Úvod
Děti s nízkou porodní hmotností (děti narozené s hmotností <2 500 g, mezi 37. a 42. ukončeným týdnem těhotenství) jsou stále rozšířené a patří mezi zdravotní problémy matek a dětí v rozvojových zemích, včetně Thajska. Průzkum ve 138 zemích s nízkými a středními příjmy v roce 2010 ukázal, že mezi 120,5 miliony živě narozených dětí bylo 10,6 milionu novorozenců s nízkou tělesnou hmotností v termínu (8,8 %), většina z nich v Asii.1 V Thajsku byla prevalence novorozenců s nízkou tělesnou hmotností 16,0 %, z toho 7,0 % předčasně narozených a 9,0 % novorozenců s nízkou tělesnou hmotností v termínu.2
Většina termínových LBW novorozenců jsou termínoví novorozenci malí pro gestační věk (SGA) (novorozenci s porodní hmotností pod desátým percentilem),1 což zvyšuje riziko perinatální morbidity a mortality, včetně perinatální asfyxie, syndromu aspirace mekonia, hypotermie, hypoglykémie a polycytemie,3,4 a zvýšené dlouhodobé morbidity, včetně špatného mentálního a psychomotorického vývoje,4,5 ischemické choroby srdeční, diabetu 2. typu a hypertenze a mozkové mrtvice v dospělosti.6 Jakýkoli screeningový proces, který by odhalil těhotné ženy, u nichž je pravděpodobné, že porodí v termínu LBW dítě, může tuto morbiditu a mortalitu snížit.
Měření výšky plodu (FH) je stále jednoduchým nástrojem pro sledování a screening LBW dětí v termínu, zejména v prostředí, kde není k dispozici ultrazvuk, protože je zástupným ukazatelem velikosti plodu nebo hmotnosti plodu.7,8 Podezření na abnormalitu vzniká, pokud FH neodpovídá FH získané z normálního těhotenství pro daný gestační věk (GA). Podezření na ni je také tehdy, když vzorec růstu FH dosahuje spodní hranice normální křivky, jako je -1 směrodatná odchylka (SD), -2 SD, pátý percentil, desátý percentil, a zpomalený vzorec nebo stabilní vzorec, který naznačuje, že plod může být SGA nebo může mít nitroděložní růstovou restrikci8,9 vedoucí k porodu LBW dětí.
Předchozí studie ukázaly, že SGA nebo nitroděložní růstovou restrikci lze odhalit při použití standardního růstového grafu FH při každé návštěvě v rámci předporodní péče (ANC).10-12 Růst FH byl dynamický a vysoce koreloval s děložním obsahem, včetně plodu, placenty a plodové vody, ale většinou koreloval s velikostí plodu.3 Sériová měření FH se proto používala k porovnání individuálního růstu FH se standardním růstovým grafem FH v průběhu těhotenství.
Studie zabývající se měřením FH se v minulosti většinou zaměřovaly na vývoj „normální“ růstové křivky FH odpovídající danému geografickému regionu.13,14 Žádná studie se nezaměřovala na „vzor“ růstové křivky FH jako ukazatele abnormálního růstu plodu. Tato studie zkoumá vzorce růstové křivky FH u těhotných žen s termínovým LBW novorozencem ve srovnání se standardní růstovou křivkou FH pro thajské ženy.14
Subjekty a metody
Subjekty
Retrospektivně byly shromážděny údaje těhotných žen s termínovými LBW novorozenci (narozenými s hmotností <2 500 g, mezi 37. a 42. ukončeným týdnem těhotenství), které navštěvovaly ANC a rodily ve čtyřech státních všeobecných nemocnicích v severní části Thajska v letech 2009-2011. Cizinky, minoritní skupiny, ženy, které poprvé navštívily ANC později než ve 20. týdnu těhotenství, nespolehlivé GA a dvojčetné těhotenství byly ze souboru inception vyloučeny.
