Diseño del estudio: Revisión sistemática.
Métodos: Se realizó una revisión sistemática de estudios observacionales y estudios de casos de sistemas de salud. Se examinó la eficacia de los programas orientados a la salud de la población y las iniciativas específicas de mejora de la calidad en la mejora de los resultados de salud de las poblaciones de pacientes a través del continuo de atención. Nuestra evaluación se centró principalmente en las características estructurales y de diseño de los programas exitosos.
Resultados: Encontramos que la mejora de la salud de la población es el resultado de (1) la prevención y el cuidado del bienestar y (2) las iniciativas de gestión de la enfermedad que son a la vez centrada en el paciente y orientada a la población en la estructura. Identificamos diferencias en los objetivos de la prestación de cuidados a medida que aumenta la gravedad de la enfermedad en el continuo de la atención al paciente. El correspondiente PHCDM presenta un marco para que los proveedores puedan pilotar y evaluar sistemáticamente los programas de atención sanitaria a la población.
Conclusiones: La asociación entre el sistema de entrega y el médico es esencial para coordinar las prácticas basadas en la evidencia a través del continuo de atención y, como resultado, fortalecer las relaciones con los pagadores para incentivar aún más la prestación de atención médica de la población.
Am J Accountable Care. 2018;9(3):16-22Hay un creciente reconocimiento de que pagar por la prestación de una atención sanitaria eficiente y de alta calidad es necesario para mejorar la salud de la población. Estos sistemas de pago basados en el valor ponen en riesgo una cantidad cada vez mayor de ingresos para los clínicos, aunque la mayoría sigue ejerciendo en modelos de atención desarrollados bajo incentivos de pago por servicio. Esta asimetría ha suscitado la preocupación de los médicos por las implicaciones de estos sistemas en la atención al paciente, los requisitos de información y los niveles de pago.1 El cambio simultáneo hacia un mayor empleo de los médicos en los grandes sistemas de prestación2 puede reflejar, en parte, que los médicos recurren a sus sistemas de prestación para ayudar a navegar por la complejidad de los sistemas de pago basados en el valor.
En el centro de estos modelos de pago emergentes está la expectativa de que los proveedores de atención deben ser responsables de los resultados de salud de poblaciones enteras de pacientes a través de la atención continua. Los sistemas de prestación de servicios deben reorientarse para lograr estos objetivos. A veces, este trabajo será inexacto, desafiante e incluso conflictivo cuando las respuestas de otras partes interesadas del sistema de salud a los nuevos objetivos de salud de la población del sistema sean asincrónicas o estén en desacuerdo con los esfuerzos de los proveedores. Por otra parte, el ritmo de avance hacia la gestión de la salud de la población se acelerará si los esfuerzos del sistema de prestación están respaldados por sistemas de pago sólidos que se desarrollan en colaboración con los pagadores y recompensan el progreso gradual hacia los objetivos de la atención basada en el valor. Aunque la mayoría de los pagadores han tardado en adoptar modelos de pago alternativos (APMs) que incentivarían fuertemente la prestación de cuidados basados en el valor y promoverían la salud de la población, los proveedores tienen una oportunidad única para liderar este esfuerzo.
Los sistemas de prestación están en una posición única tanto para ayudar a los clínicos a adaptarse a los nuevos regímenes de pago como para liderar el desarrollo y la evaluación de nuevos modelos de prestación de cuidados a la población. Los sistemas de prestación de servicios pueden desempeñar un papel clave en la innovación, la inversión en infraestructuras, la medición y la contratación, así como proporcionar dirección estratégica y liderazgo en esta empresa. Sin embargo, las inversiones y la reorientación de un sistema de prestación de servicios hacia funciones a nivel de sistema3 podrían llevar a una disminución del énfasis en la atención centrada en el paciente a nivel individual. Para garantizar que la atención al paciente no se vea comprometida, el sistema de prestación de servicios debe comprometerse y colaborar con todas las partes interesadas, especialmente con los médicos, y reflejar sus prioridades en sus nuevos modelos de prestación de atención sanitaria a la población.4-7 Esta colaboración entre el sistema y los médicos es esencial para coordinar las prácticas basadas en la evidencia a través de todos los silos del continuo asistencial y fortalecer las relaciones con los pagadores para incentivar la prestación de la atención sanitaria a la población.
