El riñón es un órgano con forma de judía situado hacia la parte posterior del cuerpo, debajo de la caja torácica. Una persona suele nacer con dos riñones, situados a ambos lados de la columna vertebral. La función principal del riñón es actuar como filtro para limpiar la sangre de productos de desecho y fabricar hormonas para mantener la presión arterial y la producción de células sanguíneas. Los riñones están compuestos por túbulos microscópicos que funcionan como unidades de filtrado. A medida que filtran la sangre, los productos de desecho se acumulan en la orina, que sale de los riñones a través de unos largos tubos, los uréteres, que pasan a la vejiga donde la orina se almacena y, finalmente, se expulsa del cuerpo.
El cáncer de riñón (también conocido como carcinoma de células renales) es un crecimiento anormal de las células que recubren los túbulos del riñón. Los cánceres se forman cuando las células normales empiezan a crecer rápidamente y sin control. Las defensas normales del organismo, formadas por el sistema inmunitario, son incapaces de destruir las células cancerosas porque crecen muy rápidamente. Como resultado, estas células se agrupan y forman una masa, conocida como tumor o cáncer. Una vez que el cáncer comienza a formarse, puede seguir creciendo sin control y posiblemente extenderse más allá de la zona donde comenzó. Los trozos microscópicos del tumor también pueden desprenderse y extenderse a diferentes lugares del cuerpo a través del sistema sanguíneo o del sistema linfático. Esta propagación de las células tumorales se denomina metástasis. La propagación metastásica es lo que convierte al cáncer en una enfermedad mortal.
Carcinoma de células renales
El carcinoma de células renales es el nombre médico de la forma más común de cáncer de riñón. Aproximadamente 33.000 nuevos pacientes con cáncer de riñón de células renales serán diagnosticados en los Estados Unidos este año. Se han identificado muchos factores como posibles causas del carcinoma de células renales. Entre ellos se encuentran: el tabaquismo, que duplica el riesgo y contribuye hasta en un tercio de los casos; la obesidad; la hipertensión arterial y los medicamentos relacionados con la misma; la exposición laboral a productos derivados del petróleo, metales pesados o amianto; y los desequilibrios hormonales.
Tradicionalmente, muchos pacientes con cáncer de riñón se enteraban de su enfermedad porque veían sangre en la orina, notaban una masa en un costado del cuerpo o tenían dolor en el costado (flanco). Por desgracia, el cáncer de riñón no siempre revela su presencia de estas formas y muchos cánceres de riñón permanecen sin detectar hasta que alcanzan un gran tamaño simplemente porque no hay signos o síntomas que apunten específicamente a su diagnóstico. Actualmente, no existen pruebas de laboratorio para detectar específicamente el cáncer de riñón. Sin embargo, algunos signos de advertencia pueden alertar sobre la posibilidad de un cáncer de riñón. Entre ellos se encuentran: sangre en la orina (incluso bajo el microscopio), molestias en el costado o la espalda que no desaparecen, sensación de cansancio, pérdida de apetito, pérdida de peso sin hacer dieta, recuentos sanguíneos anormales. Muchos pacientes no experimentan nunca ningún síntoma y el cáncer se diagnostica cuando se les examina o se les hace una prueba por una dolencia no relacionada o en una visita regular al médico. La mayoría de los tumores renales se descubren gracias a estos hallazgos «casuales».
La mayoría de las pruebas que solicitará un médico para determinar si realmente tiene un carcinoma de células renales son estudios radiológicos. Un estudio ecográfico es un estudio inicial común: toma una imagen del riñón que se puede ver en una pantalla de televisión. La ecografía es una técnica muy sensible para diferenciar los tumores sólidos de los líquidos (quistes). El diagnóstico del cáncer de riñón suele requerir un TAC o una RMN. Se trata de sofisticados estudios de imagen que permiten ver los órganos del cuerpo muy de cerca y se consideran la mejor prueba para determinar la presencia de masas en el riñón. La RMN también puede utilizarse para comprobar la presencia de un tumor en los vasos sanguíneos de los riñones. Se puede solicitar una gammagrafía ósea para determinar si el cáncer de riñón se ha extendido a los huesos. Una gammagrafía renal puede ayudar a determinar el funcionamiento de los riñones. Se pueden realizar análisis de sangre para buscar niveles anormales de creatinina, un signo de deterioro del funcionamiento de los riñones, o niveles anormales de enzimas hepáticas, que pueden sugerir que el cáncer afecta al hígado.
La «estadificación» se refiere al proceso de determinar la cantidad de cáncer presente en el cuerpo y su localización. A todos los cánceres se les asigna un «estadio» antes del tratamiento. Dicha estadificación es importante porque ayuda a determinar el pronóstico, así como el tipo de tratamiento que sería más beneficioso. El estadio del cáncer es simplemente un medio para definir la extensión del tumor: si el cáncer está sólo en el riñón o si se ha extendido a otros lugares del cuerpo. Para determinar el estadio de un cáncer, pueden realizarse varias pruebas diagnósticas: imágenes del abdomen, la pelvis, el tórax y, tal vez, la cabeza. Puede haber una radiografía de tórax, una gammagrafía ósea y/o análisis de sangre.
