Artículo de investigación – Research and Reports in Gynecology and Obstetrics (2017) Research and Reports in Gynecology and Obstetrics (Special Issue 2-2017)

Una comparación del ratio proteína-creatinina en orina puntual con la proteinexcreción en orina de 24 horas para la predicción de proteinuria en preeclampsia.

Nedaa Obeid1*, Ruth O’Kelly2, Feras Abu Saadeh3, Vivion Crowley2, Sean Daly1

1Departamento de Obstetricia y Ginecología, Coombe Women and Infants University Hospital, Dublín, Irlanda

2Departamento de Bioquímica, Coombe Women and Infants University Hospital, Dublín, Irlanda

3Departamento de Ginecología, St. James’s Hospital, Dublín, Irlanda

*Autor correspondiente: Dr. Nedaa Obeidi
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario de Mujeres y Niños de Coombe
Dublín
Irlanda
Tel: 00353877407398
E-mail:

Fecha de aceptación: 23 de marzo de 2018

Citación: Obeid N, O’Kelly R, Saadeh FA, et al. Una comparación de la relación proteína-creatinina en la orina con la excreción de proteínas en la orina de 24 horas para la predicción deproteinuria en la preeclampsia. Res Rep Gynaecol Obstet. 2018;2(1):11-15

Abstract

Objetivo: Examinar la correlación entre la PCR en orina puntual y la excreción de proteínas en orina de 24 horas en pacientes evaluadas por preeclampsia. Población o muestra: 98 mujeres embarazadas con sospecha de preeclampsia y una edad gestacional superior a 20 semanas.

Métodos: Se recogió una muestra de orina aleatoria inmediatamente antes o después de la recogida de orina de 24 horas. Se calculó el ratio de proteína creatinina dividiendo la concentración de proteína urinaria por la concentración de creatinina urinaria, y se evaluó la correlación con la excreción de proteínas en orina de 24 horas.

Resultados: La PCR con un valor de corte de 0,02 g/mmol (0,18 g/g) tuvo una sensibilidad y una especificidad del 97,6% y del 44%, respectivamente, para predecir una proteinuria de 300 mg/24 horas. El valor predictivo positivo fue del 58% y el valor predictivo negativo del 96%.

Conclusión: Existe una fuerte correlación entre la PCR puntual y la recogida de proteínas en orina de 24 horas. La PCR podría ser una alternativa razonable para los clínicos con el fin de reducir su dependencia de la recogida de orina de 24 horas.

Palabras clave

Preeclampsia, Proteinurea, Ratio de proteína creatinina

Abreviaturas

PCR: Ratio de creatinina proteica

Introducción

La preeclampsia y la eclampsia son la tercera causa de mortalidad materna en el mundo y una de las principales causas de mortalidad y morbilidad perinatal. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que unas 600.000 mujeres morirán cada año por culpa de la preeclampsia. La preeclampsia complica entre el 2 y el 8% de todos los embarazos; es una enfermedad endotelial multisistémica que provoca un aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular a las proteínas, con la consiguiente proteinuria. La preeclampsia se diagnostica con una presión arterial elevada (sistólica ≥ 140 y diastólica ≥ 90) y proteinuria (>300 mg/24 horas) después de la 20ª semana de gestación en una paciente previamente normotensa y no proteinúrica.

La medición de la excreción de proteínas durante un período de orina de 24 horas se ha considerado el estándar de oro para la evaluación cuantitativa de la proteinuria en el embarazo. Sin embargo, la recogida de datos requiere mucho tiempo, lo que provoca retrasos en el diagnóstico o incluso la omisión del mismo. Además, es incómodo para las mujeres, así como para el personal clínico, tiene implicaciones económicas y está sujeto a errores como la recogida incompleta. Se necesita una prueba alternativa rápida, fiable, aceptable y rentable.