Equilibrar la atención centrada en la población y la atención centrada en el paciente
Es una ética establecida desde hace mucho tiempo que el clínico individual se centre de forma intensa y autónoma en el paciente individual en la sala de examen y ofrezca una atención óptima centrada en el paciente de acuerdo con sus preferencias y necesidades.8 Del mismo modo, el enfoque de cada sistema de prestación de servicios de salud de alto valor para la población debe ser único para las necesidades de la población que atiende. Cuando estos enfoques tengan éxito, se deberá en gran medida a que los médicos individuales son eficaces en sus nuevas funciones como ejecutores de las iniciativas y recursos de salud de la población del sistema de prestación. Sin embargo, los médicos individuales pueden considerar que estas tareas entran en conflicto con sus enfoques tradicionales de prestación de atención centrada en el paciente, ocupando tiempo y recursos que deberían dedicarse a las necesidades inmediatas del paciente en la sala de examen. Por lo tanto, los médicos dependen del sistema de prestación de servicios para reconocer cómo están siendo arrastrados en estas dos direcciones diferentes y establecer expectativas razonables a medida que se acostumbran a su doble papel. Equilibrar estas expectativas requiere que el sistema sea diligente en la supervisión de las desviaciones de los médicos de las prácticas de atención recomendadas basadas en la evidencia y distinguir sistemáticamente entre la variación apropiada (por ejemplo, debido a las necesidades de los pacientes complejos de alta agudeza) y la variación evitable en la práctica.
En realidad, los modelos de prestación de atención de los médicos y la estrategia del sistema de prestación están bien coordinados para asegurar que la población de pacientes recibe una atención eficiente centrada en la población, mientras que los pacientes individuales siguen recibiendo una atención eficaz centrada en el paciente. En este documento, presentamos un nuevo marco, el Modelo de Prestación de Atención Sanitaria a la Población (PHCDM) (Figura), para guiar a los sistemas de prestación a la hora de diseñar, pilotar e implementar programas de salud de la población a lo largo del continuo de atención al paciente y para facilitar su coordinación con los médicos individuales. El continuo asistencial, tal y como lo viven los pacientes, es útil para enmarcar los objetivos de un sistema orientado a la salud de la población de forma que se reconozca la autonomía del clínico individual y la perspectiva centrada en el paciente. En las siguientes secciones, explicamos los objetivos a los que aspira el PHCDM, más que las tareas específicas recomendadas, reconociendo que la prestación eficaz de la salud de la población requiere enfoques matizados adaptados a las necesidades de las diferentes poblaciones de pacientes. También delineamos nuevos términos de colaboración entre el sistema de prestación y el clínico de primera línea dentro de este marco.
Preparación para la salud de la población
Cuando el sistema de prestación se embarca en la gestión de la salud de la población, primero debe obtener información completa y oportuna sobre las necesidades y preferencias de salud de la población. Para ello, el sistema debe trabajar con los médicos, las agencias de salud pública y las organizaciones comunitarias para adquirir y revisar fuentes de datos dispares. Estas fuentes pueden incluir evaluaciones de riesgo, encuestas, registros de salud electrónicos (EHR) y datos de reclamaciones, que pueden utilizarse para realizar análisis de datos integrados para clasificar (1) las poblaciones con riesgos elevados de resultados adversos y (2) las poblaciones para las que los programas de salud de la población tienen el mayor potencial para mejorar los resultados. La realización de este ejercicio analítico permite al sistema de prestación de servicios la capacidad de proporcionar a los médicos información clave para reajustar e implementar iniciativas específicas basadas en la evidencia. Esta plataforma de datos es crucial para medir el progreso y llevar a cabo autoevaluaciones de las iniciativas de salud de la población del sistema, que serán muy valiosas para obtener la aceptación y el apoyo financiero de las agencias comunitarias locales y los planes de salud.
El modelo de prestación de atención sanitaria a la población
Fase 1. Prevención y atención sanitaria. Si se quieren alcanzar los objetivos de la salud de la población, el enfoque debe ir más allá del entorno clínico tradicional para reducir la incidencia y la prevalencia de la enfermedad. En consecuencia, los esfuerzos de prevención y bienestar deben abordar tanto los factores de riesgo clínicos como los determinantes sociales (por ejemplo, el entorno físico) que causan o agravan las enfermedades.9 Tradicionalmente, los médicos han proporcionado una atención preventiva limitada, centrándose en cambio en el diagnóstico y la atención al paciente después del diagnóstico.10 El sistema de prestación de servicios debe invertir más en la prevención primaria y secundaria, facilitando a los médicos la prestación de atención previa al diagnóstico.
