La reserva de flujo fraccional (RFF) es una técnica para evaluar la relevancia hemodinámica de las estenosis de las arterias coronarias 1,2. Se define como «la relación entre el flujo máximo alcanzable en la arteria coronaria estenótica y el flujo máximo alcanzable en la misma arteria coronaria si fuera normal» 1.
La reserva de flujo fraccional se ha convertido en el método de referencia para evaluar la gravedad de las lesiones coronarias durante la angiografía coronaria invasiva (ACI). Permite identificar lesiones coronarias específicas que causan isquemia miocárdica y que pueden ser objeto de revascularización. Esto se traduce en una reducción de los eventos coronarios y una mejora de la supervivencia tras la intervención coronaria percutánea.
Medición invasiva de la reserva de flujo fraccional
Aunque la angiografía coronaria por TC se ha convertido en una herramienta fiable y no invasiva para la detección de estenosis de las arterias coronarias, la evaluación posterior y el posible tratamiento siguen requiriendo una angiografía coronaria invasiva. Aunque dichas estenosis pueden verificarse mejor durante la angiografía coronaria invasiva, a menudo la relevancia hemodinámica de estas estenosis no puede evaluarse únicamente a partir de las imágenes de la angiografía coronaria invasiva. Aunque la tomografía computarizada por emisión monofónica ha desempeñado un papel importante en la evaluación de las deficiencias de la perfusión miocárdica y, por tanto, en la evaluación de la enfermedad arterial coronaria, la medición de la presión arterial coronaria, la velocidad del flujo y la resistencia mediante una guía proporciona ahora nuevas posibilidades de diagnóstico. En la circulación coronaria, el trabajo seminal facilitado por la tecnología de sensores de guías coronarias significa ahora que los cardiólogos intervencionistas pueden medir la isquemia a nivel de la lesión, el suministro colateral coronario y otros parámetros de la función del vaso
Durante el cateterismo coronario se coloca un cable de presión a través de la estenosis. Para inducir el flujo máximo en el vaso coronario, se introduce hiperemia mediante una inyección intravenosa o intraarterial de adenosina y se mide el gradiente de presión a través de la estenosis. La reserva de flujo fraccional se calcula como la relación entre el flujo sanguíneo máximo distal a la estenosis dividido por el flujo máximo proximal a la estenosis. Esta relación de presión translesional durante el flujo máximo expresa la «importancia funcional» de una lesión coronaria. Varios estudios han indicado que una FFR <0,8 es un punto de corte fiable para las estenosis hemodinámicamente relevantes 4,5.
Varios estudios multicéntricos prospectivos han demostrado que la reserva fraccional de flujo durante la ACT con revascularización intervencionista mejora la tasa de supervivencia libre de eventos y también conduce a la reducción de costes de los procedimientos, ya que sólo una fracción de las estenosis coronarias detectadas muestran una obstrucción relevante del flujo sanguíneo según lo determinado por la reserva fraccional de flujo, especialmente porque la FFR también incluye el flujo sanguíneo colateral distal a una estenosis. Sin embargo, la reserva de flujo fraccional intervencionista sigue siendo un procedimiento invasivo con los riesgos inherentes a la intervención.
Medición computarizada no invasiva de la FFR
Recientemente, se ha demostrado una nueva técnica que permite el cálculo no invasivo de la reserva de flujo fraccional a partir de los datos de la angiografía coronaria por TC (ATC) convencional. El cálculo se basa en la elaboración de un modelo anatómico de las arterias coronarias epicárdicas para cada caso y en el cálculo del flujo coronario máximo durante la hiperemia máxima basado en un modelo matemático que incorpora la dinámica de los fluidos. Estos pasos de posprocesamiento requieren la cuantificación de la masa miocárdica específica del paciente, ya que esto permite estimar el flujo sanguíneo coronario de referencia.
Evaluación clínica de las mediciones computarizadas de la FFR
Dos grandes estudios multicéntricos prospectivos, el DISCOVER-FLOW (Diagnóstico de estenosis causantes de isquemia obtenido mediante reserva de flujo fraccional no invasiva) y el DeFACTO (Determinación de la reserva de flujo fraccional mediante angiografía tomográfica computarizada anatómica) evaluaron la precisión diagnóstica de las mediciones de la reserva de flujo fraccional no invasiva basadas en TC 2. En ambos estudios, las mediciones no invasivas se compararon con la reserva de flujo fraccional invasiva.
Ambos estudios demostraron que el rendimiento diagnóstico de la reserva de flujo fraccional computarizada no invasiva era superior para la detección de estenosis coronarias hemodinámicamente relevantes en comparación con la angiografía coronaria por TC sola (DISCOVER-FLOW: precisión del 84% frente al 59%), principalmente debido a una reducción de los hallazgos falsos positivos detectados por la angiografía coronaria por TC.
Limitaciones
Dado que la determinación no invasiva de la reserva fraccional de flujo se basa en los datos de la TCc, el aumento del ruido de la imagen, los artefactos de endurecimiento del haz de los dispositivos metálicos y, especialmente, los artefactos de movimiento pueden influir en su calidad. Dado que la investigación de la reserva de flujo fraccional basada en la TC sólo se ha realizado hasta ahora con pacientes estables y casos no agudos, su precisión en pacientes con síndrome coronario agudo sigue siendo desconocida. Además, los pasos de posprocesamiento pueden ser largos y costosos. Por último, el modelo utilizado para la dinámica de fluidos puede ser inexacto en el caso de pacientes con cambios en la concentración de hematocrito o hemoglobina.