La medición de la salud mental se ha considerado a menudo más difícil que la de otros tipos de salud. Esto se debe, en parte, a la limitada disponibilidad de pruebas biológicas objetivas en psiquiatría y a las variables directrices de diagnóstico, junto con las diferencias interculturales en la experiencia de la salud mental y los complejos factores de confusión sociales y psicológicos. Sin embargo, es posible -y deseable- medir los resultados de la salud mental en la investigación del entorno construido. Así es como se puede demostrar y comprender el impacto de la planificación y el diseño urbanos en la salud mental.
OPCIONES PARA LA «MEDICIÓN» DE LA SALUD MENTAL
Recogida de datos existentes:
Muchos resultados en la investigación de la salud mental no necesitan necesariamente herramientas de evaluación. Los datos cada vez más grandes y los datos vinculados a los registros hospitalarios o a las redes sociales significan que se pueden utilizar otros indicadores de salud mental, como el diagnóstico, los detalles demográficos, el historial de salud, la información sobre prescripciones, las derivaciones, la asistencia al psicólogo o los registros policiales, y pueden ser útiles para los estudios específicos de cada lugar. Además, el autoinforme de los participantes sobre sus propios diagnósticos psiquiátricos o medicamentos psiquiátricos se utiliza habitualmente en lugar de herramientas de evaluación específicas. Es importante evaluar si la información que se necesita ya existe, o si es esencial el esfuerzo y la reflexión que supone recopilar nuevos datos.
Mediciones biológicas:
Aunque algunas pruebas «biológicas» están disponibles y se utilizan con bastante frecuencia en la investigación psiquiátrica, sobre todo la monitorización de las ondas cerebrales mediante EEG, o el cortisol salival como medidas indirectas de los niveles de estrés, son menos útiles para estudiar la mayoría de las condiciones de salud mental.
Entrevista diagnóstica:
El estándar de oro, la evaluación diagnóstica y definitiva del estado de salud mental de una persona proviene de una rigurosa entrevista psiquiátrica realizada por clínicos capacitados, en la mayoría de los países, un psiquiatra o un psicólogo clínico. Estas entrevistas de diagnóstico pueden durar hasta un par de horas e implican múltiples capas de preguntas y pruebas para una amplia gama de síntomas de salud mental. Sin embargo, la investigación sobre el diseño urbano se presta, en su mayor parte, a examinar los efectos de las exposiciones ambientales en poblaciones considerables. Por lo tanto, es probablemente inviable que cualquier estudio pueda emplear a psiquiatras o psicólogos para evaluar a muchas personas de esta manera.
Herramientas de evaluación de cribado:
A la luz de los desafíos como la escala, el tiempo y los recursos asociados con la realización de entrevistas psiquiátricas rigurosas para grandes poblaciones, se han desarrollado herramientas de cribado con el objetivo de evaluar de forma mucho más eficiente componentes específicos de la salud mental de las personas con casi tanta precisión como las entrevistas de diagnóstico. Estas herramientas suelen adoptar la forma de entrevistas mucho más breves, que cualquier persona puede realizar de forma competente tras unas pocas sesiones de formación específica. De hecho, cada vez más, se entregan cuestionarios autocumplimentados a personas de una zona geográfica determinada, o de un grupo demográfico de interés, y se devuelven a los entrevistadores por correo, o se recogen. Estas herramientas también pueden ayudar a generar una variable continua en lugar de diagnósticos clínicos discretos.
Este documento recopila una serie de herramientas de cribado psiquiátrico ampliamente utilizadas y validadas, agrupadas por tipo de resultado. Estas medidas han sido seleccionadas específicamente por:
- Potencial aplicabilidad a la investigación en salud mental a nivel poblacional escalable
- Cómo se utilizan comúnmente dentro de la literatura psiquiátrica actual
- Adecuación para producir resultados traducibles entre poblaciones.
Al final presentamos algunos estudios de caso que describen la aplicación de algunas de estas herramientas en el contexto del entorno construido.
DÓNDE EMPEZAR A MEDIR LOS RESULTADOS EN SALUD MENTAL
1. Identificar los resultados que necesita medir para probar su hipótesis
Identificar el resultado más apropiado para una hipótesis es esencial, y siempre debe preceder a la selección de una herramienta de evaluación asociada. El resultado de interés puede ser clínico: casos de depresión, ansiedad, esquizofrenia en una zona. También puede tratarse de un fenómeno social: ¿las personas que viven en barrios más verdes informan de un mayor apoyo social?