Además, el sistema debe establecer y coordinar equipos de atención. Esto es particularmente necesario porque los médicos a menudo tienen un ancho de banda limitado para prescribir, y mucho menos proporcionar, los servicios preventivos recomendados.11,12 Los sistemas pueden considerar la posibilidad de emular el Proyecto Piloto de Hogar Médico de Atención Primaria de Maine o el Proyecto de Salud de Vermont en su uso de la estructura del Equipo de Salud de la Comunidad (CHT)13 , que incluye coordinadores de atención, nutricionistas, especialistas en salud mental y del comportamiento, enfermeras y enfermeros profesionales, y trabajadores sociales, de salud pública y de salud comunitaria. En relación con los modelos de prestación de atención establecidos, es más eficiente y ahorrativo que el sistema de prestación identifique las prioridades de prevención y que los médicos dirijan los equipos de CHT para llevar a cabo las pruebas de detección y otras tareas de cuidado del bienestar (por ejemplo, educación sobre el autoexamen de mamas, detección de creatinina para la enfermedad renal crónica).14,15 Aunque la composición de los equipos de atención variará en función de las necesidades de las poblaciones específicas de pacientes, se deben considerar cuidadosamente las competencias y la capacidad del equipo para ofrecer estrategias de prevención específicas.
Prevención primaria. El sistema de prestación de servicios debe evaluar y supervisar el entorno de su población de pacientes e identificar los riesgos potenciales de desencadenar ciertas condiciones mucho antes del diagnóstico. Los sistemas pueden hacerlo siguiendo el modelo probado por los CDC, que utiliza datos de reclamaciones y análisis geoespaciales para identificar puntos calientes locales de afecciones de alto riesgo, como la diabetes.16,17 Otros utilizan la secuenciación del ADN para identificar a los individuos con predisposiciones genéticas que justifiquen una intervención temprana. Los datos sugieren que los costes de las pruebas genéticas son comparables a los de las actividades tradicionales de cribado y que pueden aportar información clínica más específica, en particular para el diagnóstico de los cánceres más comunes (por ejemplo, el de cuello de útero, el colorrectal y el de mama).18 Además de la información clínica, el sistema también debería integrar los factores sociales determinantes. Estas iniciativas pueden incluir la obtención de datos de los departamentos de policía locales y de los distritos escolares para tener en cuenta los factores de riesgo conductuales.19 Los esfuerzos de estratificación del riesgo pueden indicar las áreas prioritarias y las oportunidades de colaboración con la comunidad y las organizaciones de salud pública, incluyendo potencialmente las asociaciones del sistema de entrega con organizaciones como la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional o las coaliciones locales de vivienda para mitigar los riesgos en los entornos de trabajo y del hogar (por ejemplo, para reducir la exposición al moho y al plomo).20,21 Dado que las actividades de prevención primaria son las que más se alejan de la gestión tradicional de las enfermedades, los sistemas de prestación deberían considerar la posibilidad de aprovechar las APM federales (por ejemplo, las comunidades sanitarias responsables) y la financiación local o estatal22 para poner a prueba las estrategias de alineación de los servicios comunitarios y clínicos para abordar las necesidades sanitarias y sociales de las poblaciones de pacientes.
Prevención secundaria. Los programas de prevención secundaria basados en el Modelo de Atención Crónica suelen ser eficaces para detectar la enfermedad en estados tempranos y prevenir su progresión.23 Para frenar el crecimiento de muchas afecciones, el sistema de prestación de servicios debería aumentar las tasas de detección de individuos con indicadores clínicos de alto riesgo, como la obesidad, la hipertensión y los niveles altos de glucosa en sangre. Los programas de modificación del estilo de vida, como el Programa de Prevención de la Diabetes (DPP), pueden reducir sustancialmente el riesgo de muchas enfermedades crónicas.24,25 Se ha demostrado que el modelo del DPP por sí solo reduce el riesgo de desarrollar diabetes en más de un 50% entre los adultos con prediabetes. A medida que el DPP se expande como una prestación cubierta para los beneficiarios de Medicare26 , con un probable efecto dominó en los planes de salud privados, los sistemas de prestación deberían considerar firmemente el aprovechamiento de programas similares basados en la evidencia y otros servicios sociales27 como estrategias de ahorro para mejorar los resultados de salud. La decisión de poner en práctica estas intervenciones puede ser más fácil en las comunidades en las que la rotación de la población es relativamente baja, ya que es más probable que cualquier ahorro recaiga en el sistema de prestación de servicios que invierte. En las comunidades con una mayor rotación, puede ser necesario realizar evaluaciones rigurosas que tengan en cuenta las condiciones locales para demostrar la rentabilidad.