Etapas del carcinoma de células renales:
◦ Etapa I: El cáncer está en el riñón solamente y el tamaño del tumor es menor o igual a 7,0 cm de diámetro.
◦ Estadio II: El cáncer se encuentra sólo en el riñón pero el tamaño del tumor es superior a 7,0 cm de diámetro.
◦ Estadio III: El tumor en el riñón puede ser de cualquier tamaño, pero se extiende más allá de la capa de tejido (fascia de Gerota) que encapsula el riñón y la glándula suprarrenal. Además, el cáncer puede haberse extendido a los vasos sanguíneos que llevan la sangre fuera del riñón, o a la glándula suprarrenal adyacente.
◦ Estadio IV: El tumor en el riñón se extiende más allá de la fascia de Gerota y/o el cáncer se ha extendido a uno o más ganglios linfáticos cercanos al riñón. Además, puede haber indicios de que el cáncer se ha extendido a otros órganos del cuerpo, como los pulmones, el hígado, el cerebro o los huesos.
El estadio del cáncer, así como la edad y la salud general del paciente, ayudan a determinar qué tratamiento será más eficaz. La cirugía suele estar indicada para el tratamiento del cáncer de riñón. La cirugía consiste en una nefrectomía radical, que implica la extirpación de todo el riñón y los tejidos que lo rodean, o en una nefrectomía parcial (cirugía de preservación de la nefrona), en la que sólo se extirpa la zona del riñón que contiene el tumor. En general, una nefrectomía radical no suele poner en peligro la capacidad del organismo para filtrar los productos de desecho si el paciente tiene un riñón opuesto normal: muchas personas pueden llevar una vida sana con un solo riñón. Aun así, siempre que sea factible, se prefiere una nefrectomía parcial, ya que proporcionará al paciente la mayor cantidad de función renal normal después de la cirugía.
Para realizar la cirugía renal se utilizan técnicas quirúrgicas tanto abiertas como mínimamente invasivas (laparoscópicas asistidas por robot y/o laparoscópicas). La cirugía laparoscópica y robótica son técnicas mínimamente invasivas en las que el cirujano ve la anatomía y realiza la operación utilizando una cámara y herramientas insertadas a través de pequeños orificios en la piel del paciente. Los enfoques mínimamente invasivos se prefieren debido a la recuperación acelerada que ofrecen. La glándula suprarrenal, que se encuentra por encima del riñón, puede ser extirpada o no, dependiendo de la situación individual. Los ganglios linfáticos que rodean al riñón pueden extirparse o no, dependiendo de la situación individual. Es mejor que estas cuestiones se discutan entre el paciente y su cirujano.
Opciones de tratamiento quirúrgico para el cáncer de riñón
La mayoría de los tumores renales sólidos se descubren de forma incidental, es decir, se encuentran por casualidad durante los estudios radiológicos obtenidos durante el examen de una enfermedad no relacionada. La mayoría de estos tumores renales son cancerosos. Afortunadamente, muchos pueden curarse con cirugía. Algunos tumores renales no son cancerosos y los quistes (tumores llenos de líquido) pueden ser cancerosos o benignos. El riesgo relativo de que una determinada masa renal sea un cáncer se basa principalmente en las características radiológicas (como los componentes sólidos o quísticos, la irregularidad de la forma y la presencia de grasa). Aun así, la mayoría de las «masas sólidas con contraste» o «lesiones quísticas complejas» (en el léxico médico) son cancerosas y generalmente requieren su extirpación.
Se dispone de una amplia gama de opciones terapéuticas para tratar el carcinoma de células renales. Estas incluyen: nefrectomía radical (extirpación de todo el riñón) y nefrectomía parcial (extirpación de sólo la parte cancerosa del riñón). Además, algunas lesiones pueden no requerir tratamiento y pueden seguirse con estudios de imagen (vigilancia activa) y varios tratamientos farmacológicos que pueden utilizarse en combinación con, o en lugar de la cirugía, dependiendo del tamaño y la extensión del tumor.
Nefrectomía radical
Esto implica la extirpación de todo el riñón, la glándula suprarrenal adyacente y el tejido graso circundante (todo ello contenido en la fascia de Gerota). Esta operación se utiliza comúnmente para los carcinomas de células renales grandes que no son susceptibles de nefrectomía parcial. La nefrectomía radical puede realizarse de forma abierta o laparoscópica (mínimamente invasiva). La recuperación tras la cirugía laparoscópica es más rápida y, por lo tanto, es la técnica preferida siempre que sea posible.
◦ Si el tumor invade órganos circundantes (como el hígado o el bazo) o afecta a la vena cava inferior, estas estructuras pueden extirparse además del riñón. Dependiendo de la localización y la extensión de la enfermedad localmente avanzada, pueden utilizarse técnicas abiertas o laparoscópicas.
◦ A menudo esta operación se combina con una disección de los ganglios linfáticos.
