Abstract

Úvod a cíl: Gravesova choroba je spojena se zvýšenou psychiatrickou morbiditou. Není objasněno, zda to souvisí s Gravesovou chorobou nebo s chronickým onemocněním jako takovým. Cílem naší studie bylo odhadnout prevalenci symptomů úzkosti a deprese u pacientů s Gravesovou chorobou ve srovnání s pacienty s jiným chronickým onemocněním štítné žlázy, nodulární struma, a prozkoumat determinanty úzkosti a deprese u Gravesovy choroby. Metody: 157 průřezově vybraných pacientů s Gravesovou chorobou, 17 nově diagnostikovaných, 140 léčených a 251 kontrol s nodulárním goitrem vyplnilo nemocniční škálu úzkosti a deprese (HADS). Rozdíly v průměrném skóre HADS mezi skupinami byly analyzovány pomocí vícenásobné lineární regrese s kontrolou sociodemografických proměnných. Skóre HADS bylo rovněž analyzováno dichotomicky: skóre >10 znamenalo pravděpodobnou „úzkost“/pravděpodobnou „depresi“. Determinanty symptomů úzkosti a deprese u Gravesovy choroby byly zkoumány pomocí vícenásobné lineární regrese. Výsledky: U Gravesovy choroby byly hladiny úzkosti (p = 0,008) a deprese (p = 0,014) významně vyšší než u kontrol. Prevalence deprese byla u Gravesovy choroby 10 % oproti 4 % u nodulární strumy (p = 0,038), úzkost byla 18 % oproti 13 % (p = 0,131). Příznaky úzkosti (p = 0,04) a deprese (p = 0,01) se zvyšovaly s komorbiditou. Příznaky úzkosti se zvyšovaly s délkou trvání Gravesovy choroby (p = 0,04). Funkce štítné žlázy ani hladiny autoprotilátek nesouvisely se symptomy úzkosti a deprese. Závěry: Příznaky úzkosti a deprese byly závažnější u Gravesovy choroby než u nodulární strumy. Symptomy pozitivně korelovaly s komorbiditou a délkou trvání Gravesovy choroby, ale ne s funkcí štítné žlázy ani s autoimunitou štítné žlázy.

© 2014 European Thyroid Association Published by S. Karger AG, Basel

Úvod

Úzkost a deprese jsou časté duševní poruchy postihující celou populaci . Často se vyskytují u pacientů s chronickými somatickými onemocněními, mezi něž patří i dysfunkce štítné žlázy . Hypotyreóza je spojena s depresí, ale zvýšený výskyt úzkosti a deprese se vyskytuje také u hypertyreózy , zejména v časné fázi Gravesovy choroby , ve srovnání s obecnou populací nebo ve srovnání s pacienty s jinými chronickými onemocněními štítné žlázy . Zůstává nejasné, do jaké míry úzkost a deprese souvisí s chronickým onemocněním jako takovým, nebo zda je jednoznačně vázána na hypertyreózu. Některé studie u pacientů s hypertyreózou zjistily, že příznaky úzkosti a deprese vymizely během několika měsíců po zahájení léčby léky proti štítné žláze , což naznačuje, že zvýšená hladina hormonů štítné žlázy může přispívat ke vzniku úzkosti a deprese . Jiné zjistily, že příznaky přetrvávají i přes úspěšnou léčbu léky proti štítné žláze , což naznačuje, že úzkost a deprese mohou souviset spíše s jinými aspekty hypertyreózy, jako je autoimunita štítné žlázy, než se stavem hormonů štítné žlázy. Zvýšené hladiny protilátek proti tyreoidální peroxidáze (TPOAb) byly v některých, ale ne ve všech studiích přímo spojeny s úzkostí a depresí . Pouze jedna studie zkoumala vliv protilátek proti receptoru pro tyreoidální stimulující hormon (TSH) (TRAb) na úzkost a depresi a zjistila významnou souvislost mezi TRAb a úzkostí .