Zjištění gestačního věku
GA bylo ověřeno: 1) první den poslední menstruace (LMP) v případě pravidelné menstruace, přesné vzpomínky na LMP a velikosti fundu dobře korelované s GA, nebo se LMP-GA lišila <1 týden od ultrazvuku; a 2) ultrazvuk byl proveden v první polovině těhotenství v případě nezapamatované LMP a FH nekorelované s LMP-GA nebo >1 týden odlišné.
Měření výšky fundu
Měření FH ve čtyřech prostředích vycházelo z běžné praktické péče doporučené Oddělením mateřského a dětského zdraví Ministerstva zdravotnictví Thajska a bylo zaznamenáno v centimetrech pomocí nepružného měřicího pásku od horní hranice symfýzy stydké k vrcholu děložního fundu nebo obráceným směrem. Všechna měření prováděly zkušené zdravotní sestry nebo lékaři s nejméně dvouletou praxí v ANC, aby se minimalizovala chyba měření a zkreslení.
Standardní růstová křivka výšky fundu pro thajské ženy
Standardní růstová křivka FH pro ženy v severní části Thajska byla vyvinuta z normálního jednočetného těhotenství na základě LMP a/nebo ultrazvukového datování, které bylo uvedeno a publikováno dříve.14
V procesu screeningu bylo měření FH vyneseno na standardní růstovou křivku FH zobrazující linie 10., 50. a 90. percentilu při každé návštěvě ANC v průběhu těhotenství.
Kritéria pro screening byla následující: 1) velikost a růst plodu mohou být „normální“, pokud se FH pohybovala v rámci 10. a 90. percentilové linie a rychlost růstu měla po celou dobu těhotenství pravidelný přírůstek; a 2) plod může být menší než GA nebo s pomalým nitroděložním růstem, pokud se FH pohybovala pod 10. percentilovou linií nebo se rychlost růstu zpomalovala či stagnovala, ať už byla pod 10. percentilem nebo ne.
Sběr dat a zdroje dat
Porodní hmotnost v gramech, první den LMP, ultrazvuková zpráva, FH v centimetrech a obecné charakteristiky byly získány ze záznamů ANC, registru porodů a souvisejících lékařských záznamů.
Statistická analýza
Měření FH získaná ze čtyř prostředí byla standardizována tak, aby odpovídala subjektům použitým při vývoji standardní růstové křivky FH pro thajské ženy.
Charakteristiky indexové skupiny (těhotné ženy s termínovým LBW novorozencem) a standardní skupiny (normální jednočetné těhotenství použité pro vývoj standardní růstové křivky FH pro thajské ženy) byly prezentovány jako průměry, SD a četnosti a procenta. Srovnání mezi skupinami bylo provedeno pomocí nezávislých t-testů nebo přesných pravděpodobnostních testů. Za statisticky významnou byla považována hodnota P <0,05.
Sériová měření FH těhotných žen s termínovým LBW novorozencem byla vynesena proti standardní růstové křivce FH pro thajské ženy v průběhu celého těhotenství. Vzorce růstu byly shrnuty třemi výzkumníky v týmu. U každého rozpoznaného vzorce byly zaznamenány pozorované četnosti.
Etické schválení
Protokol studie byl schválen etickou komisí pro výzkum, Lékařská fakulta, Chiang Mai University, Chiang Mai, Thajsko, a etickými komisemi pro výzkum čtyř nemocnic.
