¿Qué significan?
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¿Qué es el cribado de ADN libre de células (ADNcf)?
El cribado de ADNcf (también conocido como prueba prenatal no invasiva, NIPT, o cribado prenatal no invasivo, NIPS) es una prueba de cribado que utiliza algoritmos bioinformáticos y la secuenciación de próxima generación de fragmentos de ADN en el suero materno para determinar la probabilidad de ciertas condiciones cromosómicas en un embarazo. Todos los individuos tienen su propio ADN libre de células en el torrente sanguíneo. Durante el embarazo, el ADN libre de células de la placenta (predominantemente células del trofoblasto) también entra en el torrente sanguíneo materno y se mezcla con el ADN libre de células de la madre. El ADN de las células del trofoblasto suele reflejar la composición cromosómica del feto.
El ADNcf realiza un cribado rutinario de la trisomía 21, la trisomía 18 y la trisomía 13. También está disponible el cribado del sexo fetal, la aneuploidía de los cromosomas sexuales, otras aneuploidías, la triploidía y condiciones específicas de microdeleción. Las afecciones incluidas en el panel de ADNc varían según el laboratorio que las realice. El ADNc no puede detectar todas las afecciones cromosómicas o genéticas.
¿Qué significa un resultado de ADNc anormal?
Los resultados anormales indican un mayor riesgo de padecer la afección especificada. Sin embargo, un resultado anormal no es diagnóstico y se debe ofrecer a los pacientes una prueba de confirmación mediante un procedimiento diagnóstico, como la amniocentesis. Un resultado anormal puede indicar un feto afectado, pero también puede representar un resultado falso positivo en un embarazo no afectado, un mosaicismo placentario confinado, un mosaicismo placentario y fetal, un gemelo que desaparece, una condición materna no reconocida u otra ocurrencia biológica desconocida.
¿Cuál es la diferencia entre un resultado «Positivo» o «Aneuploidía detectada» y una puntuación de riesgo «>99%»?
La diferencia en los informes es específica del laboratorio, sin embargo todos significan lo mismo: hay un riesgo aumentado. Estos resultados representan los hallazgos en el ADNc y pueden no representar la composición cromosómica del feto. Una puntuación de riesgo >99% no significa que haya una probabilidad superior al 99% de que el embarazo esté afectado por una enfermedad. Un resultado «Positivo» o «Aneuploidía detectada» no significa que el feto tenga definitivamente una afección cromosómica.
¿Cuál es la precisión de un resultado anormal?
Estas pruebas suelen anunciarse a los pacientes y a los profesionales sanitarios como de una precisión del >99%. Es importante reconocer que se trata de una estadística a nivel de población y que se aplica a todas las mujeres sometidas a cribado. Dado que la mayoría de los embarazos no se ven afectados y la mayoría de los resultados son de «bajo riesgo», esta prueba es correcta el 99% de las veces para todas las mujeres. Sin embargo, la probabilidad de que un resultado de alto riesgo indique un feto afectado no es del 99% en la mayoría de los casos. Para determinar la probabilidad de que un resultado de alto riesgo sea un verdadero positivo, hay que calcular el valor predictivo positivo.
¿Qué es el valor predictivo positivo?
El valor predictivo positivo (VPP) es la proporción de resultados positivos que son verdaderos positivos. En otras palabras, el VPP responde a la pregunta: «¿Cuál es la probabilidad de que un resultado de ADNc anormal signifique que el feto tiene esta enfermedad?» El VPP no sólo depende de la sensibilidad y la especificidad de la prueba, sino que también depende en gran medida de la prevalencia de la enfermedad. A continuación se resumen los datos de cinco estudios diferentes que evalúan el VPP del cribado de ADNc.
Como demuestran estos estudios, el VPP varía según la afección, la población de estudio y la incidencia de una afección en esa población (el riesgo a priori), así como la sensibilidad y la especificidad del cribado de ADNc. Aunque los estudios apoyan que el cribado de ADNc tiene un VPP más alto que las pruebas de cribado tradicionales, es importante señalar que estos VPP no pueden aplicarse universalmente a los pacientes. El VPP será mayor para las pacientes que tengan una probabilidad a priori más alta basada en la edad u otros resultados del cribado; el VPP será menor en las mujeres con un riesgo a priori más bajo. Por ejemplo, en igualdad de condiciones, el VPP es mayor para las mujeres de 40 años que para las de 20 porque el riesgo a priori de aneuploidía aumenta con la edad materna.