Metaanalýza naznačila, že nadměrná úmrtnost u hypertyreózy, i když je léčena, je přibližně 20 % . V nedávné populační dánské studii to bylo ověřeno zjištěním 30% nadměrné úmrtnosti , která do jisté míry zřejmě souvisela se zvýšenou preexistující somatickou komorbiditou. Nedávné dánské studie rozebraly rozsah a typ morbidity před a po diagnóze hypertyreózy , ale také rozdíly mezi Gravesovou a ne-Gravesovou hypertyreózou . Psychiatrická morbidita, ať již preexistující nebo jako důsledek hypertyreózy, může dobře přispívat k této zvýšené morbiditě a mortalitě u pacientů s hypertyreózou, ale byla jí věnována menší pozornost .

Cílem této studie bylo odhadnout prevalenci úzkosti a deprese u pacientů s Gravesovou chorobou a porovnat výsledky s výsledky získanými od pacientů s jiným chronickým onemocněním štítné žlázy, v tomto případě nodulární strumy. Dále jsme se zaměřili na identifikaci potenciálních klinických a sociodemografických determinant úzkosti a deprese u pacientů s Gravesovou chorobou.

Materiál a metody

Pacienti

Studijní soubor tvořilo 157 průřezově vybraných pacientů s Gravesovou chorobou (definovanou jako zvýšená hladina hormonů štítné žlázy, suprese TSH a přítomnost TRAb v době diagnózy) a 257 pacientů se symptomatickou nodulární goitrou. Pacienti s klinickou Gravesovou orbitopatií byli z této studie vyloučeni.

Studijní soubor tvořila podskupina pacientů z rozsáhlejšího průzkumu z roku 2007 a postup výběru vzorků byl již dříve podrobně popsán . Stručně řečeno, pacienti byli rekrutováni z endokrinních ambulancí dvou univerzitních nemocnic v Dánsku, kodaňské univerzitní nemocnice Rigshospitalet a univerzitní nemocnice v Odense. Pacienti dali informovaný souhlas s účastí ve studii. Vzorky krve byly odebrány přibližně ve stejnou dobu jako vyplněný dotazník, který byl vrácen poštou nebo předán osobně v laboratoři či na klinice v den návštěvy. Analýzy byly provedeny u pacientů, kteří měli úplné a nechybějící hodnoty pro položky deprese i úzkosti.

Patient-Reported Outcome

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) je dotazník, který se vyplňuje sám a skládá se ze 14 položek (každá je hodnocena 0-3 body), z nichž 7 se týká deprese a 7 příznaků úzkosti . Jedním z hlavních účelů tohoto nástroje bylo identifikovat afektivní příznaky u somaticky nemocných pacientů . Proto byly položky zaměřeny na nesomatické aspekty deprese a úzkosti, aby měření neovlivňovaly příznaky somatického onemocnění, např. únava .

Položky deprese a úzkosti jsou shrnuty odděleně ve dvou stupnicích od 0 do 21, kde vyšší skóre znamená více příznaků. Skóre HADS jsme analyzovali dvěma způsoby: jako spojité a jako dichotomizované proměnné pro depresi a úzkost. Skóre >10 bylo považováno za skóre označující „případ“ „pravděpodobné deprese“, respektive „pravděpodobné úzkosti“ . V souladu se standardními doporučeními jsme pro statistické analýzy použili plné rozdělení skóre, ale pro popisné účely uvádíme četnosti „případů“ .

Socio-demografické údaje a informace o komorbiditě a souběžné medikaci byly uváděny samy. Informace o komorbiditě byly získány prostřednictvím předem specifikovaného seznamu chronických onemocnění zahrnujícího astma, alergii, jiné chronické onemocnění, diabetes mellitus, kataraktu, hypertenzi, ischemickou chorobu srdeční, cévní mozkovou příhodu, chronickou bronchitidu/emfyzém, artrózu, osteoporózu, ulkus, rakovinu, migrénu, jiné psychiatrické onemocnění, onemocnění páteře, inkontinenci, strangulaci, tinnitus a chronickou úzkost/depresi.

V Dánsku tento typ protokolu studie nevyžaduje schválení etickou komisí, ale splňuje Helsinskou deklaraci III a byl schválen Agenturou pro ochranu údajů.

Biochemická měření

Sérum TSH, celkový tyroxin (T4), celkový trijodtyronin (T3), volný T4 (fT4), volný T3 (fT3), vychytávání T3 (pouze Univerzitní nemocnice Odense), TPOAb a TRAb byly analyzovány pomocí standardních metod v laboratořích zúčastněných nemocnic .