Výsledky
Celkem 2 351 těhotných žen navštěvovalo ANC a rodilo ve čtyřech zařízeních během sledovaného období. Kritéria pro zařazení do studie splňovalo 75 těhotných žen s LBW novorozenci v termínu porodu. Průměrná porodní hmotnost indexové skupiny byla 2 350,8±130,5 g. Výška matky, hmotnost před těhotenstvím, celkový přírůstek hmotnosti, přírůstek hmotnosti v těhotenství v rámci doporučení Institute of Medicine15 a GA při porodu indexové skupiny byly významně nižší než u standardní skupiny (tabulka 1). Nastavení, věk matky, index tělesné hmotnosti (BMI) před těhotenstvím, parita, GA při první prenatální návštěvě a pohlaví dítěte byly podobné (tabulka 1).
  |
Tabulka 1 Charakteristika subjektů studie |
Patterns of FH growth curve for pregnancy women with term LBW infants
Sériové měření FH 75 těhotných žen s termínovým LBW infantem oproti standardní růstové křivce FH thajských žen v průběhu těhotenství odhalilo šest vzorů růstové křivky FH. Příklady šesti vzorů jsou uvedeny na obrázku 1. Charakteristiky těhotných žen pro každý vzor jsou uvedeny v tabulce 2.
- Vzor I (n=17, 22,7 %): FH se po celou dobu těhotenství pohybovaly kolem desátého percentilu nebo pod ním (obrázek 1A).
- Vzor II (n=19, 25.3 %): FH se na počátku GA pohybovaly kolem desátého percentilu nebo pod ním a poté se vrátily na normální úroveň, poté se zpomalily nebo stagnovaly až do doby před porodem, kdy byly buď pod desátým percentilem (n=16, 21.3 %) nebo nad desátým percentilem (n=3, 4,0 %) (obrázek 1B).
- Vzor III (n=17, 22.7 %): FH se na počátku GA pohybovaly mezi 50. a 90. percentilem, poté se zpomalily nebo stagnovaly až do doby před porodem, kdy byly buď pod desátým percentilem (n=15, 20,0 %), nebo nad desátým percentilem (n=2, 2,7 %) (obrázek 1C).
- Vzor IV (n=6, 8,0 %): FH se pohybovaly mezi 50. a 90. percentilem, poté se zpomalily nebo stagnovaly až do doby před porodem.0 %): FH se na počátku GA pohybovaly mezi 50. a 90. percentilem, poté se zpomalovaly nebo stagnovaly, až se dostaly pod desátý percentil (n=3, 4,0 %) nebo nad desátý percentil (n=3, 4,0 %).0 %), ale poté se opět vrátily na normální úroveň (obrázek 1D).
- Vzor V (n=6, 8,0 %): FH se pohybovaly mezi 10. a 90. percentilem po celou dobu těhotenství, s výjimkou návštěvy před porodem nebo při porodu, kdy byly FH pod 10. percentilem (obrázek 1E).
- Vzor VI (n=10, 13,3 %): FH se po celou dobu těhotenství pohybovaly mezi 10. a 90. percentilovou linií (obrázek 1F).
 |
Tabulka 2 Charakteristika těhotných žen pro šest vzorů růstové křivky výšky fundu (n=75) |
 |
Obrázek 1 Příklad vzorců růstové křivky FH šesti vybraných těhotných žen s termínovým LBW novorozencem oproti standardní růstové křivce FH pro thajské ženy. |
Diskuse
Standardní růstová křivka FH pro thajské ženy s čarami 10., 50. a 90. percentilu měla být jednoduchým nástrojem pro sledování růstu plodu a pro screening podezření na abnormální intrauterinní růst. Malé plody nebo plody s pomalou rychlostí nitroděložního růstu měly být rozpoznány podle odchylky od FH růstu norem, což se projevilo jak vzorcem růstu, tak časem, kdy byla abnormalita zjištěna.
