End stage renal disease (ESRD) é uma doença crónica potencialmente tratável que depende da longa vida da máquina de diálise. Embora a sobrevivência do paciente seja um fator importante, não é suficiente para estes casos e os médicos também tentam melhorar a qualidade de vida desta população. Certamente, a qualidade de vida é determinada por tantas conveniências que influenciam o bem-estar mental, social e espiritual. Os pacientes dialisados têm muitas limitações nas actividades, no trabalho, nos alimentos e têm dependências para médicos, pessoal de diálise, máquinas de diálise, membros da família que influenciam os diferentes aspectos da sua qualidade de vida e satisfação de vida (1). Esses problemas se tornam mais proeminentes quando se leva em conta os pacientes idosos com doença renal crônica avançada (DRCT), que constituem a parte dos pacientes com DRCT que mais cresce. Embora a idade em si não seja uma contra-indicação para o transplante renal e os receptores de idade avançada tenham aumentado com o tempo (2), nestes indivíduos são comuns as comorbidades que os predispõem a complicações pós-transplante. Posteriormente, a maioria dos pacientes idosos é inelegível para transplante, portanto, permanece em diálise pelo resto de suas vidas (2).

Esta parte em expansão dos pacientes com diálise ”geriátrica” tem tipos especiais de problemas que necessitam de informações específicas. A doença renal é apenas uma das muitas condições que afectam as suas vidas (3, 4). Além disso, eles nem sempre se satisfazem bem com a terapia de substituição renal (5). Até à data, existe um desafio para o nefrologista decidir quando o início da diálise pode prolongar a vida e melhorar a qualidade de vida, especialmente quando existem múltiplas comorbilidades em doentes idosos. O momento ideal para o início da diálise continua a ser uma questão não resolvida entre os nefrologistas (6). Quando é a melhor altura para iniciar a diálise em doentes idosos? Início precoce ou tardio? Na verdade, existem alguns dados conflitantes para a tomada de decisões.

Durante a última década, vários registros relatam uma tendência histórica para o início precoce da diálise que está associada à diminuição da mortalidade (6-9). No entanto, os outros estudos observacionais não conseguiram confirm nenhum benefit de diálise de início precoce (6, 10). Em contraste, esses estudos mostraram que os pacientes que iniciam a diálise a uma menor taxa estimada de glomerular filtration (eGFR) viveram significantly mais tempo (6, 11), e os pacientes que iniciam precocemente tiveram uma média de 6 meses a mais de diálise (2). Isso contrasta com o fato de que as condições comorbidas associadas ao encaminhamento tardio para tratamento são fatores de mau prognóstico nessa população (5, 6, 12, 13). A propósito, esses pacientes freqüentemente chegam tardiamente para diálise (2).

Recentemente, Cooper et al. em um estudo de controle randomizado não mostram diferença significativa entre os grupos precoces e tardios na taxa de mortalidade e na freqüência de eventos adversos, como eventos cardiovasculares, infecções ou complicações da diálise (14).

Desde 2006, as diretrizes modificadas recomendam que a diálise deve ser iniciada antes da TFG < 15 mL/min se o paciente apresentar sintomas suspeitos de estar ligado a uma combinação de comorbidades atuais e função renal comprometida (6). Além disso, a diálise deve ser notada na presença das seguintes condições clínicas: síndrome uremica, sobrecarga ou hipertensão de volume de controle deficiente e sinais progressivos de perda de proteína-energia (6). Assim, pacientes com sintomas ou co-morbidade são mais propensos a iniciar a diálise precocemente (11).

Neste editorial, focalizamos o viés e a fraqueza dos estudos que aderem com o início tardio da diálise. Um dos vieses mais importantes nesses estudos é a decisão de iniciar a diálise com base na taxa de filtração glomerular da creatinina sérica, pela equação de MDRD, pela equação de Cockcroft e Gault ou pelos gráficos de creatinina recíproca (6) que nenhum deles deve ser usado quando a taxa de filtração glomerular é < 30 mL/min/1.73 m2 para determinar a necessidade de diálise (11, 15).