Statistická analýza

Všechny analýzy byly provedeny pomocí systému SAS 9.1. Charakterizace vzorků byla provedena pomocí procedur SAS PROC FREQ, PROC MEANS, PROC TTEST a PROC NPAR1WAY. Průměrné úrovně příznaků deprese a úzkosti, měřené pomocí bodové škály 0-21 u obou skupin pacientů, byly porovnány pomocí vícenásobné lineární regrese (SAS PROC GLM). Analýzy byly rovněž kontrolovány s ohledem na věk, pohlaví, úroveň vzdělání, komorbidity, soužití a dobu od stanovení diagnózy (kovariáty). Klinické a sociodemografické determinanty závažnosti symptomů u pacientů s Gravesovou chorobou byly hodnoceny pomocí vícenásobné lineární regrese (SAS PROC GLM). Kovariáty byly: věk, pohlaví, vzdělání, komorbidity, kohabitace, doba od diagnózy, TRAb, TPOAb a hladiny funkce štítné žlázy (reprezentované fT4). Analýzy citlivosti byly provedeny zadáním kovariát fT3, TSH, aktuální dysfunkce štítné žlázy (mírná/úplná hypo/hypertyreóza, viz tabulka 1) a toho, že není léčena, a to jak samostatně, tak současně v regresním modelu.

Výsledky

Charakteristiky pacientů v době zařazení do této studie jsou uvedeny v tabulce 1. Pacienti s Gravesovou chorobou byli mladší, lépe vzdělaní a měli méně komorbidit než pacienti s nodulární struma. Podle očekávání měli také nižší koncentrace TSH, vyšší hladiny celkového T4, TPOAb, TRAb a delší dobu trvání onemocnění, přičemž nebyly zjištěny žádné rozdíly v rozdělení podle pohlaví nebo společného soužití.

HADS anxieta byla zjištěna u 29 ze 157 (18 %) pacientů s Gravesovou chorobou a u 32 z 247 (13 %) pacientů s nodulární goitrou (p = 0,131). Deprese podle HADS byla zjištěna u 15 ze 157 (10 %) pacientů s Gravesovou chorobou, což bylo významně více než u pacientů s nodulární goitrou (11 z 251 (4 %) (p = 0,038)).

Při použití vícenásobné lineární regrese (tabulka 2) měli pacienti s Gravesovou chorobou významně vyšší skóre ve škálách úzkosti a deprese než pacienti s nodulární struma, a to i po úpravě na věk, pohlaví, vzdělání, komorbidity, soužití a délku trvání Gravesovy choroby (deprese: p = 0,024; úzkost: p = 0,007).

Vícená lineární regresní analýza mezi pacienty s Gravesovou chorobou (tabulka 3) ukázala vyšší skóre úzkosti u pacientů s komorbiditou než bez ní (odhadovaný rozdíl 3.41; p = 0,038) a mezi pacienty s delší dobou trvání onemocnění (odhad 0,02 bodu za měsíc; p = 0,035). Skóre úzkosti nebylo významně spojeno s věkem, pohlavím, vzděláním, soužitím ani hladinami TRAb, TPOAb nebo fT4. Skóre deprese bylo rovněž vyšší u pacientů s Gravesovou chorobou s komorbiditou než bez ní (odhadovaný rozdíl 3,9; p = 0,007), avšak nezávisle na všech ostatních kovariátech. Žádná z analýz citlivosti s fT3, TSH, současnou dysfunkcí štítné žlázy nebo tím, že nebyl léčen, tyto výsledky významně nezměnila.

Diskuse

Zjistili jsme významně vyšší úroveň symptomů úzkosti a deprese u pacientů s Gravesovou chorobou ve srovnání s pacienty s nodulární struma. Část prevalence úzkosti podle HADS ve výši 10 % u pacientů s nodulární strumy lze přičíst strachu z malignity štítné žlázy, což je složka méně často přítomná u pacientů s Gravesovou chorobou.

