Discusión
Las lupas de Louie
La respuesta correcta es D. Este paciente tiene sífilis secundaria y debe ser tratado con penicilina. La sífilis secundaria tiene una miríada de presentaciones potenciales, incluyendo una erupción macular escamosa que tiende a generalizarse pero que puede ser especialmente prominente en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Los condilomas lata son otra manifestación de la sífilis secundaria y aparecen como pápulas y placas húmedas e hipertróficas en las zonas oral, anal o genital. Cualquiera de estos tipos de erupciones puede ir acompañado de fiebre, malestar, artralgias, linfadenopatía y esplenomegalia.1
Los agentes antimicóticos tópicos u orales serían el tratamiento adecuado para la tinea manuum grave y, aunque esta afección aparezca en las palmas de las manos, rara vez se presentará como múltiples máculas de escamas pequeñas, sino más bien como placas rojas escamosas de mayor tamaño. Para confirmar este diagnóstico debe utilizarse un preparado de hidróxido de potasio. La prednisona no se recomienda de forma rutinaria, pero puede beneficiar a los pacientes con pitiriasis rosada sintomática, pero en el caso del paciente comentado aquí, la prednisona ayudó a enmascarar y retrasar el diagnóstico adecuado. La biopsia puede ser necesaria para distinguir los casos de pitiriasis rosada atípica de las afecciones papuloescamosas de aspecto similar.
El aciclovir podría ser útil en el tratamiento de pacientes con varicela, pero las erupciones características de la varicela aparecen como vesículas y pústulas y no suelen aparecer en las manos. La dermatitis de contacto también puede ser un posible diagnóstico debido a la localización de la erupción en las manos; sin embargo, la zona afectada sería más eczematosa, con eritema, erupción papuloescamosa y lesiones exudativas o con costra.
Una prueba serológica para la sífilis, como la prueba de reagina plasmática rápida, puede ser apropiada en cualquier paciente que presente erupciones escamosas generalizadas, incluso en pacientes en los que la pitiriasis rosada se considera el diagnóstico más probable. Sin embargo, hay que recordar a los médicos la posibilidad de obtener resultados falsos negativos. Este «efecto prozona» se produce cuando la carga antigénica es tan elevada que el proceso normal de fijación de la complementación se ve interferido y no se produce ninguna reacción. Esto se ha reportado en pacientes con sífilis que se encuentran en varios estados de inmunodeficiencia. Si, debido a la historia clínica, el efecto prozona es una posibilidad, se debe alertar al laboratorio para que diluya la muestra y repita la prueba.
El chancro de la sífilis primaria puede pasar desapercibido si se encuentra en una localización oral, anal o genital oculta. Muchos pacientes que retrasan la búsqueda de atención médica después de notar un chancro se sentirán falsamente tranquilos cuando el chancro se resuelva espontáneamente y no buscarán tratamiento hasta que aparezcan las manifestaciones de la sífilis secundaria. En la mayoría de los casos, el Treponema pallidum (espiroquetas) es fácilmente identificable en el tejido de la biopsia, pero sólo con una tinción especial para espiroquetas. Los pacientes como el hombre del caso presentado aquí se consideran contagiosos y, si les da la mano, debe recordar la importancia de lavarse después.