Por outro lado, a concentração sérica de creatinina não só depende da função renal residual, mas também depende do estado nutricional, massa muscular e sobrecarga de volume, que se relacionam inversamente à função renal residual (9). O baixo nível de creatinina sérica também é observado devido à baixa massa muscular devido à inatividade, desnutrição e diluição na presença de sobrecarga de volume. Em todas as condições os pacientes terão maior co-morbidade, mas terão uma creatinina sérica mais baixa. Por isso, a taxa de filtração glomerular (TFGE) será sobrestimada e é mais provável que seja incluída nos grupos de início “mais precoce” (11). No entanto, a função renal baseada na creatinina sérica (como com a taxa de filtração glomerular) é inútil ou mesmo enganosa como guia sobre quando iniciar a diálise (11).

Vias de sobrevivência: este tipo de viés causa o desvio dos resultados dos estudos para mais alto porque apenas os pacientes que eram suficientemente fortes para sobreviver até o final do período são incluídos (16).

Nestes estudos, foram incluídos os pacientes com CKD apenas em início agudo de diálise, enquanto que, muitos deles morreram antes da diálise a ser iniciada, possivelmente devido à uremia, foram excluídos. Apenas os pacientes mais aptos a viver o suficiente até serem incluídos nos grupos de início tardio (11). Por outro lado, estes estudos são propensos ao “viés de lead time”. O lead time define como o período de tempo entre a detecção de uma doença e sua apresentação clínica habitual (17). O viés do lead time ocorre quando o tempo de vida obtido pela latência de diálise não é considerado. Este fator contribuirá para distorcer os resultados em favor da diálise de início precoce aparentemente (11,18).

No entanto, os pacientes que foram incluídos no grupo de diálise de início tardio necessitam de um cuidado conservador no lead time (18). Tais cuidados “conservadores” requerem atenção rigorosa às complicações da uremia (ou seja, anormalidades de nutrição, base ácida, metabolismo de líquidos, ossos e minerais e anemia). Além disso, os pacientes têm grandes variações nos seus cuidados conservadores dependendo do país, região e do nefrologista assistente. Como se espera que os pacientes sejam mais oferecidos e recebam cuidados conservadores no Reino Unido do que nos EUA (2).

Os pacientes idosos e os pacientes com sintomas ou co-morbidade têm mais probabilidade de serem apresentados repetidamente com indicações de diálise absolutamente urgentes do que esperar por um nível de taxa de filtração glomerular inferior a um nível específico. Nesta condição, realmente, o declínio da diálise pode significar morrer mais cedo e pode não ter tempo suficiente para a preparação da diálise.

No estudo de Hwang et al. (2010), pacientes que morreram durante os primeiros 90 dias, como lesão renal aguda, após o início da diálise foram excluídos (19). Posteriormente, podem excluir os pacientes com DRC que apresentaram sintomas agudos e morreram logo após iniciar a diálise em uma emergência ou pouco tempo depois de manter a diálise, porque o início da diálise foi muito tardio; como resultado, alguns dos iniciantes tardios com os piores resultados não foram inscritos na análise (9).

Embora todos os estudos tenham se ajustado para ‘comorbidade no início da diálise’, uma parte do ajuste de comorbidade para o início da diálise poderia ter sido omitida se a diálise tivesse começado mais cedo (9).

Outras vezes, a definição usada para comorbidade foi diferente. Consequentemente, um paciente jovem com sobrecarga de líquidos devido ao início tardio da diálise receberá o mesmo rótulo, “insuficiência cardíaca congestiva”, que o diabético idoso com CKD estágio 4 que desenvolve edema pulmonar, necessitando de um início de diálise de emergência com uma taxa de filtração glomerular de 15 mL/min. É evidente que o prognóstico difere muito entre ambos, independentemente da taxa de filtração glomerular no início da diálise. Este exemplo também ilustra que o termo início ‘precoce’ é um termo enganoso se for definido pela taxa de filtração glomerular, e não pela condição do paciente (9).

