Abordaje posterior

También denominado abordaje lumbodorsal, este abordaje tiene la ventaja de permitir al cirujano permanecer en un plano de disección extraperitoneal y ofrece acceso a ambas glándulas suprarrenales (aunque esto requiere dos incisiones).

Aunque este enfoque tiene varias modificaciones, el enfoque estándar tiene al paciente en posición prona con los brazos extendidos sobre la cabeza. La incisión se realiza sobre la undécima o duodécima costilla, con o sin una extensión en «palo de hockey» cefálica.

Se diseca entonces el diafragma en sentido cefálico; puede hacerse una incisión a través del diafragma si es necesario. El peritoneo se barre inferiormente, y los órganos retroperitoneales adyacentes se identifican y movilizan si es necesario.

Los vasos de la suprarrenal pueden entonces ligarse y el espécimen se retira después de la movilización.

Aunque la morbilidad de este procedimiento se reporta como baja, las tasas previamente mencionadas de dolor nervioso o musculoesquelético pueden estar subestimadas. El acceso a la vasculatura también es limitado.

Abordaje por el flanco

El abordaje por el flanco será familiar para el urólogo porque también puede utilizarse para el acceso extraperitoneal al riñón. El paciente para este abordaje se coloca en posición de decúbito lateral con el lado patológico hacia arriba. Es imprescindible acolchar adecuadamente al paciente en esta posición para evitar la hiperextensión de los nervios y para protegerlo del riesgo de rabdomiólisis (especialmente en el paciente obeso).

La pierna inferior se flexiona y se acolcha en la cadera; se utilizan almohadas entre las piernas, y la pierna superior se extiende y se acolcha con la inferior flexionada. El brazo inferior se coloca en aproximadamente 90º de extensión con un rollo axilar, y el brazo superior se coloca en una postura flexionada y extendida en la tabla de brazo apropiada.

La incisión se realiza sobre la 11ª costilla y se lleva hacia abajo a través de las capas musculares y fasciales sobre la 11ª costilla. La costilla se moviliza posteriormente, teniendo cuidado de no lesionar el haz neurovascular. A continuación se reseca la costilla y se entra en el espacio retroperitoneal a través de la fascia lumbodorsal.

El peritoneo se refleja anteriomedialmente, y a menudo se puede identificar la vena cava o la aorta cuando se opera en el plano anatómico correcto, dependiendo del lado. El riñón puede ser movilizado también para la tracción inferior para ayudar a exponer la suprarrenal.

La disección comienza generalmente a lo largo del lado medial de la glándula con la ligadura de las estructuras vasculares. Con la disección aguda, la suprarrenal puede ser movilizada fuera del músculo psoas y separada del riñón ipsilateral.

Este enfoque ofrece una excelente exposición en los pacientes obesos, ya que su pannus se moverá anteriomedialmente y hará que la disección a la glándula suprarrenal sea más fácil de lo que sería con un enfoque anterior. Al igual que con el abordaje posterior, el acceso vascular no es tan expedito como con los abordajes anteriores. Además, existe un riesgo de lesión del reflejo pleural a nivel de la undécima costilla en la línea axilar media y de entrada inadvertida en la cavidad pleural o de lesión pulmonar. En consecuencia, los autores abogan por una radiografía de tórax postoperatoria rutinaria para evaluar la presencia de neumotórax y descartar lesiones no identificadas. Este enfoque también limita al cirujano a la evaluación de la glándula ipsilateral únicamente.

Abordajes subcostales anteriores y de la línea media

Estos dos enfoques son muy familiares tanto para los urólogos como para los cirujanos generales; la exposición de muchos otros órganos puede obtenerse a través de estos enfoques.

El abordaje subcostal se inicia con el paciente en posición supina y la incisión se realiza dos dedos por debajo del margen costal. Esto puede extenderse a través de la línea media si es necesario o extenderse a un chevron completo si se justifica el acceso a ambas suprarrenales.

El músculo recto y la fascia se dividen medialmente, y el oblicuo externo, el oblicuo interno y el transverso abdominal se dividen con su fascia lateralmente. El ligamento falciforme se identifica en el hemiabdomen derecho y se liga después de una incisión aguda del peritoneo. A continuación, se identifica el colon y se refleja medialmente mediante una disección aguda.

El bazo puede movilizarse fuera del colon y del riñón a la izquierda mediante la incisión de las uniones ligamentosas, y el hígado puede retraerse superolateralmente después de dividir las uniones ligamentosas a la derecha. Hay que tener cuidado a la derecha para identificar y proteger el duodeno y a la izquierda para identificar y proteger la cola del páncreas. Ambas estructuras pueden reflejarse medialmente con la movilización adecuada cuando sea necesario.

La glándula suprarrenal puede entonces movilizarse de medial a lateral, teniendo cuidado de ligar las ramas vasculares cuando se encuentren y de movilizar el riñón para la tracción inferior cuando sea necesario. La herida se cierra de la forma habitual.

El acceso con un abordaje en la línea media es muy similar, salvo que la incisión se realiza desde el xifoides inferiormente, circunscribiendo el ombligo. La entrada en el peritoneo se obtiene tras la identificación del rafe de la línea media de la vaina del recto y la disección brusca. Este abordaje limitará obligatoriamente la extensión lateral de la exposición, ya que la glándula suprarrenal a la derecha se encuentra casi detrás de la vena cava y a la izquierda en una posición muy profunda cuando se aborda de esta manera.

Este abordaje ofrece las ventajas de ser bien conocido por todos los cirujanos y de permitir la exploración bilateral. Sin embargo, se presta a una convalecencia más larga y a una mayor tasa de íleo, y puede ser difícil con pacientes obesos.

La incisión de Makuuchi, una incisión en forma de J o L diseñada para optimizar la exposición y minimizar la denervación de la pared abdominal, se ha utilizado con éxito para la adrenalectomía abierta. Comienza en sentido cefálico hacia el xifoides, continúa en la línea media hasta un punto situado 1 cm por encima del ombligo, y luego se extiende lateralmente.

Abordaje toracoabdominal

Para este abordaje, el paciente se coloca en posición supina con la parte superior del torso rotada en un ángulo de 45º con un giro del cuerpo. La incisión se realiza a través del octavo o noveno espacio intercostal a través de las capas musculares y se lleva medialmente a través del cartílago costal.

La incisión se lleva a través de las vainas del recto anterior y posterior, y se entra en la pleura y se empaqueta el pulmón fuera del campo. Durante la división del diafragma, se tiene cuidado de no proceder demasiado centralmente; el nervio frénico puede dañarse con una división descuidada.

Se recomienda controlar el diafragma durante la división con suturas de tracción. La entrada en la cavidad peritoneal y la exposición de la glándula suprarrenal se lleva a cabo como se ha descrito para los abordajes anteriores.

El cierre del diafragma en este abordaje debe hacerse con sutura interrumpida en forma de ocho no absorbible. Las costillas deben ser reaproximadas. Antes del cierre anterior completo, se coloca una sonda torácica para succionar y sellar con agua.

Este abordaje ofrece una excelente exposición al retroperitoneo y a los grandes vasos, a la vez que ofrece una excelente exposición si el trombo de la VCI está presente. Sin embargo, tiene la mayor morbilidad de todos los abordajes, ya que conlleva los riesgos de íleo prolongado, complicaciones pulmonares y la necesidad de colocar un tubo torácico. En consecuencia, la mayoría de los autores reservan este abordaje para los tumores grandes y el carcinoma adrenocortical.