Abstract

Objetivos. Evaluar los resultados de la uretroplastia de la mucosa bucal en una etapa en el tratamiento de las estenosis uretrales largas. Métodos. Este estudio retrospectivo se llevó a cabo en 117 pacientes con estenosis uretrales largas que se sometieron a una uretroplastia transperineal de una etapa con injertos de mucosa bucal (BMG) colocados dorsalmente. El éxito se definió como la no necesidad de ninguna intervención durante el periodo de seguimiento. Resultados. Entre 117 pacientes con una edad media de años, las estenosis se localizaron en la uretra peneana en 46 pacientes (39,32%), en la uretra bulbar en 33 (28,20%) y fueron panuretrales en 38 (32,48%). La etiología de la estenosis uretral fue enfermedad de transmisión sexual (ETS) en 17 (14,53%), liquen escleroso en 15 (12,82%), traumatismo en 15 (12,82%), sondaje en 13 (11,11%), resección transuretral (RTU) en 6 (5,13%) y desconocida en 51 (43,59%). La longitud media de las estenosis fue de centímetros. Durante el seguimiento medio de meses la tasa de éxito fue del 93,94% en las estenosis bulbares, del 97,83% en las estenosis de pene y del 84,21% en las estenosis panuretrales (valor de P: 0,061). Conclusiones. La tasa de éxito de la uretroplastia transperineal con injertos de mucosa bucal colocados dorsalmente es igual en las diferentes localizaciones de las estenosis con diferentes etiologías. Así pues, la reconstrucción de las estenosis uretrales largas puede realizarse de forma segura y eficaz en un único y sencillo procedimiento quirúrgico utilizando este método de uretroplastia.

1. Introducción

La estenosis uretral es una enfermedad relativamente común en los hombres con diferentes etiologías . Existen diferentes tratamientos para las estenosis uretrales cortas, que incluyen la dilatación simple, la uretrotomía interna, la escisión de la cicatriz y la anastomosis de extremo a extremo, mientras que el manejo de las estenosis uretrales largas sigue siendo un gran reto para los urólogos y existe una renovada controversia sobre el mejor medio de reconstrucción . Las uretroplastias en dos fases con o sin uso de injerto libre son las técnicas convencionales utilizadas para el tratamiento de las estenosis uretrales anteriores largas . Aunque actualmente se sugieren técnicas de anastomosis aumentada para este tipo de estenosis, el material para la reconstrucción (colgajo o injerto) y la ubicación del injerto en la superficie uretral (ventral o dorsal) se ha convertido en una cuestión controvertida . Hemos evaluado de forma retrospectiva los resultados de nuestra experiencia en la uretroplastia transperineal en una fase utilizando un injerto de mucosa bucal colocado dorsalmente y sus resultados en el tratamiento de estenosis uretrales largas.

2. Material y métodos

2.1. Población de pacientes

En este estudio retrospectivo se evaluaron 117 pacientes sometidos a uretroplastia con injerto de mucosa bucal para el tratamiento de estenosis uretrales largas en el Departamento de Urología del Hospital Imam Reza entre diciembre de 2006 y diciembre de 2012. Los estudios preoperatorios incluyeron uretrografía retrógrada, cistografía miccional y uretroscopia.

2.2. Método quirúrgico

Todos los pacientes fueron sometidos a una reparación transperineal en una etapa de la estenosis uretral larga con BMG colocado dorsalmente. En posición de litotomía y bajo anestesia general se realizó una incisión circunscrita y se degolló el pene. Se realizó una incisión en la línea media de la perinea y se llevó el pene a la incisión perineal (Figura 1(a)). El cuerpo esponjoso, desde el inicio del glande del pene hasta el esfínter, se separó de los cuerpos cavernosos (Figura 1(b)). Se realizó una incisión longitudinal en la cara dorsal de la estenosis uretral. Se cosechó una longitud máxima del injerto bucal, con una anchura de aproximadamente 1,5 a 2 cm, de una o dos mejillas. A continuación, los injertos se adelgazaron y se colocaron en la cara dorsal de la uretra y se fijaron a la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos aplicando varias suturas con suturas de vicryl 5-0 para evitar los espacios muertos (Figura 1(c)). La uretra se retubulizó suturando los bordes de la uretra incisa a los bordes del injerto bucal sobre un catéter de silicona de 18F (Figura 1(d)). El pene se volvió a colocar en la anatomía normal. Tras colocar un drenaje, se cerró el periné en capas anatómicas y se volvió a colocar la piel del pene en su primera posición. Los pacientes permanecieron en reposo durante 72 horas y fueron dados de alta entre el 5º y el 7º día postoperatorio.