2. Utilizar estándares internacionales para definir las enfermedades mentales
Las condiciones de salud mental son conceptos complejos de medir. Sin embargo, se han establecido dos estándares internacionales para guiar el diagnóstico de las enfermedades mentales: por parte de la OMS, la Clasificación Internacional de Enfermedades versión 10 (CIE-10), y por separado por parte de la APA, el Manual Estadístico de Diagnóstico versión 5 (DSM-V). Tomando como ejemplo la depresión, ambos sistemas se centran invariablemente en síntomas similares: bajo estado de ánimo, falta de interés, apetito, sueño o cambios de comportamiento, entre otros. Pero el mayor énfasis en algunos rasgos, o las sutiles diferencias entre los síntomas en estos sistemas demuestran la dificultad de medir la salud mental, hay una leve discordancia entre lo que constituye una enfermedad mental, porque los rasgos psicológicos y conductuales son difíciles de conceptualizar y medir.
3. Apostar por el uso de una herramienta de cribado preexistente
En el diseño de una herramienta única de evaluación de la salud mental hay que emplear un gran rigor a la hora de crear una herramienta que pretenda replicar la evaluación psiquiátrica lo más fielmente posible. Siempre es más fácil utilizar una herramienta de evaluación preexistente y validada que diseñar una propia, y permite comparar los resultados y, por tanto, el impacto comparativo de diferentes proyectos.
Este resumen de conocimientos proporciona una lista de herramientas ampliamente utilizadas que han sido ampliamente validadas en diversos contextos, y que pueden ser razonablemente utilizadas dentro de la investigación para evaluar la salud mental y sus factores asociados frente a los factores ambientales construidos. No se trata en absoluto de una lista definitiva de herramientas: algunas se están actualizando, se desarrollan nuevas herramientas para satisfacer las tendencias de investigación más actuales y otras se adaptan o se validan para un nuevo propósito.
Nota: varias de estas herramientas tienen derechos de autor y es esencial que en estos casos se contacte con los diseñadores de la herramienta antes de su uso. A menudo los derechos de autor se eximen a discreción del diseñador.
Si bien existen diferencias más sutiles entre cada herramienta de evaluación, esta breve guía sólo pretende orientar a los investigadores hacia el área correcta para una mayor investigación autodirigida de estas herramientas de evaluación, y destacar algunas preguntas apropiadas que uno debe hacerse antes de elegir la medida apropiada para su trabajo.
Desafíos en el diseño de herramientas de detección
A menudo existe la tentación de diseñar herramientas de detección para adaptarse a proyectos individuales.Este fue ciertamente el caso del aislamiento social. En 2017, una revisión sistemática identificó 109 herramientas de medición diferentes para el aislamiento social utilizadas en la literatura sanitaria (Cordier, 2017). La mayor variación entre estas medidas era lo que los diseñadores de cada una consideraban como parte constitutiva del aislamiento social. Factores como la participación, la conectividad y la ciudadanía pueden ser evaluados razonablemente dentro de una evaluación del aislamiento social, pero los diseñadores de diferentes herramientas pueden hacer preguntas de diferentes maneras, u omitir factores, de acuerdo con su interpretación particular de cómo medir el aislamiento social. Por lo tanto, podemos ver cómo diferentes medidas pueden dar lugar a evaluaciones variables -aunque relativamente similares en sentido amplio- de un constructo psicosocial. Hasta cierto punto, éste es también el caso de la salud mental, aunque la mayoría de los países e instituciones sólo reconocen un conjunto limitado de normas de diagnóstico.
La dificultad de diseñar una herramienta de cribado útil estriba en acercarse lo más posible a un diagnóstico, identificando los síntomas y destilando otros diagnósticos, con el menor número de preguntas y de la forma más fácil de administrar, con las menores implicaciones éticas, para el público más variado demográfica o culturalmente posible. Las diferentes herramientas consiguen hacer todo esto en diferentes grados y aquí, junto con las implicaciones prácticas y administrativas, están los puntos fuertes de algunas herramientas sobre otras. Williams y sus colegas revisaron las 16 herramientas más comunes para la identificación de la depresión en las consultas de atención primaria en su artículo de 2002, destacando la variación en los cuestionarios entre 1 y 30 preguntas, y los tiempos de administración que van desde unos segundos hasta 10 minutos.
