Técnica quirúrgica para la genioplastia
La genioplastia horizontal deslizante se utiliza para la reducción/avance del mentón (Figura 86-15). La elevación del periostio y, por tanto, el desprendimiento del músculo se minimizan para permitir un reposicionamiento preciso y predecible de los tejidos blandos. Hemos comprobado que con esta técnica hay un avance del tejido blando al óseo de casi el 100% y un cambio vertical del 90%. La relación 1:1 entre los tejidos blandos y el hueso se debe en parte a una reducción de la tensión cuando se realiza la reducción vertical. La evaluación radiográfica a largo plazo muestra que el avance conseguido es estable, con una reabsorción ósea mínima que sólo se produce en el borde superior del segmento distal. La deposición ósea se produce cerca del punto B del alvéolo.42
Este procedimiento puede realizarse de forma ambulatoria bajo anestesia general o con sedación intravenosa. El vestíbulo mandibular anterior se infiltra con anestesia local y epinefrina desde el primer bicúspide hasta el primer bicúspide. Se realiza una incisión de canino a canino en la superficie interna del labio de 2 a 3 mm más allá del surco para dejar un manguito de costura adecuado. El corte inicial es perpendicular a la mucosa. A continuación, a medida que se secciona el músculo, se modifica el ángulo del corte perpendicular al hueso y se continúa a través del periostio. Se realiza una disección subperióstica justo por debajo de la osteotomía horizontal planificada. Se dejan al menos 5 mm de periostio y músculo adheridos entre el borde inferior de la sínfisis y la disección subperióstica. El desprendimiento de todo el tejido blando del segmento distal da lugar a la caída del mentón, a la retracción del labio inferior y a cambios imprevisibles en el tejido blando. El cierre de la sutura se ayuda elevando ligeramente la mucosa superior a la incisión.
Los nervios mentales se identifican colocando el elevador perióstico en la esquina de la incisión y el borde inferior de la mandíbula. El periostio se eleva posteriormente y se tiende lateralmente, lo que expone el haz neurovascular sin causar daños. El nervio mental es superior a esta posición a nivel de los ápices caninos. Una vez visualizados los nervios mentales y los agujeros, la disección subperióstica se realiza por detrás y por encima de ellos. Si es necesario completar la osteotomía sin tensión en los nervios mentales, la incisión puede extenderse posteriormente por encima de los nervios con unas tijeras. La longitud de la incisión varía según la estructura ósea individual, el tipo de osteotomía y la ubicación de los nervios mentales. En general, va de canino a canino. Se realiza una disección subperióstica por debajo del borde inferior de la mandíbula adyacente a los nervios, lo que permite una retracción protectora para el corte del hueso.
La osteotomía debe estar al menos 4 mm por debajo de los ápices radiculares de los incisivos para asegurar la viabilidad del diente. La longitud del incisivo puede medirse en las radiografías preoperatorias y suele ser de 24 mm desde el borde incisal hasta el ápice radicular. Se utilizan calibradores para marcar la línea media incisal a 27 o 28 mm del borde incisal. Se realizan orificios de fresado (1 a 1,5 mm) 1 mm por encima y por debajo de la línea de osteotomía para mantener el segmento distal adecuadamente alineado en el momento de la fijación.
La osteotomía se realiza con una sierra recíproca de lateral a medial, teniendo cuidado de proteger el nervio. Se cortan simultáneamente las corticales bucal y lingual. Si no se corta la cortical lingual posterior, puede producirse una fractura desfavorable de la placa cortical e impedir el reposicionamiento posterior. Además, la osteotomía debe estar 4 mm por debajo del foramen mental porque, al extenderse posteriormente al foramen, entra en la zona donde el nervio puede sumergirse inferiormente antes de su salida del foramen. Si se realiza una ostectomía en cuña, la osteotomía inferior debe realizarse antes de la osteotomía superior. Esto evitará la movilización prematura del mentón, que dificulta el segundo corte (inferior).