(a)

(b)

(c)

(d)
(d)

(a)
(b)
(c)(d)
(d)

2.3. Seguimiento

La sonda uretral se mantuvo durante 21 días. Al final de la 3ª semana, se realizó una uretrografía retrógrada (Figura 2). Si había extravasación, se mantenía la sonda uretral durante otros 14 días; si no, se retiraba la sonda en ese momento. Las visitas de seguimiento fueron cada 3 meses durante el primer año, cada 6 meses a partir de entonces, y siempre que los pacientes tuvieran algún problema. Durante cada visita de seguimiento, se realizó una cuidadosa anamnesis, una exploración física y un análisis y cultivo de orina.

(a)

(b)

(a)
(b)

La cistoscopia se realizó al final del tercer mes. Si había síntomas, como un flujo de orina deficiente, se realizaba una uretrografía retrógrada para descartar una estenosis. El fracaso se definió como la necesidad de cualquier intervención durante el periodo de seguimiento. También se registraron y evaluaron las complicaciones, incluidas las infecciones de la herida, el desarrollo de estenosis meatal, la formación de fístulas uretrocutáneas, la estenosis recurrente, la disfunción eréctil, la curvatura o deformidad del pene, la formación de divertículos uretrales, la incontinencia urinaria u otras disfunciones urinarias, las complicaciones de las extremidades inferiores debidas a la posición de litotomía y las complicaciones de la zona donante bucal. Para minimizar las complicaciones utilizamos diferentes estrategias. Para evitar las infecciones de la herida utilizamos un antibiótico profiláctico intravenoso (cefazolina 1 gr) 30 minutos antes de la operación y continuamos con el antibiótico oral mientras el paciente tenía la sonda de Foley. Si se producían infecciones de la herida, se trataban con antibióticos supresores adecuados. Para minimizar las complicaciones neurológicas de las extremidades inferiores, decidimos cambiar la posición de los pacientes sometidos a operaciones de larga duración (más de 3 horas) por un tiempo durante la operación de litotomía a supino. Los pacientes han deambulado 3 días después de la operación y se han realizado ejercicios de fisioterapia mientras estaban en reposo. Se aconsejó a todos los pacientes que utilizaran enjuagues bucales antisépticos en el postoperatorio para reducir las complicaciones bucales.

2.4. Análisis estadístico

Los datos se analizaron mediante el software SPSS (versión 16.0) con la prueba de chi-cuadrado. Los valores inferiores a 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Se analizaron los resultados, incluyendo las tasas de éxito y de complicaciones, así como la edad, los antecedentes de cirugía previa y la etiología de las estenosis en tres grupos distintos según el lugar de la estenosis (peneana, bulbar y panuretral).

3. Resultados

117 pacientes con una edad media de 39,5 ± 16 años fueron sometidos a uretroplastia con injerto de mucosa bucal en nuestro centro de reconstrucción. La etiología de la estenosis uretral fue enfermedad de transmisión sexual (ETS) en 17 (14,53%), liquen escleroso en 15 (12,82%), traumatismo en 15 (12,82%), sondaje en 13 (11,11%), resección transuretral (RTU) en 6 (5,13%) y desconocida en 51 (43,59%). Las estenosis se localizaron en la uretra peneana en 46 pacientes (39,32%), en la uretra bulbar en 33 (28,20%) y fueron panuretrales en 38 (32,48%). La longitud media de las estenosis era de centímetros. Los tratamientos previos realizados a los pacientes fueron los siguientes: uretrotomía en 29 (24,79%), dilatación en 24 (20,51%) y uretroplastia en 2 (1,70%), y 62 pacientes (52,99%) no recibieron ningún tratamiento anteriormente.

Con un tiempo medio de seguimiento de meses la tasa de éxito global fue del 92,31% y la tasa de fracaso del 7,69%.