Předchozí studie prokázaly zvýšené příznaky deprese u neléčených i léčených pacientů s hypertyreózou . Průřezová studie Suwalské a kol. zkoumala výskyt deprese a depresivních příznaků u 47 pacientů s hypertyreózou a 58 zdravých kontrol pomocí Hamiltonovy škály hodnocení deprese a Beckova inventáře deprese. V této studii byl u pacientů s Gravesovou chorobou výskyt depresivních příznaků 40 %, což je mnohem více než v naší studii. Z této studie však nebylo zřejmé, zda pacienti měli nedávno vzniklou a neléčenou Gravesovu chorobu, nebo zda byli léčeni a eutyreózní.

Hamiltonova škála hodnocení deprese je dotazník vyplňovaný lékařem během krátkého rozhovoru a při zachycení příznaků úzkosti a deprese by mohl být považován za spolehlivější než sebehodnotící dotazník HADS. Platnost HADS však podporují studie anglické verze HADS, které uvádějí průměrnou senzitivitu a specificitu 0,8 nebo vyšší . Nicméně zlatým standardem klinické diagnózy úzkosti/deprese je důkladné psychiatrické vyšetření.

V naší studii měli pacienti s Gravesovou chorobou s komorbiditou více příznaků úzkosti a deprese než pacienti bez komorbidity. Je dobře známo, že úzkost a deprese souvisejí se specifickými chronickými onemocněními včetně poruch funkce štítné žlázy a odrážejí škodlivý vliv chronického fyzického onemocnění na duševní zdraví . Srovnávali jsme však dvě skupiny pacientů, obě s chronickým onemocněním štítné žlázy, a i po kontrole jiných chronických tělesných a duševních onemocnění byla úroveň příznaků úzkosti a deprese vyšší u pacientů s Gravesovou chorobou než u pacientů s nodulární struma, což naznačuje, že zvýšená psychiatrická komorbidita je těsněji spjata s Gravesovou chorobou.

Příznaky úzkosti se zvyšovaly s délkou trvání Gravesovy choroby. Možným vysvětlením tohoto zjištění by mohlo být, že když si pacient uvědomí, že šance na úplnou a trvalou remisi je nízká nebo dokonce žádná, může se dostavit úzkost. Kromě toho nelze vyloučit, že trvalé kolísání koncentrací hormonů štítné žlázy po delší dobu vyvolává psychické poruchy přímým vlivem na centrální nervový systém . Proměnná doba trvání onemocnění popisuje pouze dobu trvání známého onemocnění, takže i když byl interval od stanovení diagnózy do účasti ve studii krátký, pacient mohl mít potenciálně nediagnostikované onemocnění v mnohem delším časovém období. Proto je třeba tuto proměnnou interpretovat opatrně.

V této studii jsme nezjistili žádnou významnou korelaci mezi fT4, TPOAb, TRAb a příznaky úzkosti nebo deprese u pacientů s Gravesovou chorobou. Výsledky se rozcházejí, pokud jde o vliv hormonů štítné žlázy na úzkost a depresi. Studie Trzepacze a kol. nezjistila žádný vztah mezi hormony štítné žlázy a úzkostí nebo depresí. Jiní naznačují, že nadměrné hladiny hormonů štítné žlázy mohou způsobovat psychiatrické příznaky přímým nebo nepřímým ovlivněním centrálního nervového systému prostřednictvím adrenergní aktivity . Byla také naznačena souvislost mezi zvýšenou hladinou TPOAb a depresí . Pacienti s depresí, ačkoli jsou biochemicky eutyreoidní, mohou mít změny ve funkci štítné žlázy, včetně mírného zvýšení T4, otupené odpovědi TSH na hormon uvolňující tyreotropin a ztráty nočního vzestupu TSH . Opakované kolísání hladin hormonů štítné žlázy po dlouhou dobu by sice mohlo vyvolat duševní poruchy, ale naše konstrukce neumožňovala zkoumání takového vztahu. Nemůžeme vyloučit, že výskyt duševních příznaků by byl ještě vyšší, kdyby bylo více pacientů neléčených a zjevně hypertyreózních a/nebo kdyby byli zahrnuti pacienti s orbitopatií.

