se uma questão controversa. Na experiência de Barbaglie, a colocação dos enxertos na superfície ventral, dorsal ou lateral da uretra bulbar proporcionou as mesmas taxas de sucesso (83% a 85%) e as recidivas de estricção foram uniformemente distribuídas em todos os pacientes. Também outros estudos relataram os mesmos resultados e no estudo de Abouassaly e Angermeier a taxa de sucesso final foi de 92% no seguimento médio de 29,5 meses . Recentemente, Barbagli et al. revisaram os padrões de falha após a uretroplastia de substituição de bulbar e investigaram a prevalência e localização das estressuras do anel fibroso anastomótico que ocorrem na anastomose apical entre o enxerto e a placa uretral e foram uniformemente distribuídas entre as diferentes técnicas cirúrgicas, utilizando enxertos cutâneos ou de mucosa vestibular . Em nosso estudo, no seguimento médio de meses, a taxa de sucesso foi de 93,94%; assim, a uretroplastia de mucosa dorsal onlay vestibular pode ser um método bem sucedido para o tratamento de estrangulamentos longos com complicações mínimas.

O manejo de estrangulamentos panuretrais é um desafio para os urologistas e como tratar esses pacientes ainda é uma questão difícil e controversa no campo da cirurgia uretral reconstrutiva. Na primeira experiência dos autores em que a BMG foi colocada dorsalmente no tratamento das estruras panuretrais, a taxa de sucesso foi de 88,2%, o que foi comparável com outros métodos. Além disso, a taxa de complicações foi maior no grupo de idosos mais velhos, mas a taxa de sucesso foi a mesma nos grupos de pacientes mais velhos e mais jovens. Também Kulkarni et al. relataram uma taxa geral de sucesso de 83,7% na uretroplastia panuretral. Em seu estudo, a taxa de sucesso foi de 86,5% para uretroplastia primária e 61,5% em pacientes nos quais a uretroplastia havia falhado anteriormente . Em nosso estudo 38 pacientes apresentaram estruras panuretrais com comprimento médio de centímetros e a DST foi a etiologia mais comumente conhecida. No seguimento médio dos meses a taxa de sucesso foi de 84,21% e a taxa de insucesso foi de 15,79%. Embora a taxa de sucesso nesses pacientes tenha sido menor do que no grupo do pênis e do bulbar, essa diferença não foi estatisticamente significativa ( valor: 0,061). Também as complicações pós-operatórias observadas neste grupo foram comparáveis com outros dois grupos. Portanto, nossa técnica de uretroplastia pode ser um método de sucesso no manejo das estruras panuretrais e seu sucesso é relativamente comparável com os resultados de outros estudos.

O principal ponto fraco de nosso estudo é que é retrospectivo e não prospectivo. Além disso, mais acompanhamento é obrigatório para o cálculo de falhas a longo prazo.

5. Conclusão

Reconstrução de estressuras uretrais longas podem ser efetivamente realizadas em um único procedimento operatório usando uma abordagem transperineal com combinações de BMG dorsal.

Os resultados são comparáveis aos das séries publicadas usando a BMG dorsal através da uretroplastia dorsal padrão em dois estágios, na qual há uma boa e direta exposição do segmento de estressuras. Este método também pode ser eficaz em todos os tipos de estruras uretrais (penianas, bulbar e panuretrais) com complicações relativamente aceitáveis.

5.1. Leve mensagem para casa

A uretroplastia de mucosa bucal colocada dorsais usando abordagem transperineal de um estágio é um método viável no tratamento de estruras uretrais longas com complicações mínimas.

5.2. Lições aprendidas

Estrutura uretral é uma doença incômoda e todos os pacientes submetidos à uretroplastia tiveram uma grande mudança em sua qualidade de vida.

Conflito de interesses

Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.