46 pacientes presentaban estenosis del pene. La longitud media de la estenosis era de centímetros. La etiología de las estenosis en este grupo fue el liquen escleroso en 11 (23,91%), el cateterismo en 10 (21,74%), la ETS en 5 (10,87%), la RTU en 4 (8,70%) y la desconocida en 16 (34,87%). La tasa de éxito fue del 97,83% y la de fracaso del 2,17%. También se observaron estenosis bulbares en 33 pacientes. La longitud media de la estenosis era de centímetros. La etiología de las estenosis en este grupo fue traumatismo en 7 (21,21%), cateterismo en 3 (9,09%), RTU en 2 (6,06%), ETS en 2 (6,06%) y desconocida en 19 (57,58%). La tasa de éxito fue del 93,94% y la de fracaso del 6,06%. Por último, 38 pacientes presentaban estenosis panuretrales. La edad media de los pacientes era de años. La longitud media de la estenosis era de centímetros. La etiología de las estenosis en este grupo fue ETS en 10 (26,32%), traumatismo en 8 (21,05%), liquen escleroso en 4 (10,53%) y desconocida en 16 (42,10%). La tasa de éxito fue del 84,21% y la de fracaso del 15,79%. Por tanto, no hubo diferencias significativas en la tasa de éxito entre estos tres grupos ( valor: 0,061). Las características de los pacientes que fracasaron se muestran en la tabla 1.

Complicaciones. Las complicaciones postoperatorias generales fueron la infección de la herida en 10 (8,55%), la estenosis del anillo que dio lugar a una uretrotomía en 9 (7,69%), la estenosis del meato en 5 (4,27%) y la curvatura leve en 2 (1,70%). No hubo disfunción eréctil, incontinencia urinaria y otros problemas urinarios ni divertículos uretrales en el postoperatorio. Seis pacientes (5,12%) experimentaron parestesias en las extremidades inferiores después de la operación, que en todos los casos se resolvieron durante el periodo de hospitalización, y todos pudieron caminar con normalidad en el momento del alta. En un paciente se produjo una neuropatía del obturador, tal vez debido a la compresión del nervio obturador durante la posición de litotomía prolongada, pero se resolvió gradualmente mediante ejercicios de fisioterapia.

En 20 pacientes (17,09%) se produjeron pequeñas molestias bucales después de la intervención, pero todos ellos dejaron de presentar síntomas durante el seguimiento. No se produjo ninguna hemorragia importante durante el procedimiento y no se necesitó ninguna transfusión de sangre durante el procedimiento y en el período postoperatorio.

4. Discusión

Las estenosis uretrales son una fuente frecuente de trastornos del tracto urinario inferior en adultos. En el mundo desarrollado hoy en día la estenosis postinflamatoria es rara. Las causas iatrogénicas, como la RTU, el sondaje uretral, la cistoscopia, la prostatectomía, la braquiterapia y la cirugía de hipospadias, representan aproximadamente la mitad de los casos de estenosis uretral tratados con uretroplastia. En aproximadamente el 33% de los casos no se puede identificar ninguna causa obvia y puede ser mayor en localizaciones especiales, ya que Barbagli et al. informaron de un 65,3% de estenosis bulbares con etiología desconocida . El liquen escleroso, en el que están implicados los genitales externos (el glande del pene y el prepucio), puede acompañarse también de estenosis uretrales largas . El tratamiento quirúrgico de las enfermedades de la estenosis uretral es un proceso en continua evolución, y en la actualidad existe una renovada controversia sobre la mejor forma de reconstruir la uretra. Además, aún no se ha definido claramente la superioridad de una técnica sobre otra.

La dilatación y la uretrotomía siguen siendo las técnicas más utilizadas, pero sus tasas de fracaso son elevadas, con recidivas en el 47,6% de los pacientes, y muchos pacientes evolucionan hacia la reparación quirúrgica. Además, la dilatación o la uretrotomía repetidas exacerban la formación de cicatrices, lo que aumenta la longitud de la estenosis y predispone a una reparación abierta definitiva más difícil y a una tasa de éxito menor. Una encuesta reciente demostró que el 57,8% de los urólogos no realizan uretroplastias, mientras que el 31-33% seguirían tratando la estenosis por medios mínimamente invasivos, a pesar del fracaso previsible, y la mayoría de ellos creían que la literatura apoya el uso de la uretroplastia sólo después del fracaso endoscópico repetido . En nuestro estudio, alrededor del 48% de los pacientes se habían sometido a tratamientos anteriormente y el 44% de los pacientes que fracasaron mostraban antecedentes de tratamientos anteriores.