Se ha propuesto el cociente de proteínas y creatinina (PCR) como prueba alternativa para el diagnóstico de la preeclampsia. Se ha demostrado una buena correlación entre la PCR y la excreción proteica de 24 horas en la población de pacientes no embarazadas con otros trastornos renales como el trasplante renal, el lupus y la nefropatía diabética. La Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo ha aceptado esta prueba para identificar la proteinuria significativa. Sin embargo, la PCR no se ha utilizado de forma generalizada en la práctica clínica, ya que no existe consenso sobre el umbral más adecuado, y algunos estudios informan de resultados contradictorios. La PCR sería una prueba muy útil, ya que es rápida, barata y cómoda para los pacientes y el personal.

El objetivo de nuestro estudio fue examinar la correlación entre la PCR en orina y la excreción de proteínas en orina de 24 horas en pacientes evaluadas por preeclampsia, y su valor para predecir la proteinuria significativa en pacientes preeclámpticas.

Métodos

Se realizó un estudio de cohorte prospectivo en mujeres embarazadas con sospecha de preeclampsia y una edad gestacional superior a las 20 semanas, se incluyeron mujeres con factores de riesgo de preeclampsia sobre la base de hallazgos clínicos que incluían uno o más de los siguientes: hipertensión, edema y proteinuria de nueva aparición en la tira reactiva urinaria. Se excluyeron las mujeres con enfermedad renal conocida, hipertensión crónica o infección del tracto urinario. El estudio se llevó a cabo en un centro de maternidad terciario con más de 9.000 partos al año, (el Coombe Women and Infants UniversityHospital) entre septiembre de 2008 y octubre de 2009, y el estudio fue aprobado por el comité ético del hospital.

La recogida de 24 horas se realizó en régimen de internado si estaba clínicamente indicada; en caso contrario, se realizó en régimen ambulatorio. Se recogió una muestra de orina aleatoria antes o después de la recogida de orina de 24 horas, se midió la concentración de proteína total en orina mediante el reactivo de proteínas urinarias/CSF de Beckman Coulter (OSR 6170), prueba fotométrica de color con rojo de pirogallo y molibdato (analizador químico AU640 de Beckman Coulter), y el nivel de creatinina en orina se midió con el reactivo de creatinina Beckman Coulter (OSR 6178), prueba de color cinética (método Jaffe) – ácido pícrico en medio alcalino (Beckman Coulter AU640 Chemistryanalyser). La relación se calculó dividiendo la concentración de proteínas en la orina por la concentración de creatinina en la orina, y se evaluó la correlación con la excreción de proteínas en la orina de 24 horas. El ratio se expresó en g/mmol. Se estimó la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos de la PCR en orina aleatoria con distintos valores de corte para la predicción de proteinuria significativa, considerando la excreción de proteínas en orina de 24 horas como el patrón de referencia.

Se trazó una curva de características operativas del receptor (ROC) y se calculó el área bajo la curva; el valor cercano a uno representaba una prueba perfecta. Se utilizó la prueba r de Spearman para evaluar la correlación entre la PCR de la orina aleatoria y la excreción de proteínas en la orina de 24 horas, y un valor P inferior a 0,05 se consideró significativo. El análisis estadístico se realizó con el software SPSS (statistical package for socialsciences, versión 21).

Resultados

Tabla 1. Características demográficas y clínicas de los pacientes según la presencia o ausencia de proteinuria significativa en una recogida de orina de 24 horas (n=96).

En la recogida de orina de 24 horas, el volumen medio de orina fue de1800 ml ( SD=973 ml), el 44% de los pacientes tenían proteinuria significativa que es igual o superior a 0.El 44% de los pacientes presentaba una proteinuria significativa, es decir, igual o superior a 0,3 g en la recogida de orina de 24 horas, de los cuales el 33% tenía una proteinuria superior a 1 g en 24 horas.

Las sensibilidades, especificidades y valores predictivos positivos y negativos de la PCR se calcularon en función del punto de corte utilizado; destacamos dos valores de corte clínicamente relevantes. Un punto de corte de 0,02 g/mmol (0,18 g/g) tuvo una sensibilidad y una especificidad de 97,6% y 44% respectivamente. El valor predictivo positivo fue del 58% y el valor predictivo negativo del 96%. Un punto de corte de 0,03 g/mmol (0,27 g/g) tuvo una sensibilidad y una especificidad del 86% y del 76% respectivamente, el valor predictivo positivo fue del 73% y el valor predictivo negativo del 87% (Tabla 2).