Prevención terciaria. Tras el diagnóstico, el objetivo del sistema de prestación debe ser coordinar los servicios sanitarios para maximizar la función del paciente de manera que se evite un mayor deterioro de la salud y la aparición de condiciones comórbidas. El sistema puede proporcionar a los equipos de atención herramientas de tecnología de la información para asignar a los pacientes puntuaciones de riesgo individuales utilizando los datos de la farmacia, por ejemplo, para ayudar a los médicos a rastrear la probabilidad de futuras hospitalizaciones y priorizar los servicios preventivos en consecuencia.15 Estas acciones preventivas pueden ser tan sencillas como administrar las vacunas rutinarias contra la gripe y otras inmunizaciones para evitar más complicaciones. Además, siguiendo el ejemplo de la Iniciativa de Atención Crónica de Vermont,15,28 el sistema de prestación de servicios debe facilitar formas de complementar los regímenes prescritos por el equipo de atención con la gestión de la terapia de medicación, el entrenamiento motivacional, la alfabetización sanitaria y el desarrollo de habilidades de autogestión para aumentar la adherencia y el compromiso del paciente. Es probable que los médicos tengan que recurrir a los recursos de prevención primaria y a otros recursos comunitarios para proporcionar a los pacientes apoyo adicional para el autocuidado, como talleres para dejar de fumar y de cocina saludable.
Fase 2. Gestión de la enfermedad. Aunque el sistema de prestación puede definir sus prioridades de salud de la población, el clínico individual ejecutará en última instancia las iniciativas correspondientes. Por ejemplo, el sistema de prestación puede sugerir opciones terapéuticas rentables y conservadoras, como a través de herramientas de apoyo a la toma de decisiones, y se espera que el clínico seleccione entre ellas. Sin embargo, el clínico puede tener conocimientos importantes que le lleven a recomendar una terapia diferente, menos conservadora, para un determinado paciente. Es conveniente que el sistema de suministro permita y apoye estas desviaciones cuando estén justificadas, incluso cuando vayan en contra del protocolo establecido por el sistema de suministro. El protocolo de sepsis de Emory Healthcare es un modelo de intervención colaborativa eficaz. El sistema EHR de Emory incluye un algoritmo de «activación» que utiliza los signos vitales de los pacientes para alertar a los médicos cuando un paciente puede estar séptico. El desencadenante proporciona al equipo asistencial varias opciones de diagnóstico (por ejemplo, análisis de orina) para buscar una infección. Si el equipo de atención determina que el paciente está séptico, la HCE indicará al líder del equipo de atención -a menudo el médico- un conjunto de órdenes recomendadas basadas en la evidencia. En este modelo, el sistema de suministro intenta que la prestación de asistencia sanitaria a la población no sea un estorbo, equipando a los médicos con sugerencias de tratamiento basadas en el análisis de datos en tiempo real. Sin embargo, en última instancia, el sistema permite que el médico decida qué órdenes son las mejores para cada paciente.
El sistema de prestación debería apoyar aún más a los médicos tomando medidas para maximizar el acceso a las terapias prescritas. Esto puede implicar que se aborden las barreras en el transporte del paciente, las finanzas y el incumplimiento. Asimismo, las herramientas de toma de decisiones compartidas proporcionadas por el sistema de prestación, como los tableros de control del paciente y otros dispositivos habilitados por la tecnología para evaluar los síntomas del paciente y el cumplimiento del plan de atención, pueden ayudar a los médicos a mantener una fuerte comunicación con los pacientes y a realizar un seguimiento de sus necesidades de salud.
Después de establecer sus planes de tratamiento iniciales, los médicos deben centrarse en minimizar la exacerbación de las condiciones establecidas y recalibrar los planes de tratamiento según sea necesario. Las evaluaciones de calidad (p. ej., Six Sigma) deberían impulsar a los equipos de atención y al sistema de prestación de servicios a idear conjuntamente intervenciones a nivel del paciente y de la población para abordar cualquier brecha identificada en el tratamiento.29 Los médicos pueden evaluar la idoneidad y la eficacia del tratamiento utilizando medidas de calidad junto con exámenes físicos y comentarios de los pacientes. Estas medidas a nivel del paciente deben integrarse en los sistemas de medición del rendimiento del sistema de prestación y analizarse para garantizar que todas las intervenciones e iniciativas están, de hecho, mejorando los resultados de salud de la población.