La uretroplastia abierta es el tratamiento de referencia para las estenosis uretrales, pero no es una operación rutinaria para un urólogo general. Desde 1993, El-Kasaby et al. comunicaron la primera experiencia con la uretroplastia de la mucosa bucal para el tratamiento de las estenosis uretrales penianas y bulbares; la mucosa bucal se ha convertido en un tejido de injerto cada vez más popular para la reconstrucción uretral. La mucosa bucal carece de pelo y tiene un epitelio grueso rico en elastina y una lámina propia fina y muy vascular; además, su uso evita las desventajas cosméticas y las consecuencias causadas por el uso de la piel genital. En 1996, Morey y McAninch describieron completamente la uretroplastia ventral con injerto de mucosa oral y Barbagli et al. describieron la uretroplastia dorsal con injerto libre . Aunque Alsikafi et al. demostraron en su estudio que no había diferencias significativas entre el uso del injerto de piel del pene y el injerto de mucosa bucal para la reconstrucción de la uretra, Barbagli et al. mostraron que la uretroplastia con injerto de piel tenía una mayor tasa de fracaso en comparación con el injerto de mucosa bucal . Barbagli et al. también demostraron que la tasa de éxito de la uretroplastia OMG ventral fue del 83% en su primer estudio y del 91,4% en otro estudio con más seguimiento. En cambio, la tasa de éxito del tipo dorsal fue del 85% y del 79,2%, respectivamente. Así, con el seguimiento ampliado, la tasa de éxito disminuyó ligeramente en este grupo, aunque esta diferencia puede deberse a que se seleccionó principalmente para pacientes que mostraban estenosis uretrales complejas y largas y también recurrentes tras una uretroplastia previa.

La técnica quirúrgica para la reconstrucción de la uretra del pene se selecciona básicamente en función de la etiología de la enfermedad de la estenosis uretral. La controversia sobre el mejor medio para reconstruir la uretra peneana se ha renovado y, en los últimos años, los injertos libres han resurgido, siendo menor el número de cirujanos que utilizan colgajos genitales . La uretroplastia del pene mediante un injerto mejoró considerablemente en 1999, cuando Hayes y Malone sugirieron una evolución de la incisión longitudinal de la placa uretral de Snodgrass, colocando un injerto de mucosa oral en la placa uretral incisa . Posteriormente, Asopa et al. popularizaron en 2001 una técnica similar utilizando un enfoque de uretrotomía sagital ventral para la reparación de la estenosis del pene. En la experiencia de Barbagli utilizando la técnica de Asopa, la mucosa oral fue mejor que el material de injerto de piel, pero la diferencia (82% frente a 78%) no justifica el uso de la mucosa oral como primera opción . También Pisapati et al. informaron de una tasa de éxito del 87% utilizando la misma técnica para las estenosis uretrales anteriores recurrentes, mientras que ninguna de las recurrencias se había producido en las estenosis del pene. La elección del material de sustitución (mucosa oral frente a piel prepucial) debe basarse principalmente en las preferencias y los antecedentes del cirujano. La controversia sobre la mejor forma de reconstruir la uretra del pene, utilizando un colgajo o un injerto, así como la uretroplastia en una o dos fases, sigue siendo objeto de debate. Tradicionalmente, si el pene es generalmente normal y la piel del pene, la placa uretral, el cuerpo esponjoso y la fascia de dartos son adecuados para la reconstrucción de la uretra, la uretroplastia en una fase es la cirugía de elección, pero en los pacientes que han experimentado un fracaso en la reparación de hipospadias o en los que la piel del pene, la placa uretral y la fascia de dartos no son adecuados para la reconstrucción de la uretra, se recomienda la uretroplastia en dos fases .

Aunque recientemente se ha descrito por diferentes autores una nueva técnica de una etapa que implica una incisión longitudinal profunda en la línea media de la placa uretral y la sutura de tejido de la mucosa bucal como un injerto de incrustación en el lecho obtenido dentro de la placa uretral, los resultados a largo plazo en una gran serie de pacientes tratados con esta nueva uretroplastia de injerto de pene de una etapa no están disponibles en la literatura actual . En nuestra experiencia, con un seguimiento medio de meses, la tasa de éxito de la uretroplastia de pene mediante la colocación dorsal del BMG fue del 97,83%. Las complicaciones postoperatorias observadas en este grupo fueron infección de la herida, estenosis del meato y estenosis del anillo en un 6,25%, 4,35% y 2,17%, respectivamente. Por lo tanto, nuestra técnica puede ser adecuada con mínimas complicaciones para las estenosis de pene, incluso para los pacientes con liquen escleroso (23,91% de nuestros pacientes afectados por esta enfermedad).