◦ Los tumores renales más grandes pueden reaparecer incluso después de la extirpación quirúrgica completa. Por lo tanto, pueden administrarse fármacos anticancerosos (terapia médica sistémica) después de la cirugía para ayudar a prevenir la recidiva.
Nefrectomía parcial
La nefrectomía parcial también se conoce como cirugía de separación del nefrón. Consiste en extirpar sólo el tumor, dejando intacto el tejido renal normal circundante. Esta operación es el enfoque preferido para la cirugía del cáncer de riñón y es crucial si un paciente tiene o está en riesgo de insuficiencia renal (como presión arterial alta severa, cálculos renales, diabetes). También se utiliza en pacientes que tienen un riñón o tumores en ambos riñones.
◦ Las nefrectomías parciales pueden realizarse de forma abierta o asistida por robot, o laparoscópica (mínimamente invasiva). La recuperación después de la cirugía laparoscópica es más rápida y, por lo tanto, es la técnica preferida siempre que sea posible.
◦ La nefrectomía parcial es una operación más complicada que la extirpación de todo el riñón y un paciente que es un candidato potencial para la cirugía de preservación del nefrón debe considerar ser evaluado en un centro médico académico que realiza un alto volumen de nefrectomías parciales, como los cirujanos oncológicos urológicos formados en el Departamento de Urología de la UMass.
Cáncer de células de transición
Un segundo tipo de cáncer de riñón se denomina cáncer de células de transición. Este tipo de cáncer es muy similar al de vejiga y puede afectar al riñón o a los uréteres, los conductos que vacían el riñón y drenan la orina hacia la vejiga. Estos cánceres son relativamente raros y afectan a unas 4.000 personas en Estados Unidos cada año. Existe una fuerte asociación con la exposición al tabaquismo y el empleo en las industrias química y petrolera. En estos pacientes es importante evaluar la vejiga para detectar la presencia de cáncer, ya que la enfermedad concomitante es frecuente. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con cáncer de células de transición del tracto superior (riñones o uréteres) también se someterán a una cistoscopia, un examen de la vejiga con un pequeño instrumento telescópico.
La extensión del cáncer, así como la edad y el estado de salud general del paciente, ayudan a determinar qué tratamiento será más eficaz para el cáncer de células de transición. El tratamiento inicial más probable será quirúrgico. La cirugía casi siempre implica una nefroureterectomía, que consiste en extirpar todo el riñón y el uréter, los tejidos que los rodean y un pequeño «manguito» de la vejiga donde se inserta el uréter.
Si el tumor se limita a una pequeña sección del uréter, el paciente puede ser candidato a una ureterectomía. Esta operación consiste en extirpar el segmento del uréter que contiene el cáncer y luego reconectar los dos extremos, dejando el riñón en su lugar. La idoneidad de esta operación depende de la agresividad, la localización y la extensión del cáncer, y el tratamiento estándar sigue siendo la nefroureterectomía (extirpación de todo el riñón, el uréter y el «manguito» de la vejiga). En casos muy seleccionados, el paciente puede someterse a una cirugía endoscópica, en la que se extirpa el tumor y se dejan intactos el riñón y el uréter. Esto se realiza raramente y suele reservarse para pacientes con mala salud, mala función renal y tumores muy pequeños, muy superficiales y muy poco agresivos.
Nefroureterectomía
◦ Esto implica la extirpación del riñón, el uréter y el manguito de la vejiga y todo el tejido circundante.
◦ La nefroureterectomía puede realizarse de forma abierta, laparoscópica (mínimamente invasiva) o laparoscópica asistida por robot.
◦ La nefroureterectomía puede combinarse con la extirpación de los ganglios linfáticos regionales y, en raras ocasiones, con la extirpación de la vejiga (una cistectomía).
◦ Una ureterectomía implica la extirpación de todo o parte del uréter, dejando el riñón intacto. Las ureterectomías pueden realizarse de forma abierta o laparoscópica (mínimamente invasiva).
◦ La cirugía endoscópica consiste en extirpar un cáncer de células de transición del riñón o del uréter a través de un telescopio que se inserta por la uretra y en la vejiga. Esta operación no se realiza habitualmente.
◦ Si el cáncer se ha extendido al tejido que rodea el riñón o el uréter, o si ha hecho metástasis en órganos distantes (como el pulmón o el hígado), puede utilizarse un tratamiento farmacológico (quimioterapia) además de la cirugía.
Otros cánceres de riñón
Hay otros tumores que pueden afectar al riñón. Los sarcomas renales se tratan de forma similar al carcinoma de células renales, pero a menudo requieren la adición de quimioterapia. Los angiomiolipomas (un tumor formado por grasa, músculo y vasos sanguíneos) pueden tratarse de diversas formas: cirugía, embolización (bloqueo del suministro de sangre al tumor) y observación. Los linfomas se tratan con terapias farmacológicas. Los oncocitomas son lesiones benignas que se asemejan a los carcinomas de células renales y el diagnóstico suele hacerse después de la cirugía.