Het meten van de geestelijke gezondheid wordt vaak als moeilijker beschouwd dan het meten van andere soorten gezondheid. Dit is gedeeltelijk te wijten aan de beperkte beschikbaarheid van objectieve biologische tests en variabele diagnostische richtlijnen in de psychiatrie, naast interculturele verschillen in de geestelijke gezondheidsbeleving en complexe sociale en psychologische verstorende factoren. Het is echter mogelijk – en wenselijk – om geestelijke gezondheidsuitkomsten te meten in onderzoek naar de gebouwde omgeving. Op die manier kan het effect van stedenbouw en stadsplanning op de geestelijke gezondheid worden aangetoond en begrepen.
OPTIEËN VOOR HET “METEN” VAN DE MENSELIJKE GEZONDHEID
Verzameling van bestaande gegevens:
Veel uitkomsten in onderzoek naar geestelijke gezondheid hebben niet noodzakelijkerwijs instrumenten voor beoordeling nodig. Steeds meer big data en gegevens gekoppeld aan ziekenhuisdossiers of sociale media betekenen dat andere indicatoren van geestelijke gezondheid, zoals diagnose, demografische gegevens, gezondheidsgeschiedenis, receptinformatie, verwijzingen, aanwezigheid bij psychologen of politiedossiers kunnen worden gebruikt, en nuttig kunnen zijn voor locatiespecifieke studies. Verder wordt regelmatig gebruik gemaakt van zelfrapportage door deelnemers over hun eigen psychiatrische diagnoses of psychiatrische medicatie in plaats van specifieke beoordelingsinstrumenten. Het is belangrijk te beoordelen of de benodigde informatie al bestaat, of dat het verzamelen van nieuwe gegevens veel moeite en denkwerk vergt.
Biologische metingen:
Weliswaar zijn er enkele ‘biologische’ tests beschikbaar die vrij vaak in psychiatrisch onderzoek worden gebruikt, met name EEG-hersengolfmonitoring, of speekselcortisol als proxy-metingen van stressniveaus, maar ze zijn minder bruikbaar voor het bestuderen van de meeste psychische aandoeningen.
Diagnostisch interview:
De gouden standaard, diagnostische, definitieve beoordeling van de geestelijke gezondheidstoestand van een persoon komt van een rigoureus psychiatrisch interview door getrainde clinici, in de meeste landen een psychiater of klinisch psycholoog. Deze diagnostische interviews kunnen een paar uur in beslag nemen en omvatten meerdere lagen van vraagstelling en testen voor uiteenlopende symptomen van geestelijke gezondheid. Stedebouwkundig onderzoek leent zich echter voor het grootste deel voor het onderzoeken van de effecten van milieublootstelling op omvangrijke bevolkingsgroepen. Het is daarom waarschijnlijk ondoenlijk dat een studie psychiaters of psychologen in dienst kan nemen om zeer veel mensen op deze manier te beoordelen.
Screening beoordelingsinstrumenten:
In het licht van de uitdagingen zoals schaal, tijd en middelen die gepaard gaan met het uitvoeren van rigoureuze psychiatrische interviews voor grote populaties, zijn screeningsinstrumenten ontwikkeld met het doel om veel efficiënter specifieke componenten van de geestelijke gezondheid van mensen te beoordelen met bijna evenveel nauwkeurigheid als diagnostische interviews. Deze hebben vaak de vorm van veel kortere interviews, die iedereen na een paar sessies speciale training op competente wijze kan afnemen. In toenemende mate worden ook zelf in te vullen vragenlijsten bezorgd aan personen in een bepaald geografisch gebied of een bepaalde bevolkingsgroep, die ze per post terugsturen naar de interviewers of worden opgehaald. Deze instrumenten kunnen ook een continue variabele genereren in plaats van discrete klinische diagnoses.
Dit document bundelt een aantal veelgebruikte en gevalideerde psychiatrische screeninginstrumenten, gegroepeerd per type resultaat. Deze maatregelen zijn specifiek geselecteerd op:
- Mogelijke toepasbaarheid voor schaalbaar onderzoek op populatieniveau naar geestelijke gezondheid
- Hoe vaak ze worden gebruikt binnen de huidige psychiatrische literatuur
- Geschiktheid voor het produceren van vertaalbare resultaten tussen populaties.
Aan het eind presenteren we een paar case studies die de toepassing van een aantal van deze instrumenten in de context van de gebouwde omgeving beschrijven.
WAAR TE STARTEN BIJ HET METEN VAN MENTALE GEZONDHEIDSUITKOMSTEN
1. Bepaal de uitkomsten die u moet meten om uw hypothese te bewijzen
Het bepalen van de meest geschikte uitkomst voor een hypothese is essentieel, en moet altijd voorafgaan aan de selectie van een bijbehorend beoordelingsinstrument. Het beoogde resultaat kan klinisch zijn: gevallen van depressie, angst, schizofrenie in een gebied. Het kan ook een sociaal fenomeen zijn: rapporteren mensen die in groenere buurten wonen meer sociale steun?