Se lleva a cabo un procedimiento similar en el lado opuesto, y la movilización se completa con un osteótomo. A continuación se realiza la extracción del hueso osteotomizado o el avance del mentón, o ambos. Se utilizan calibradores para medir el avance de la corteza bucal a la corteza bucal de los segmentos proximal y distal.
El segmento inferior se fija con alambre de acero inoxidable de calibre 26, un tornillo de esponja o placas y tornillos. Si el avance es mínimo, la fijación puede realizarse con dos alambres pasados a través de la corteza bucal a 1,5 o 2 mm de la línea media en cada lado. Si el avance es más importante, los alambres deben pasar también por la cortical lingual del segmento distal; en estos casos, se utiliza un alambre de la línea media o el tornillo. Para grandes avances que se acercan a la anchura total del segmento inferior o cuando un fuerte tirón del músculo omohioideo hace girar el segmento distal hacia abajo, lo mejor es utilizar un sistema de placas. Nosotros utilizamos la placa de genioplastia semirrígida de Osteomed, que tiene forma de X y está prefabricada para diferentes distancias de avance. Cuatro tornillos unicorticales de 6 mm proporcionan la fijación (véase la figura 86-15).
Se irriga la zona quirúrgica y se cierra la incisión con una sola capa de sutura absorbible 4-0 que muerde la mucosa y el músculo simultáneamente. La aproximación hueso-músculo se obtiene con tiras de cinta adhesiva de
pulgadas aplicadas al mentón y dejadas en su lugar durante 24 a 48 horas. Los pacientes se mantienen con una dieta blanda durante una semana y se les administran antibióticos perioperatorios.
Una preocupación común con la osteotomía deslizante es la deformidad estética en forma de reloj de arena que se ve en la vista frontal debido a la muesca en el borde inferior de la mandíbula. Esta deformidad se acentúa al aumentar el avance del segmento inferior. El resultado antiestético de la muesca suele requerir injertos óseos adicionales en la zona. La técnica de genioplastia sagital dividida descrita por Schendel evita las complicaciones de la muesca y está indicada para el mentón retrusivo que es ligeramente corto o largo en sentido vertical.45
Este procedimiento también puede realizarse de forma ambulatoria. La incisión de la mucosa y la disección subperióstica con cuidado de no lesionar el nervio mentoniano se realiza como se ha descrito anteriormente. Una vez elevado el periostio inferior y posterior al agujero mental, se marca la línea media del mentón con tres agujeros de fresa. El agujero central está a unos 24 mm de los bordes incisales de los incisivos inferiores, y los otros dos agujeros están a ambos lados del primero. La osteotomía se inicia por debajo y ligeramente posterior al agujero mental derecho o izquierdo. La hoja de sierra recíproca se orienta entonces verticalmente y en el plano sagital (figura 86-16). El corte comienza aproximadamente 6 mm por debajo del foramen mental y sale por el borde inferior. La sierra se lleva hacia delante en este plano hasta que se alcanza la zona mesial al diente cuspídeo. En este punto, la hoja de sierra se gira a una posición horizontal mientras se completa el resto del corte de la manera habitual, como se muestra. El resultado es una división sagital de un tercio o dos tercios del segmento inferior del mentón. El avance del segmento inferior del mentón no da lugar a un hueco en el borde inferior de la mandíbula detrás del segmento avanzado. El área detrás del segmento de mentón avanzado sigue teniendo la altura vertical normal de la mandíbula debido a la división sagital y no se crea una brecha transversal. Esto es similar a lo que ocurre con la osteotomía de rama sagital dividida cuando se avanza el cuerpo mandibular (Figura 86-17). El segmento inferior del mentón se asegura entonces en la región anterior mediante una fijación rígida con una placa de mentón y tornillos. A continuación se cierra la incisión oral de forma similar a la descrita anteriormente. Se obtiene una estrecha aproximación hueso-músculo con tiras de cinta adhesiva de
pulgadas aplicadas al mentón y dejadas en su lugar durante 24 a 48 horas. Los pacientes se mantienen con una dieta blanda durante una semana y se les administran antibióticos perioperatorios.