Tabla 2. Sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y positivo para la prueba puntual frente a la recogida de proteínas en orina de 24 h.

Figura 1: Curvas de características operativas del receptor (ROC) para la relación proteína-creatinina en orina. El área bajo la curva ROC para el cociente orina-proteína-creatinina es de 0,88 (IC 95%: 0,81 a 0,96). Las áreas bajo la curvaa son significativamente diferentes (P<0,001).

Figura 2: La correlación entre la PCR puntual y la recogida de proteínas en orina de 24 h (rho de Spearman=0.7, P<0,0001).

Discusión

El hallazgo de proteinuria significativa es un componente esencial en el diagnóstico de la preeclampsia con su riesgo de morbilidad y mortalidad materna yperinatal. El diagnóstico y el tratamiento precoces de la preeclampsia son esenciales para la prevención de la eclampsia. Por otra parte, un diagnóstico preciso es importante para evitar intervenciones innecesarias en las mujeres embarazadas hipertensas, ya sean pruebas o tratamientos adicionales.

Aunque la recogida de orina de 24 horas para la estimación de la proteína total, ya sea en régimen ambulatorio o de hospitalización, se sigue utilizando como prueba de referencia, tiene muchas limitaciones: hay un retraso inherente y es incómodo tanto para las pacientes como para el personal. Además, es posible que se produzcan errores, como una recogida incompleta, lo que puede dar lugar a diagnósticos perdidos. La PCR puede ser una prueba alternativa práctica que minimice estos errores y facilite la toma de decisiones clínicas. También es una prueba que puede repetirse rápidamente en una situación clínica cambiante. Sin embargo, aunque la proporción de la PCR muestra un valor diagnóstico prometedor, es necesario un equilibrio entre la sensibilidad y la especificidad que se basa en un umbral elegido, así como el papel de la prueba como prueba complementaria, de cribado o de sustitución. En última instancia, se trata de la precisión en el diagnóstico de la preeclampsia y, por lo tanto, creemos que se trata de una cuestión importante.

El uso de la PCR para sustituir la medición de proteínas en orina de 24 horas utilizaría idealmente un nivel de corte que maximizara la sensibilidad y la especificidad para limitar el número de resultados falsos negativos y, por lo tanto, prevenir la preeclampsia no detectada con su riesgo de morbilidad y mortalidad graves para la madre y el bebé. También es deseable limitar el número de resultados falsos positivos en mujeres que serían sometidas a un mayor control y posiblemente a un parto prematuro. Si la PCR se utilizara como prueba de cribado, y los resultados positivos requirieran una recogida de orina de 24 horas para verificar una proteinuria significativa, sería necesario minimizar los falsos negativos. Esto permitiría identificar los falsos resultados positivos mediante la segunda prueba y, de este modo, se podría maximizar la sensibilidad a expensas de la especificidad.