2. Gebruik internationale normen om geestesziekten te definiëren
Geestelijke gezondheidstoestanden zijn complexe concepten om te meten. Er zijn echter twee internationale normen voor de diagnose van geestesziekten vastgesteld: door de WHO, de International Classification of Disease versie 10 (ICD-10), en afzonderlijk door de APA, het Diagnostic Statistical Manual versie 5 (DSM-V). Om depressie als voorbeeld te nemen: beide systemen richten zich steevast op vergelijkbare symptomen: lage stemming, gebrek aan belangstelling, eetlust, slaap- of gedragsveranderingen, naast andere. Maar een grotere nadruk op sommige kenmerken, of subtiele verschillen tussen symptomen in deze systemen tonen aan hoe moeilijk het is om geestelijke gezondheid te meten, er is een lichte discordantie tussen wat een geestesziekte is, omdat psychologische en gedragskenmerken moeilijk te conceptualiseren en te meten zijn.
3. Maak gebruik van een reeds bestaand screeningsinstrument
Er gaat heel wat werk zitten in het ontwerpen van één enkel instrument voor de beoordeling van de geestelijke gezondheid.
Bij het ontwerpen van een instrument dat de psychiatrische beoordeling zo getrouw mogelijk wil nabootsen, moet veel zorgvuldigheid aan de dag worden gelegd. Het is altijd gemakkelijker een reeds bestaand en gevalideerd evaluatie-instrument te gebruiken dan zelf een instrument te ontwerpen, en het maakt vergelijkingen van de resultaten en dus van de vergelijkende impact van verschillende projecten mogelijk.
Deze kennissamenvatting geeft een lijst van veel gebruikte instrumenten die uitgebreid zijn gevalideerd in verschillende contexten, en die redelijkerwijs kunnen worden gebruikt binnen onderzoek voor het beoordelen van geestelijke gezondheid en de bijbehorende factoren tegen gebouwde omgevingsfactoren. Dit is geenszins een definitieve lijst van instrumenten: sommige worden bijgewerkt, nieuwe instrumenten worden ontwikkeld om te voldoen aan de meest actuele onderzoekstrends en andere worden aangepast of worden gevalideerd voor een nieuw doel.
Note: op een aantal van deze instrumenten rust auteursrecht en het is van essentieel belang dat men in deze gevallen contact opneemt met de ontwerpers van het instrument alvorens het te gebruiken. Vaak worden copyrightkosten kwijtgescholden naar goeddunken van de ontwerper.
Weliswaar bestaan er subtielere verschillen tussen elk beoordelingsinstrument, maar deze beknopte gids is alleen bedoeld om onderzoekers in de richting van het juiste gebied te sturen voor verder zelfgericht onderzoek van deze beoordelingsinstrumenten, en om de aandacht te vestigen op enkele geschikte vragen die men zichzelf zou moeten stellen voordat men de geschikte maatregel voor hun werk kiest.
Uitdagingen bij het ontwerpen van screeningsinstrumenten
Er is vaak een verleiding om screeningsinstrumenten te ontwerpen die passen bij individuele projecten.Dit was zeker het geval met sociaal isolement. In 2017 identificeerde een systematische review 109 verschillende meetinstrumenten voor sociaal isolement die in de gezondheidsliteratuur werden gebruikt (Cordier, 2017). De grootste variatie tussen deze maatregelen was wat de ontwerpers van elk beschouwden als een constituerend onderdeel van sociaal isolement. Factoren als participatie, verbondenheid en burgerschap kunnen redelijkerwijs allemaal worden beoordeeld binnen een beoordeling van sociaal isolement, maar ontwerpers van verschillende instrumenten kunnen vragen op verschillende manieren stellen, of factoren overslaan, afhankelijk van hun specifieke interpretatie van hoe sociaal isolement moet worden gemeten. We kunnen dus zien hoe verschillende maatregelen tot uiteenlopende – zij het in de ruime zin relatief vergelijkbare – beoordelingen van een psychosociaal concept kunnen leiden. Tot op redelijke hoogte is dit ook het geval voor de geestelijke gezondheid, hoewel de meeste landen en instellingen nu slechts een beperkte reeks diagnostische normen erkennen.
De moeilijkheid bij het ontwerpen van een nuttig screeningsinstrument is om zo dicht mogelijk bij een diagnose te komen, door symptomen vast te stellen en andere diagnoses weg te nemen, met zo weinig mogelijk vragen en op een zo gemakkelijk mogelijke manier, met zo weinig mogelijk ethische implicaties, voor een zo demografisch of cultureel gevarieerd mogelijk publiek. Verschillende instrumenten slagen er in verschillende mate in al deze dingen te doen, en hierin liggen, samen met de praktische en administratieve implicaties, de sterke punten van sommige instrumenten ten opzichte van andere. Williams en collega’s hebben in hun artikel uit 2002 de 16 meest gebruikte instrumenten voor depressie-identificatie voor eerstelijnszorgpraktijken onder de loep genomen, waarbij ze de nadruk legden op variatie in de vragenlijsten tussen 1 en 30 vragen, en de tijd die nodig was voor de toediening varieerde van luttele seconden tot 10 minuten.