A medida que las condiciones se vuelven más avanzadas y surgen complicaciones, los pacientes requerirán atención de seguimiento regular. Tanto el sistema de prestación de servicios como el equipo de atención deben tratar de identificar posibles puntos de «ruptura» en las terapias de mantenimiento de las afecciones en curso y minimizar los riesgos que podrían desencadenar episodios de atención aguda. La intención es gestionar la población con una gestión de la atención de baja intensidad y menos interacciones con el médico, al tiempo que se evitan escaladas en la atención. Banner Health ha adoptado este enfoque a través de una asociación única con Philips, utilizando un software de telesalud para controlar a distancia las constantes vitales de los pacientes mediante sensores biométricos e identificar a los pacientes con riesgo de sufrir brotes agudos.30 En el caso de los pacientes que se enfrentan a enfermedades graves que probablemente necesitarán un hospicio u otros servicios de atención a largo plazo, y para aquellos que no responden a los esfuerzos para mitigar los riesgos de exacerbaciones más frecuentes, el equipo de atención debe considerar la posibilidad de iniciar conversaciones sobre la educación y la planificación del final de la vida para restablecer las preferencias del paciente.
También se deben realizar esfuerzos concertados para instituir procesos en todo el sistema para proporcionar una atención de transición sin fisuras en todos los entornos, incluido el hogar del paciente. Los sistemas de prestación de servicios deben aprovechar el personal dedicado a gestionar el flujo de pacientes (por ejemplo, los gestores de casos) y las herramientas tecnológicas para realizar un seguimiento de las transiciones entre y dentro de los centros de atención. Por ejemplo, Christiana Care Health System creó su propio sistema CareLink para mejorar su proceso de alta tradicional agilizando tareas como la conciliación de la medicación entre el periodo previo y posterior a la hospitalización.31 Para la mayoría de los pacientes, el seguimiento clínico rutinario o las consultas de telesalud serán suficientes tras el alta. En el caso de los pacientes más complejos, los sistemas pueden considerar la posibilidad de ampliar la atención al domicilio del paciente utilizando servicios de paramédicos comunitarios, además de contratar a agencias de salud a domicilio. Los paramédicos comunitarios pueden ayudar a reducir los reingresos hospitalarios no urgentes haciendo un seguimiento de los pacientes recién dados de alta, evaluando el entorno del hogar, ayudando a los pacientes a cumplir con las instrucciones del alta y transportando a los pacientes a entornos de atención más apropiados (por ejemplo, centros de atención urgente).19,32
A medida que la condición del paciente progresa a etapas más avanzadas, el enfoque debe cambiar para proporcionar más comodidad y cuidados paliativos, en lugar de tratamiento preventivo o activo. El sistema de prestación de servicios debe considerar la reconstitución del equipo de atención al paciente para incluir más proveedores de asesoramiento, orientación terapéutica y control del dolor para reducir el aislamiento, el estrés y el malestar del paciente. En este sentido, es importante que el sistema y sus clínicos sigan atendiendo las necesidades psicosociales y domiciliarias de estos complejos pacientes. El compromiso de la Universidad de Wisconsin con la prestación de cuidados paliativos de alta calidad se refleja en su oferta de talleres de estilo teatral para los clínicos que facilitan las conversaciones sobre el final de la vida con los pacientes.33 Todos los sistemas de prestación de servicios deberían ofrecer programas similares de formación en comunicación y habilidades, distinguiendo entre los enfoques de la atención primaria y de los especialistas, según corresponda.34 La incorporación de otros aspectos sociales de los cuidados paliativos -un enfoque en el bienestar emocional, la carga de los cuidadores y el duelo- también puede ser un complemento valioso para los objetivos más amplios de la prestación de atención sanitaria a la población.