En nuestro estudio se identificó un PCR de 0,02 g/mmol como el umbral óptimo para detectar una excreción de proteínas en orina de 300 mg/24 horas, con una sensibilidad y una especificidad del 97.Hay algunos informes con resultados contradictorios; los métodos de laboratorio utilizados para medir las proteínas y la creatinina son diferentes, se utilizaron diferentes puntos de corte y diferentes unidades para la PCR, por lo que la comparación válida entre estos estudios es difícil. Young et al. no encontraron un valor único para distinguir la proteinuria significativa tras el análisis ROC, pero encontraron que un valor inferior a 0,15g/g descartaba eficazmente la hipertensión inducida por el embarazo. Rodríguez-Thompson y Lieberman realizaron un análisis ROC y el área bajo la curva fue de (0,91), pero no pudieron identificar un valor de corte claro para la PCR, pero eligieron el uso de 0,19g/g. En un estudio realizado por Durnwald y Mercer, aunque se identificó una relación significativa entre la recogida de orina de 24 horas y la PCR (p<0,0001), el coeficiente de correlación fue bajo (r2=0,41), se realizó un análisis ROC y el área bajo la curva fue de 0,8. Se utilizaron varios valores de corte para la PCR con rangos entre (0,15-0,5 g/g) mientras que la sensibilidad y la especificidad oscilaron entre (63,1%-92,9%) y (32,7%-82,7%) respectivamente, pero el valor de corte óptimo para maximizar la sensibilidad y la especificidad fue 0,39, que tuvo una sensibilidad del 72,6% y una especificidad del 73,1%. Kayatas encontró que la PCR es un mal predictor para la proteinuria de 24 horas con un valor de corte de 0,28 g/g, la sensibilidad y la especificidad fueron del 60,4% y el 77,9%, respectivamente. Sin embargo, encontró que la PCR con un valor de corte de 0,77 g/g era un buen predictor de la proteinuria de más de 2 gm/día.

Un estudio realizado por Shahbazian et al. identificó la PCR de 0,20 g/g como el mejor umbral para detectar la excreción de proteínas en orina de 300 mg/24h, con una sensibilidad y una especificidad del 91,2% y el 87,8% respectivamente. Wheeler y sus colegas encontraron una fuerte correlación (r=0,88) entre la PCR y los resultados de proteínas en orina de 24 h, la PCR óptima basada en el análisis ROC fue de 0,21 g/g con una sensibilidad y especificidad del 86,8% y 87,5% respectivamente. Un estudio de Lamontagne mostró una variación en los resultados de la PCR durante el día, en su estudio la PCR fue menos sensible en las muestras de la primera mañana. Sin embargo, Verdonk comparó los resultados de la PCR en tres muestras de orina recogidas a las 8 de la mañana, las 12 de la mañana y las 5 de la tarde y no encontró diferencias entre los tres momentos de medición en lo que respecta a las sensibilidades y especificidades.

La principal preocupación en la práctica clínica para esta prueba son los resultados falsos negativos. En nuestro estudio hemos maximizado la sensibilidad a expensas de la especificidad, para reducir la posibilidad de que se pierda el diagnóstico de preeclapsia, ya que una PCR falsamente positiva no conduciría necesariamente a intervenciones en ausencia de otros hallazgos.

Conclusión

La mayoría de los estudios han mostrado una fuerte correlación entre la PCR puntual y la recogida de proteínas en orina de 24 horas; sin embargo, no se ha obtenido un consenso para el valor de corte específico de la PCR. Creemos que esta prueba podría ser una alternativa razonable para los clínicos con el fin de reducir su dependencia de la recogida de orina de 24 horas y sugerimos un valor de corte de 0,02 g/mmol en interés de la seguridad de los pacientes. Las ventajas de la PCR no son sólo que es una prueba más rápida y conveniente; es el hecho de que todas las mujeres embarazadas con hipertensión podrían ser fácilmente cribadas a lo largo del embarazo y hasta el momento del parto.

El estudio futuro debe centrarse en la evaluación de los resultados clínicos y la rentabilidad del uso de la PCR urinaria aleatoria para la predicción de la proteinuria significativa.