Het kiezen van een instrument om het resultaat van een keuze te meten
Het kiezen van een geschikt instrument voor een bepaalde situatie kan een ingewikkeld proces zijn. Oppervlakkig gezien lijkt elk instrument op elkaar, maar elk instrument heeft veel subtielere sterke en zwakke punten, inherent aan het instrument en wanneer het op verschillende situaties wordt toegepast. Hieronder vindt u een lijst van de meest gebruikte screeninginstrumenten, samen met een paar eenvoudige overwegingen. Deze bron is niet bedoeld om volledig te zijn, noch om in te gaan op de specifieke psychometrische sterke en zwakke punten van de ene maatregel ten opzichte van de andere, hoewel verdere lectuur en referenties zijn gegeven om dit te helpen.
Vraag uzelf af:
Wat probeert u te meten?
Het GHQ-9 instrument bijvoorbeeld, dat ‘psychologische nood’ meet, zal gevoelig zijn voor een deelnemer met depressie, maar een meer specifiek instrument voor depressiescreening kan een grotere specificiteit, betrouwbaarheid en validiteit bieden. Bent u van plan gevallen te identificeren, personen te screenen die het risico lopen de aandoening te ontwikkelen, of de voortgang van een bekend geval te volgen? Diagnostische instrumenten beoordelen klinische symptomen en worden gewoonlijk door clinici gebruikt om een diagnose te stellen. Screeningsinstrumenten daarentegen kunnen niet worden gebruikt om een geval van een niet-geval te onderscheiden, maar door proxy-indicatoren van de geestelijke gezondheidstoestand vast te stellen, creëren zij een continue variabele voor de waarschijnlijkheid of ernst van een geestelijke gezondheidsstoornis. Ten slotte worden ernstbeoordelingen vaak gebruikt om veranderingen in een ziekte of de reactie op behandeling te volgen nadat een diagnose is gesteld.
Waarom probeert u dit te meten?
Als het doel van het onderzoek is een vergelijking tussen gevallen of over een periode mogelijk te maken, kan het duidelijk de moeite waard zijn hetzelfde instrument te gebruiken. Evenzo is een gebrek aan homogeniteit tussen meetinstrumenten een probleem voor meta-analyses op dit gebied; de keuze van een instrument dat eerder in soortgelijke studies is gebruikt, kan dan nuttig zijn.
Welke middelen hebt u?
Op welke vaardigheden kunt u een beroep doen, welke middelen hebt u om interviews af te nemen, enquêtes te versturen, het auteursrecht van een instrument te betalen, interviews te transcriberen of enquêtes te digitaliseren, en beheerders van instrumenten op te leiden?
Populatie
Studies van duizenden mensen verspreid over meerdere locaties lenen zich wellicht beter voor een screeninginstrument dat gebruik maakt van zelf in te vullen vragenlijsten per post. Omgekeerd kan kwalitatief werk met een kleine subpopulatie zich lenen voor diepgaande interviews. Interculturele verschillen in de psychiatrie zijn ook belangrijk: welke taal spreekt uw populatie en wat zijn hun opvattingen over geestelijke gezondheid? Dergelijke methoden hebben methodologische voor- en nadelen; de respons op enquêtes per post komt bijvoorbeeld vaak niet boven de 10% uit, en de bevolking die deze enquêtes wel invult, vertegenwoordigt waarschijnlijk onevenredig de minst kwetsbaren en de hoger opgeleiden in de samenleving. Veel van de te volgen instrumenten kunnen erg op elkaar lijken – een belangrijke reden om het ene instrument boven het andere te verkiezen zou zijn of het instrument, en de eventuele score-afgrenzingen die het aanbeveelt, zijn gevalideerd in uw onderzoekspopulatie. Is het instrument gevalideerd in die taal en voor die cultuur, is aangetoond dat het bevooroordeeld is in de richting van cultureel bepaalde symptomatologische voorkeuren?
Ethische overwegingen
Voor sommige maatregelen is een anamnese van een familielid nodig, voor andere kunnen vragen worden gesteld die voor bepaalde deelnemers schokkend kunnen zijn, omdat zij zich schokkende gebeurtenissen moeten herinneren.
Praktische uitdagingen
Heeft uw populatie cognitieve stoornissen, of andere mentale of fysieke co-morbiditeit die de uitvoerbaarheid van de ene gegevensverzamelingsmethode ten opzichte van de andere zou beperken? Is er een plaats waar de interviews privé kunnen worden afgenomen? Vereist uw studie dat de persoon die het instrument toedient geblindeerd wordt?