Desafíos de la implementación
La transición hacia una orientación de salud a la población será más suave en las áreas donde los pagadores han adoptado contratos e incentivos que están bien alineados con los nuevos objetivos y prioridades del sistema de prestación. El reto, sin embargo, es que la incertidumbre del retorno de la inversión (como en el caso de las poblaciones con altas tasas de rotación) disuade a los pagadores de asumir un riesgo significativo.35 Dada esta dinámica, el sistema de prestación debe considerar la modificación de su estructura de compensación interna para alinear el pago a los clínicos con la prestación de atención basada en el valor, así como el aprovechamiento de los datos de resultados de las fases piloto 1 y 2 para demostrar la viabilidad a los planes de salud. El sistema de prestación de servicios debe demostrar que es capaz de reducir la curva de costes a la vez que ofrece una atención de alta calidad. Reconociendo que se trata de una empresa ambiciosa, algunos sistemas de prestación serán más eficaces a la hora de obtener la aceptación de los pagadores y de sus médicos si demuestran que la calidad y las ganancias financieras se obtienen después de implementar primero intervenciones de salud de la población más factibles centradas en la atención médica. Para los sistemas en mercados menos maduros, esto sugiere que los equipos de atención pueden tener que centrarse más en la fase 2 de la PHCDM para crear ganancias inmediatas de eficiencia a través de una mejor gestión de las condiciones crónicas, las transiciones en las brechas de atención, y la reducción de las variaciones inexplicables de alto costo antes de invertir en las estrategias de la fase 1 con un horizonte de tiempo más largo para el retorno de la inversión. A medida que los sistemas de prestación de servicios vayan desarrollando gradualmente su capacidad organizativa para la atención basada en el valor y naveguen por ambas fases de la PHCDM, los pagadores, tanto públicos como privados, proporcionarán cada vez más apoyo financiero en paralelo.
Observaciones finales
La gestión de la salud de la población es una transformación fundamental de la forma en que se presta la atención sanitaria. Este cambio requiere que el sistema de prestación de servicios adopte los principios de un sistema de aprendizaje36 para mejorar la salud de la población, al tiempo que permite a los médicos la flexibilidad necesaria para atender las necesidades únicas de los pacientes. El sistema de prestación depende de un equipo dedicado de profesionales de la salud en todo el proceso de atención para ejecutar las iniciativas de salud de la población con precisión. Además, estos profesionales clínicos también deben prestar la atención de forma perspicaz, comunicando a la dirección las situaciones en las que las intervenciones impiden sistemáticamente una atención eficaz al paciente y, paralelamente, ofreciendo soluciones que permitan al sistema avanzar en sus objetivos de mejora de la salud de la población. Así, la prestación de una atención de alto valor requiere que los sistemas de prestación coordinen tanto la atención centrada en la población como la atención centrada en el paciente.
Aunque no existe un enfoque estandarizado sobre cómo deben integrarse las prácticas de salud de la población en las operaciones clínicas, el PHCDM ofrece un marco para que los sistemas de prestación comprendan y ejecuten mejor los objetivos de prestar una atención orientada a la salud de la población y centrada en el paciente de forma conjunta a lo largo de la experiencia asistencial de un paciente.Afiliaciones de los autores: The Health Management Academy (SJ), Alexandria, VA; Department of Health Policy and Management, Rollins School of Public Health, Emory University (ASW, KET), Atlanta, GA; Emory Healthcare (SPH), Atlanta, GA.
Fuente de financiación: Ninguna.
Declaraciones del autor: El Dr. Jain contribuyó a este trabajo como parte de la formación doctoral en la Universidad de Emory antes de su empleo en The Health Management Academy. El Dr. Wilk informa de su empleo en la Rollins School of Public Health, afiliada a Emory Healthcare, que se dedica a actividades de gestión de la salud de la población. El Dr. Thorpe declara ser miembro del consejo de administración del LHC Group y presidente de la Partnership to Fight Disease. El autor restante no informa de ninguna relación o interés financiero con ninguna entidad que pudiera suponer un conflicto de intereses con el tema de este artículo.
Información sobre la autoría: Concepto y diseño (SJ, ASW, KET, SPH); adquisición de datos (SJ); análisis e interpretación de los datos (SJ, ASW); redacción del manuscrito (SJ, ASW, KET, SPH); revisión crítica del manuscrito por contenido intelectual importante (SJ, ASW, KET, SPH); apoyo administrativo, técnico o logístico (SJ); y supervisión (ASW, KET).
Envíe la correspondencia a: Sanjula Jain, PhD, The Health Management Academy, 515 Wythe St, Alexandria, VA 22314. Correo electrónico: [email protected]
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