Referencia

1. Organización Mundial de la Salud. Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia: implicaciones y acciones. Ginebra: OMS. 2014.
2. Duley L, Meher S, Abalos E. Manejo de la preeclampsia. BMJ. 2006;332(7539):463-8.
3. Cote AM, Firoz T, Mattman A, et al. La recogida de orina de 24 horas: ¿un estándar de oro o una práctica histórica? Am J Obstet Gynecol. 2008;199(6):625e1-6.
4. Al RA, Baykal C, Karacay O, et al. Random urine protein-creatinine ratio to predict proteinuria in new-onset mild hypertension in late pregnancy. Obstet Gynecol. 2004;104(2):367-71.
5. Cote AM, Brown MA, Lam E, et al. Diagnostic accuracy of urinary spot protein:creatinine ratio for proteinuria in hypertensive pregnant women: systematic review. BMJ. 2008 3;336(7651):1003-6.
6. Christopher-Stine L, Petri M, Astor BC, et al. Urine protein-to-creatinine ratio is a reliable measure of proteinuria in lupus nephritis. J Rheumatol. 2004;31(8):1557-9.
7. Chitalia VC, Kothari J, Wells EJ, et al. Cost-benefit analysis and prediction of 24-hour proteinuria from the spot urine protein-creatinine ratio. Clin Nephrol. 2001;55(6):436-47.
8. Xin G, Wang M, Jiao LL, et al. Protein-to-creatinine ratio in spot urine samples as a predictor of quantitation of proteinuria. Clinica Chimica Acta. 2004;350:35-9.
9. Torng S, Rigatto C, Rush DN, et al. The urine protein to creatinine ratio (P/C) as a predictor of 24-hour urine protein excretion in renal transplant patients. Transplantation. 2001;72(8):1453-6.
10. Brown MA, Lindheimer MD, de Swiet M, et al. The classification and diagnosis of the hypertensive disorders of pregnancy: statement from the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP). Hypertens Pregnancy. 2001;20(1):9-14.
11. Morris RK, Riley RD, Doug M, et al. Diagnostic accuracy of spot urinary protein and albumin to creatinine ratios for detection of significant proteinuria or adverse pregnancy outcome in patients with suspected pre-eclampsia: Systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012;345:e4342.
12. Haas DM, Sabi F, McNamara M, et al. Comparación de los ratios de proteína/creatinina en orina ambulatoria y las mediciones de proteínas en orina de 24 horas en embarazos normales. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003;14(4):233-6.
13. Durnwald C, Mercer B. A prospective comparison of total protein/creatinine ratio versus 24-hour urine protein in women with suspected preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2003;189(3):848-52.
14. Lindheimer MD, Kanter D. Interpreting abnormal proteinuria in pregnancy: the need for a more pathophysiological approach. Obstet Gynecol. 2010;115(2):365-75.
15. Boulware LE, Jaar BG, Tarver-Carr ME, et al. Screening for proteinuria in US adults: a cost-effectiveness analysis. JAMA. 2003;290(23):3101-14.
16. Yamasmit W, Chaithongwongwatthana S, Charoenvidhya D, et al. Random urinary protein-to-creatinine ratio for prediction of significant proteinuria in women with preeclampsia. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004;16(5):275-9.
17. Zadehmodarres S, Razzaghi MR, Habibi G, et al. Random urine protein to creatinine ratio as a diagnostic method of significant proteinuria in pre-eclampsia. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2006;46(6):501-4.
18. Young RA, Buchanan RJ, Kinch RA. Uso de la relación proteína/creatinina de una sola muestra de orina vaciada en la evaluación de la sospecha de hipertensión inducida por el embarazo. J Fam Pract. 1996;42(4):385-9.
19. Rodríguez-Thompson D, Lieberman ES. Uso de un ratio proteína-creatinina urinario aleatorio para el diagnóstico de proteinuria significativa durante el embarazo. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(4):808-11.
20. Kayatas S, Erdogdu E, Cakar E, et al. Comparación de la proteína urinaria de 24 horas y la relación proteína-creatinina en mujeres con preeclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;170(2):368-71.
21. Shahbazian N, Hosseini-Asl F. A comparison of spot urine protein-creatinine ratio with 24-hour urine protein excretion in women with preeclampsia. Iran J Kidney Dis. 2008;2(3):127-31.
22. Lamontagne A, Cote AM, Rey E. The urinary protein-to-creatinine ratio in Canadian women at risk of preeclampsia: does the time of day of testing matter? J Obstet Gynaecol Can. 2014;36(4):303-8.
23. Verdonk K, Niemeijer I, Hop W, et al. Variación de la relación proteína/creatinina urinaria durante el día en mujeres con sospecha de preeclampsia. BJOG. 2014;25.