Por Ryan Jacobsen
El vídeo «Neumotórax a tensión y toracostomía con aguja» afirma mostrar la descompresión con aguja de un gran neumotórax a tensión desde el «interior» de la cavidad torácica del paciente utilizando un toracoscopio. Después de verlo, mis primeros pensamientos fueron: «Esto es muy bonito», pero al pensar en este vídeo como una herramienta de educación del SME, quise pedir precaución.
La cirugía toracoscópica asistida por vídeo (VATS) es una forma mínimamente invasiva de realizar una cirugía dentro del pecho mientras el paciente está bajo anestesia general. Utiliza múltiples puertos (piense en la cirugía laparoscópica dentro del tórax). La VATS contiene una cámara, una fuente de luz y varios puertos que permiten la entrada de herramientas para realizar tareas como: incisión, agarre y extracción de tejidos.
Patofisiología y tratamiento del neumotórax a tensión
Un neumotórax a tensión se produce cuando entra suficiente aire en el espacio pleural (normalmente debido a un traumatismo, pero puede ocurrir de forma espontánea) y el aumento resultante de la presión intrapleural provoca la compresión de grandes estructuras vasculares en el mediastino, principalmente el corazón derecho y el sistema caval, lo que da lugar a los hallazgos clásicos de distensión venosa yugular, hipotensión y taquicardia, desplazamiento de la tráquea hacia el lado afectado y sonidos respiratorios disminuidos o ausentes.
El tratamiento emergente del SEM para un neumotórax a tensión es descomprimir el espacio pleural insertando un angiocatéter grande entre el segundo espacio intercostal (línea medioclavicular) o el quinto espacio intercostal (línea medioxilar).
Lo que muestra el vídeo
El vídeo es de muy alta calidad, dura menos de dos minutos y al parecer fue grabado por un tal Dr. Oleksandr Linchevskyy, descrito como cirujano torácico que ejerce en Ucrania. A los 20 segundos, aproximadamente, se ve claramente la brillante pleura parietal que recubre el interior de la cavidad torácica. Una pequeña mancha de pulmón colapsada en la parte inferior de la pantalla sube y baja con la ventilación, brillando con su propia cubierta pleural visceral, es discernible.
Inmediatamente después un angiocatéter típico, blanco, entra en la pared torácica anterior entre las costillas (parte superior/centro de la pantalla), avanza, seguido por la aguja que se retira, dejando sólo el catéter descansando en el espacio pleural. Hasta aquí, este es un vídeo sorprendente de la colocación correcta de un angiocatéter para descomprimir un neumotórax a tensión.
El resto del vídeo demuestra una expansión extremadamente rápida del pulmón con el angiocatéter impactando en la superficie anterior del pulmón mientras se expande aparentemente hasta su tamaño completo y el vídeo termina. Todo el proceso, desde la entrada de la aguja hasta la expansión casi completa, duró aproximadamente 60 segundos.
Los SME NO deberían esperar resultados similares
Esta rápida expansión del pulmón NO es lo que los SME deberían esperar cuando descomprimen con aguja un neumotórax a tensión sobre el terreno por las siguientes razones:
1. El entorno de los SME está menos controlado y cuenta con menos recursos
Este vídeo se grabó probablemente en un quirófano, que es un entorno bien controlado, en un paciente que probablemente estaba intubado y en el que se utilizó un toracoscopio para grabar. Este entorno no imita el mundo prehospitalario y probablemente cuenta con recursos que la mayoría de los servicios de emergencias no tienen disponibles.
2. La descompresión con agujas en el campo es un tratamiento que salva vidas, pero es temporal
El objetivo de la descompresión con agujas en el campo es aliviar de manera emergente una gran cantidad de presión que ha quedado atrapada en el espacio pleural. Aunque puede salvar la vida, es sólo una medida temporal y sigue necesitando cuidados definitivos, que normalmente implican una toracostomía con tubo.
3. La resolución del neumotórax es mucho más lenta
Los proveedores de servicios médicos NO deben esperar una resolución rápida y completa del neumotórax ni una reexpansión completa del pulmón cuando colocan un angiocatéter para descomprimir un neumotórax a tensión. Después de ver este vídeo se puede tener la idea de que todo lo que hay que hacer es colocar un angiocatéter y en 60 segundos el pulmón está completamente inflado de nuevo y todo está bien.
Recuerde la descripción de cómo funciona la toracoscopia. Los grandes orificios del puerto por el que se introduce el toracoscopio habrían descomprimido inmediatamente el espacio pleural al entrar en el tórax y habrían aliviado inmediatamente cualquier tensión. Esto parece ser más bien una tensión fabricada con fines de demostración (lo cual sigue siendo bastante sorprendente). La VATS no es el tratamiento para un neumotórax a tensión, ni tampoco lo es esperar a ir al quirófano, pero podría proporcionar (como hizo este vídeo) un facsímil razonable de cómo se ve la punción de un tórax desde el «interior».
4. La resolución del neumotórax es con frecuencia incompleta en el servicio de urgencias
Con frecuencia no vemos la resolución completa de los neumotórax incluso después de que se realice la toracostomía con tubo en el servicio de urgencias (piense en el pequeño diámetro de la manguera de jardín en comparación con el angiocatéter). A menudo vemos pequeños neumotórax persistentes en las radiografías de tórax posteriores al procedimiento, incluso cuando se colocan para la succión de la pared. Los tubos torácicos suelen dejarse colocados durante varios días o hasta una semana para garantizar que los neumotórax se hayan resuelto por completo.
Este vídeo ofrece una gran demostración visual del aspecto del interior de un tórax cuando el pulmón está colapsado y una aguja entra en la pared torácica anterior. Ofrece una visión del escenario ideal y de la anatomía pertinente. Los educadores de los SME deben asegurarse de que, al utilizar este vídeo como ayuda para la enseñanza de lo que ocurre cuando una aguja descomprime un neumotórax a tensión, se hagan algunas advertencias importantes para que los proveedores de los SME no sientan erróneamente que «su aguja» logró lo que este vídeo parece lograr.
Acerca del autor
El Dr. Ryan Jacobsen, EMT-P, FACEP es el director médico del Sistema de SME del Condado de Johnson, que cuenta con más de 850 proveedores de SME y atiende a una población de aproximadamente 600.000 personas. El Dr. Jacobsen trabajó entre 2009 y 2001 como director médico adjunto del Servicio de Emergencias del Departamento de Bomberos de Kansas City y como jefe de sección adjunto del Servicio de Emergencias del Centro Médico Truman/Escuela de Medicina de la Universidad de Missouri-Kansas City (UMKC). También ha sido director médico del programa de formación de EMS en el programa de formación de EMT/Paramédicos de la Facultad de Medicina de la UMKC. El Dr. Jacobsen está involucrado en numerosos esfuerzos de investigación que resultan en múltiples publicaciones en varias revistas de Medicina de Emergencia/EMS y continúa siendo mentor de los residentes de Medicina de Emergencia en relación con los EMS y la investigación de EMS.