Consequentemente, devemos concordar com o atraso do início da diálise até a fase anúrica ou aceitar que há algo errado com os dados e conclusões destes estudos. Se aceitarmos o primeiro, os pacientes da fase 4-5 do CKD podem morrer de uremia antes de se tornarem anúricos, a menos que a diálise seja feita. No entanto, na vida real, as decisões de iniciar a diálise são, em grande medida, baseadas em parâmetros clínicos, de modo que os doentes só foram submetidos a diálise quando se tornam sintomáticos. Se a taxa de filtração glomerular (TFGE) versus outros elementos usados em estudos mencionados para definir o início precoce e tardio da tomada de decisão, a precisão da definição de “precoce” e “tardio” pode ser questionada, e as conclusões também não fariam sentido. Existe definitivamente a necessidade de uma pesquisa entre os médicos sobre os critérios que eles realmente utilizam para iniciar a diálise (9). Futuras tentativas de controle randomizado podem nos ajudar a determinar o tempo ótimo para iniciar a diálise.

Recomendações: Se os médicos usam eGFR como parâmetro para iniciar a diálise, por que existe uma quantidade tão diferente de eGFR para iniciar a diálise nestes estudos de coorte retrospectivos? Provavelmente, os médicos não usam o eGFR como critério inicial (9). É uma questão de debate. Então, o que é isso?

Baseado no conhecimento atual, o melhor momento para iniciar a diálise depende potencialmente de fatores subjetivos e objetivos que podem ter um papel importante na determinação dos resultados e da qualidade de vida dos pacientes. Neste ponto de vista, os pacientes idosos que se tornam mais sintomáticos devido a outros distúrbios comórbidos têm maior probabilidade de serem ligados à diálise mais cedo do que outros (9). É muito difícil tomar decisões sobre a programação da diálise nesta população em crescimento. Uma vez que estar em diálise pode apenas prolongar o período das suas vidas em vez de proporcionar qualquer melhoria na qualidade de vida.

Em geral, recomendamos que seja considerada uma política de iniciação à diálise baseada nos sintomas. Devemos seguir os pacientes com DRC para a deterioração da função renal e utilizar a diálise oportuna para preservar a função de outros órgãos, como o coração e o cérebro, em vez de esperar pelo encerramento completo da função renal antes da substituição renal (20), enquanto os pacientes sofrem de derrame pericárdico, demência, perda de peso e assim por diante. Tais pacientes têm exatamente que ser acompanhados em clínicas renais com gerenciamento conservador com foco na anemia, estado de fluido e controle de sintomas. Embora de acordo com os estudos anteriores que estão em desfavor de um início precoce (6, 21, 22), a prática clínica atual, como recomendado pelas diretrizes, é, em pacientes com maior comorbidade, iniciar a diálise com maior taxa de filtração glomerular. Na verdade, a maior mortalidade deve-se à maior comorbidade, não à maior taxa de filtração glomerular (18, 19). Portanto, considerando os vieses e fraquezas dos estudos mencionados, parece que o início precoce da diálise pode ser beneficial, pois em pacientes idosos pode inibir fatores de risco de maus resultados, como excesso de líquidos, anemia, uremia, acidemia, desequilíbrios eletrolíticos, desnutrição e assim por diante.

Como muitos nefrologistas estão ignorando a TFGE no planejamento da diálise inicial, o offers é uma abordagem adicional para identificar um ponto de partida para a diálise, como o risco stratification baseado em escores de comorbidade para morte a baixa, média e alta (5, 23).

Em pacientes em hemodiálise, menor apoio social e outros fatores psicossociais levando a maior risco de mortalidade, menor complacência com a gestão médica, maior taxa de faltas ou encurtamento das sessões de diálise e pior função física e qualidade de vida (24). Além disso, nas comorbidades geriátricas, o declínio funcional e cognitivo aumenta a dependência do apoio social e familiar (1). O apoio social pode ser recebido de familiares, amigos, colegas e pessoal médico (24). Então uma comunicação próxima com o paciente melhora a aderência do paciente ao tratamento (24).

A modalidade de diálise padrão para pacientes idosos com DREE é a hemodiálise que resulta em instabilidade hemodinâmica e mal tolerada por pacientes idosos. Todos esses fatores têm impacto sobre o manejo da DREE (2). Diálise domiciliar diária ou noturna poderia ser a melhor opção (25, 26).