SELECCIÓN DE UNA HERRAMIENTA PARA MEDIR EL RESULTADO DE LA ELECCIÓN
Seleccionar una herramienta apropiada para una situación particular puede ser un proceso complicado. Aunque a primera vista pueda parecer que cada una de ellas es bastante similar, cada una de ellas tiene puntos fuertes y débiles mucho más sutiles de forma inherente y cuando se aplican a distintas situaciones. A continuación se ofrece una lista recopilada de las herramientas de detección más utilizadas, junto con algunas consideraciones sencillas. Este recurso no pretende ser completo, ni entrar en las fortalezas y debilidades psicométricas específicas de una medida sobre otra, aunque se han dado más lecturas y referencias para ayudar a esto.
Pregúntese:
¿Qué está tratando de medir?
La herramienta GHQ-9, por ejemplo, que capta el «malestar psicológico» será sensible a un participante con depresión, pero una herramienta de detección de la depresión más específica puede proporcionar una mayor especificidad, fiabilidad y validez. ¿Pretende identificar casos, detectar a los que corren el riesgo de desarrollar la enfermedad o supervisar la evolución de un caso conocido? Las herramientas de diagnóstico evalúan los síntomas clínicos y suelen ser utilizadas por los médicos para realizar un diagnóstico. Por otro lado, las herramientas de cribado no pueden utilizarse para identificar un caso de los que no lo son, sino que, al identificar indicadores indirectos del trastorno de salud mental, crean una variable continua para la probabilidad o la gravedad de un trastorno de salud mental. Por último, las evaluaciones de la gravedad se utilizan a menudo para hacer un seguimiento de los cambios en una enfermedad, o de la respuesta al tratamiento una vez que se ha hecho un diagnóstico.
¿Por qué se intenta medir esto?
Si el objetivo del estudio es proporcionar una comparación entre casos o a lo largo del tiempo, entonces el uso de la misma herramienta puede valer claramente. Del mismo modo, la escasa homogeneidad entre las herramientas de medición es un problema para el meta-análisis en el campo, la selección de una herramienta que se ha utilizado previamente en estudios similares podría ser de beneficio.
¿De qué recursos dispone?
¿A qué habilidades puede recurrir, de qué financiación dispone para administrar las entrevistas, enviar las encuestas, pagar los derechos de autor de una herramienta, transcribir las entrevistas o digitalizar las encuestas y formar a los administradores de la herramienta.
Población
Estudiar poblaciones de miles de personas repartidas en múltiples lugares puede ser más conveniente para una herramienta de detección que utilice cuestionarios postales autocompletados. A la inversa, el trabajo cualitativo con una pequeña subpoblación puede prestarse a entrevistas en profundidad. Las variaciones interculturales en psiquiatría también son importantes: ¿qué idioma habla la población y cuáles son sus creencias sobre la salud mental? Estos métodos tienen pros y contras metodológicos; las tasas de respuesta de las encuestas postales, por ejemplo, no suelen superar el 10%, y es probable que la población que sí completa estas encuestas represente de forma desproporcionada a los menos vulnerables y a los más educados de la sociedad. Muchas de las herramientas a seguir pueden parecer muy similares; una razón clave para elegir una en lugar de otra sería si la herramienta, y cualquier corte de puntuación que pueda recomendar, han sido validados en la población de su estudio. ¿Se ha validado la herramienta en ese idioma y para esa cultura, se ha demostrado que está sesgada hacia inclinaciones culturales específicas en la sintomatología?
Consideraciones éticas
Algunas medidas requieren una historia colateral de un familiar, otras pueden hacer preguntas que pueden ser perturbadoras para determinados participantes, requiriendo el recuerdo de eventos perturbadores.
Dificultades prácticas
¿Su población tiene deterioro cognitivo u otra comorbilidad mental o física que limitaría la viabilidad de un método de recolección de datos sobre otro? ¿Hay algún lugar privado para realizar las entrevistas? ¿Su estudio requiere cegar a la persona que administra la herramienta?