¿Cómo explico estos resultados a mi paciente?
Puede explicar estos resultados de forma similar a como explicaría otras pruebas de cribado, teniendo en cuenta que el cribado de ADNc tiene menos resultados falsos positivos que el cribado tradicional. Aunque un resultado anormal aumenta enormemente la preocupación, no proporciona una respuesta diagnóstica y son necesarias más pruebas para su confirmación. El grado de preocupación depende en gran medida de la sensibilidad y la especificidad del cribado y de la prevalencia del trastorno, que puede verse afectada por la afección específica, la edad materna, la edad gestacional, los hallazgos de la ecografía y los antecedentes familiares.
Por ejemplo, una persona de 44 años que tiene una medida de translucencia nucal fetal aumentada y un resultado anormal de cfDNA para el síndrome de Down, tiene una probabilidad muy alta de tener un resultado positivo verdadero (porque la prevalencia y, por tanto, el VPP es alto en esta población). Compárese con una persona de 24 años con una ecografía normal y un resultado de ADNc anormal para la trisomía 13, que tiene una menor probabilidad de tener un verdadero positivo (porque la prevalencia y, por tanto, el VPP es bajo en esta población). Al igual que el cribado tradicional del suero materno, no todos los resultados anormales indican el mismo grado de riesgo.
¿Qué ocurre si también hay hallazgos ecográficos anormales?
Aunque los hallazgos ecográficos anormales pueden aumentar la sospecha de una condición particular, la ecografía no es diagnóstica y debe utilizarse como otra herramienta para evaluar el riesgo. Se necesitan pruebas invasivas para confirmar definitivamente el diagnóstico y ayudar con el asesoramiento genético para la evaluación del riesgo de recurrencia, el pronóstico y el manejo.
¿Cuáles son los siguientes pasos?
Se debe ofrecer a todas las mujeres con un resultado anormal de cfDNA una prueba confirmatoria mediante CVS o amniocentesis. Las pacientes que decidan someterse a la CVS para la confirmación deben ser asesoradas sobre las limitaciones de esta tecnología, ya que el mosaicismo placentario confinado puede explicar el cfDNA anormal y puede ser detectado con la CVS, especialmente cuando se solicita FISH de aneuploidía. Las células del trofoblasto son la principal fuente de ADN libre de células en la sangre materna y también son las células analizadas para la prueba FISH de aneuploidía. El mosaicismo placentario confinado puede causar un resultado anormal de cfDNA y un resultado anormal de CVS FISH y/o cariotipo. Las células analizadas por amniocentesis no suelen verse afectadas por el mosaicismo placentario confinado, ya que se derivan principalmente de la piel y el tracto genitourinario del feto.
¿Qué ocurre si mi paciente rechaza las pruebas invasivas?
Si se rechaza la realización de pruebas diagnósticas, el manejo del embarazo debe ser dictado por los hallazgos ecográficos y las indicaciones maternas. Se puede considerar la realización de ecografías adicionales y ecocardiogramas fetales cuando los resultados del ADNc sean anormales. La evaluación postnatal mediante examen físico y/o cariotipo está indicada después del parto.
¿Cómo puedo encontrar un asesor genético?
Los asesores genéticos son profesionales sanitarios con formación especializada en el cribado de ADNc y en las complejidades psicosociales que rodean las pruebas y el cribado genético. Pueden ayudarle a explicar estos resultados a su paciente, ayudar a su paciente a entender la condición genética y facilitar una decisión sobre las pruebas adicionales. Puede localizar a un asesor genético utilizando el enlace «Find a Genetic Counselor» en el sitio web nsgc.org. También puede encontrar más información sobre condiciones genéticas individuales y organizaciones nacionales de defensa de estas condiciones en www.lettercase.org/prenataltesting/ .
- Wang JC, Sahoo T, Schonberg S, Kopita KA, Ross L, Patek K, Strom CM. Pruebas prenatales no invasivas discordantes y resultados citogenéticos: un estudio de 109 casos consecutivos. Genet Med. 2014 Aug 7.
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Hoja informativa para profesionales médicos. Un producto del Grupo de Interés Especial Prenatal de la Sociedad Nacional de Consejeros Genéticos (NSGC), junio de 2015. Avalado por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), 10 de junio de 2015, y debe interpretarse como una guía clínica del ACOG.