Výběr kontrolní skupiny v observačních studiích je kritický. Jednou z možností by bylo srovnání s obecnou populací, ale v takovém případě by zjištění zvýšené míry depresivních nebo úzkostných příznaků u pacientů s hypertyreózou mohlo být přičítáno tomu, že mají chronické onemocnění. Abychom to zohlednili a oddělili vliv Gravesovy choroby jako takové, vybrali jsme kontrolní skupinu s jiným chronickým onemocněním štítné žlázy, ale bez autoimunity a s normální nebo téměř normální funkcí štítné žlázy. Rozdíl ve výchozích charakteristikách (věk, vzdělání, délka trvání onemocnění štítné žlázy, funkce štítné žlázy) mezi oběma skupinami je v tomto ohledu omezením, ale přizpůsobení těmto výchozím charakteristikám ve vícenásobné regresní analýze výsledky ani závěry významně nezměnilo a naznačuje, že matoucí vliv výchozích rozdílů je zanedbatelný.

Vyloučili jsme pacienty s Gravesovou orbitopatií, protože tato porucha může být velmi vyčerpávající a intuitivně by se dalo očekávat, že přinese vyšší výskyt úzkosti a deprese. Studie Buneviciuse a kol. tento předpoklad podpořila, neboť výzkumníci zjistili zvýšenou prevalenci duševních poruch u pacientů s Gravesovou chorobou s orbitopatií.

V budoucím výzkumu pacientů s Gravesovou chorobou by bylo zajímavé vyhodnotit prevalenci úzkosti a deprese pomocí klinické diagnózy stanovené psychiatrem po důkladném psychiatrickém rozhovoru, a to longitudinálně. Především by to umožnilo vyvodit závěry o příčinných vztazích mezi úzkostí a depresí a odhalit potenciální základní rizikové faktory. Za druhé by to mohlo objasnit, do jaké míry jsou úzkost a deprese ovlivněny jinými specifickými chronickými onemocněními.

Závěrem lze říci, že úzkost a deprese, hodnocené pomocí HADS, byly u pacientů s Gravesovou chorobou vyšší než u pacientů s nodulární struma – a to i po úpravě na kovariáty – což naznačuje, že úzkost a deprese úzce souvisí s Gravesovou chorobou, a nikoliv pouze s chronickým onemocněním. Komorbidita však zvyšovala příznaky úzkosti a deprese a čím déle Gravesova choroba trvala, tím závažnější byly příznaky úzkosti.

Poděkování

L. Hegedüs je podporován neomezeným výzkumným grantem nadace Novo Nordisk. T. Watt, L. Hegedüs, J. Bue Bjorner, M. Groenvold, S. Bonnema, Å. Krogh Rasmussen a U. Feldt-Rasmussen jsou podporováni The Danish Agency for Science, Technology and Innovation (grant 271-09-0143) a Danish Council for Independent Research (grant 09-066886).

Prohlášení o zveřejnění informací

Autoři nemají žádný střet zájmů, který by museli zveřejnit.

Kontakty autora

Údaje o článku / publikaci

Autorská práva / Dávkování léčiv / Zřeknutí se odpovědnosti

Autorská práva: Všechna práva vyhrazena. Žádná část této publikace nesmí být překládána do jiných jazyků, reprodukována nebo využívána v jakékoli formě nebo jakýmikoli prostředky, elektronickými nebo mechanickými, včetně fotokopírování, nahrávání, mikrokopírování nebo jakýmkoli systémem pro ukládání a vyhledávání informací, bez písemného souhlasu vydavatele.
Dávkování léčiv: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu odpovídaly současným doporučením a zvyklostem v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému přísunu informací týkajících se farmakoterapie a lékových reakcí však čtenáře vyzýváme, aby si u každého léku zkontroloval příbalový leták, zda nedošlo ke změnám v indikacích a dávkování a k doplnění varování a bezpečnostních opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučovaným přípravkem nový a/nebo zřídka užívaný lék.
Vyjádření: Prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně prohlášením jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoliv vydavatelů a editorů. Výskyt reklamy a/nebo odkazů na produkty v publikaci neznamená záruku, podporu nebo schválení inzerovaných produktů či služeb nebo jejich účinnosti, kvality či bezpečnosti. Vydavatel a redaktor(é) se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na zdraví osob nebo majetku, která by vznikla v důsledku myšlenek, metod, návodů nebo výrobků, na něž se v obsahu nebo inzerátech odkazuje

.