La técnica quirúrgica utilizada en la reparación de la estenosis uretral bulbar se selecciona principalmente en función de la longitud de la estenosis. La uretroplastia BMG es el método más extendido para la reparación de estenosis largas en la uretra bulbar, pero la ubicación del injerto en la superficie de la uretra (dorsal frente a ventral) se ha convertido en una cuestión controvertida. En la experiencia de Barbaglie, la colocación de los injertos en la superficie ventral, dorsal o lateral de la uretra bulbar proporcionó las mismas tasas de éxito (83% a 85%) y la recurrencia de la estenosis se distribuyó uniformemente en todos los pacientes . También otros estudios informaron de los mismos resultados y en el estudio de Abouassaly y Angermeier la tasa de éxito final fue del 92% en un seguimiento medio de 29,5 meses . Recientemente, Barbagli et al. revisaron los patrones de fracaso tras la uretroplastia de sustitución bulbar e investigaron la prevalencia y la localización de las estenosis del anillo fibroso anastomótico que se producían en la anastomosis apical entre el injerto y la placa uretral y se distribuían uniformemente entre las diferentes técnicas quirúrgicas, utilizando injertos de piel o de mucosa bucal . En nuestro estudio, con un seguimiento medio de meses, la tasa de éxito fue del 93,94%, por lo que la uretroplastia de injerto de mucosa bucal con incrustación dorsal puede ser un método exitoso para el tratamiento de las estenosis bulbares largas con mínimas complicaciones.

El tratamiento de las estenosis panuretrales es un reto para los urólogos y la forma de tratar a estos pacientes sigue siendo una cuestión difícil y controvertida en el campo de la cirugía reconstructiva de la uretra. En la primera experiencia de los autores en la que la BMG se colocó dorsalmente en el tratamiento de las estenosis panuretrales, la tasa de éxito fue del 88,2%, comparable a la de otros métodos. Además, la tasa de complicaciones fue mayor en el grupo de mayor edad, pero la tasa de éxito fue la misma en los grupos de pacientes de mayor y menor edad. También Kulkarni et al. informaron de una tasa de éxito global del 83,7% en la uretroplastia panuretral. En su estudio, la tasa de éxito fue del 86,5% para la uretroplastia primaria y del 61,5% en pacientes en los que la uretroplastia había fracasado previamente. En nuestro estudio 38 pacientes tenían estenosis panuretrales con una longitud media de centímetros y la ETS era la etiología más común conocida. En el seguimiento medio de meses la tasa de éxito fue del 84,21% y la de fracaso del 15,79%. Aunque la tasa de éxito en estos pacientes fue inferior a la del grupo de pene y bulbo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (valor: 0,061). También las complicaciones postoperatorias observadas en este grupo fueron comparables a las de los otros dos grupos. Por lo tanto, nuestra técnica de uretroplastia puede ser un método exitoso en el tratamiento de las estenosis panuretrales y su éxito es relativamente comparable con los resultados de otros estudios.

La principal debilidad de nuestro estudio es que es retrospectivo y no prospectivo. Además, es necesario un mayor seguimiento para calcular los fracasos a largo plazo.

5. Conclusión

La reconstrucción de estenosis uretrales largas puede realizarse eficazmente en un único procedimiento quirúrgico utilizando un abordaje transperineal con combinaciones de BMG dorsal.

Los resultados son comparables a los de las series publicadas que utilizan la BMG dorsal a través de las uretroplastias dorsales estándar de dos fases, en las que hay una buena y directa exposición del segmento de la estenosis. Además, este método puede ser eficaz en todos los tipos de estenosis uretrales (peneana, bulbar y panuretral) con complicaciones relativamente aceptables.

5.1. Mensaje para llevar a casa

La uretroplastia con injerto de mucosa bucal colocado dorsalmente mediante un abordaje transperineal de una etapa es un método factible en el tratamiento de las estenosis uretrales largas con mínimas complicaciones.

5.2. Lecciones aprendidas

La estenosis uretral es una enfermedad molesta y todos los pacientes que se sometieron a una uretroplastia con éxito experimentaron un gran cambio en su calidad de vida.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no hay ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.