Introducción

En este vídeo, los autores demuestran cómo sustituir la válvula pulmonar en pacientes adultos con regurgitación de la válvula pulmonar (RVP) grave. La mayoría de estos pacientes adultos con cardiopatías congénitas se sometieron a una reparación de la tetralogía de Fallot en la infancia. Se utilizó la técnica del parche transanular para aliviar la obstrucción a nivel del anillo, lo que dio lugar a los conocidos problemas a largo plazo asociados a la regurgitación de la válvula pulmonar (RP) libre, como la dilatación y la disfunción del ventrículo derecho. El ventrículo derecho (VD) pasó de una situación de carga de presión a una situación de sobrecarga de volumen, lo que condujo a la dilatación del ventrículo derecho y a la insuficiencia de la válvula tricúspide (IT) secundaria. La regurgitación de la válvula pulmonar libre es la causa más común de disfunción progresiva del VD.

Métodos

Se realiza una ecocardiografía transesofágica (ETP) preoperatoria durante la maniobra de Valsalva para determinar si el paciente tiene una derivación intracardíaca. Si no hay una derivación, el procedimiento puede llevarse a cabo en el corazón que late.

La redoesternotomía puede ser técnicamente difícil debido a las adherencias y a la proximidad del ventrículo derecho dilatado y de la aorta dilatada al esternón. El circuito de bypass cardiopulmonar (CEC) está preparado para permitir la canulación femorofemoral, así como la canulación torácica estándar (Figura 1).

Figura 1: El circuito de CEC está preparado para permitir la canulación femorofemoral, así como la canulación torácica estándar. En el caso de una esternotomía mediana sin complicaciones, la CEC se inicia a través de la canulación aórtica y bicaval estándar. En este caso, las líneas para las cánulas femorales se sujetan y no se utilizan.

Las cánulas Angiocath™ de BD de 16G se insertan preoperatoriamente en la vena femoral derecha y en la arteria femoral izquierda. Las cánulas se utilizan para iniciar una CEC femorofemoral percutánea si hay una hemorragia significativa durante la redoesternotomía.

Si la apertura del tórax no presenta problemas, se canulan la aorta ascendente y ambas venas cavas y se inicia la CEC. Las líneas femorales del circuito de CEC se pinzan (Figura 1).

Si se inicia la CEC femorofemoral debido a complicaciones durante la esternotomía, la aorta y la vena cava superior (VCS) se canulan cambiando la CEC al tórax (Figura 2). La arteria femoral izquierda se diseca, se decanula y se repara para evitar complicaciones debido a la reducción de la perfusión distal. El drenaje de la vena cava inferior (VCI) se suministra mediante la cánula venosa femoral derecha que se deja colocada durante el resto de la operación (Figura 3).

Figura 2: Las líneas se sujetan más allá de las líneas femorales para permitir la CEC extratorácica.

Si las imágenes preoperatorias identifican que la estructura cardíaca está fusionada al esternón, el corazón se descomprime iniciando la derivación femorofemoral antes de la esternotomía. Esto se consigue con una técnica de corte. Para asegurar una adecuada perfusión distal de la pierna izquierda, se canula la arteria femoral a través de un conducto (Figura 3).

Figura 3: La CEC, iniciada inicialmente con vasos femorales, se convierte ahora en torácica tras la canulación de la aorta ascendente y la VCS. El drenaje de la VCI estará garantizado por la cánula femoral derecha.

En la experiencia de los autores, es muy raro encontrar complicaciones durante la redoesternotomía. Utilizando la técnica descrita, los autores han evitado y minimizado la necesidad de CEC extratorácica de emergencia.

Después de la esternotomía se diseca el TSVD y se extirpa el parche transanular calcificado. Se elige el tamaño adecuado de la válvula pulmonar biológica en función de las dimensiones del anillo. La válvula se coloca con los dos struts en posición anterior (diagrama 1).

Diagrama 1: La válvula biológica se coloca con los dos struts en posición anterior y la válvula inclinada inferiormente hacia las APs.

La angulación de la válvula cuando se encuentra en la arteria pulmonar principal es importante, ya que debe apuntar inferiormente hacia las arterias pulmonares (APs). La válvula permitirá un buen flujo en esta posición, y esto permite un soporte eficaz del parche transanular que cubrirá la válvula. Los puntales de la válvula sostendrán el parche transanular sin distorsión, canalizando el flujo directamente hacia las AP.

La válvula se asegura con dos suturas hemicontinuas de prolene. Esto asegura que los bordes de los bordes libres del RVOT se suturan a nivel de los dos puntales anteriores de la válvula.

El parche transanular se mide con un hilo de seda. La anchura del parche se determina por la longitud de la seda necesaria para rodear la válvula desde los bordes libres del TSVD a nivel del anillo. La longitud inicial del parche debe ser larga, ya que se personalizará con precisión mientras se cose.

El parche de pericardio bovino se sutura a la arteria pulmonar, y la línea de sutura se lleva a nivel de la válvula en ambos lados. Hay que tener cuidado para evitar la fuga transanular a este nivel. El parche se pliega y el anillo de la válvula se fija al parche transanular a nivel del pliegue. El parche se vuelve a doblar, se recorta a las dimensiones del TSVD y se sutura al miocardio.

En algunos casos en los que el TSVD está extremadamente dilatado, la válvula puede colocarse directamente en el ventrículo. La válvula se asegura con la misma técnica. En este caso concreto, no fue necesario plegar el parche transanular.

Conclusión

En pacientes con RP libre, el implante de una válvula competente asociada a la remodelación del TSVD reduce significativamente el tamaño del VD poco después de la operación. Los resultados de los autores utilizando la válvula pericárdica Trifecta de St. Jude Medical para la RVP son alentadores.