Zjištěné poznatky naznačují šest různých vzorců FH růstové křivky pozorovaných u těhotných žen s donošenými LBW dětmi. Každý vzor může mít různá nebo podobná vysvětlení, a to následující:
Vzor I
Plod je pravděpodobně malý po celou dobu těhotenství. To může odrážet genetické a konstituční vlivy, jako jsou matky s malým tělesným rámcem a matky, které byly SGA nebo které porodily LBW kojence, což má za následek „konstitučně“ nebo „přirozeně“ malé dítě s jinak normálním růstem.16,17 Může také odrážet rizikové faktory pro LBW novorozence v termínu od počátku těhotenství, jako je nuliparita, dospívání, nízká hmotnost před těhotenstvím, nízký BMI nebo onemocnění talasemií, v kombinaci s nízkým přírůstkem hmotnosti v těhotenství, anémií během těhotenství nebo abnormální placentou, která vedla k nedostatečnému zásobení plodu živinami a kyslíkem a měla za následek intrauterinní růstovou restrikci.17-19 Těhotné ženy v tomto vzorci měly nižší věk, hmotnost před těhotenstvím, BMI před těhotenstvím a gestační přírůstek hmotnosti než ženy ve vzorcích II-VI (tabulka 2).
Vzor II
V časném těhotenství bude plod pravděpodobně malý, což může být způsobeno rizikovými faktory pro LBW donošených dětí, jako je malá matka, nuliparita, nízký BMI, podvýživa matky nebo onemocnění vedoucí k hypoxemii, jako je astma nebo talasemie. Zásobování plodu živinami a kyslíkem se může zlepšit díky lepší výživě20 nebo základním kontrolovatelným stavům,9 což vede k obnovení normálních hodnot. Živiny, zejména glukóza, mohou být v posledním trimestru nedostatečné3 a nízký přírůstek hmotnosti v těhotenství, psychosociální stres nebo abnormální funkce placenty17,21 mohou vést ke zpomalení růstu pozorovanému v pozdním těhotenství.
Vzor III
V časném těhotenství bude plod pravděpodobně normální. Zpomalení růstu může být u termínových LBW dětí způsobeno pozdními příčinami, jako jsou cévní onemocnění, anémie během těhotenství, částečné odloučení placenty, trombóza intervilózní nebo spirální arterie nebo infarkty placenty vedoucí k uteroplacentární insuficienci nebo hypoxemii,19,22 v kombinaci se špatnou výživou matky, zejména ve třetím trimestru, nebo nízkým přírůstkem těhotenské hmotnosti vedoucím k podvýživě plodu.17,18
Vzor IV
V časném těhotenství je plod pravděpodobně normální. Pozdní příčiny u termínových LBW novorozenců zpomalily růst, ale jsou korigovány nebo se jim dostalo intervence, která způsobila obnovení rychlosti růstu, ale nestačí dohnat normy. Další příčiny pro FH větší, než je skutečná velikost plodu v pozdním těhotenství, lze pozorovat tam, kde je nadměrný objem plodové vody, abnormální poloha plodu nebo abnormální pánev.23
Pattern V
Plod je pravděpodobně normální po celou dobu těhotenství. V blízkosti termínu porodu se může vyskytnout uteroplacentární insuficience.24 Vzhledem k tomu, že přírůstek hmotnosti plodu po 34. týdnu by měl být 30-35 g/den nebo 210-245 g/týden,3 může míra nižší než tato hodnota vést v termínu k BW <2 500 g.
Vzor VI
Jelikož je FH pouze náhradním měřítkem velikosti plodu, neodráží pouze velikost plodu, ale může být ovlivněna množstvím plodové vody, polohou plodu, tvarem těla a typy pánve.23 Navíc standardní růstová křivka FH odvozená od všech těhotných žen nemusí být vhodná pro ženy s nízkým nebo vysokým BMI,25 což způsobuje falešnou klasifikaci.
Z šesti navržených vzorů byly čtyři vzory (vzory I-IV), které mohou být použity jako vodítko pro screening LBW dětí v termínu od raného těhotenství (78,7 %), a jeden vzor (vzor V), který může být použit k detekci stavu pouze před nebo při porodu (8,0 %). Druhý vzor (vzor VI) takový stav neodhalil (13,3 %).
Ve vzoru VI, kde růstová křivka FH neindikovala žádné abnormality, by měly být zkoumány další faktory přispívající k falešně velkému FH, například ženy s BMI >35 kg/m2, což může vést k nepřesnému měření, velké myomy nebo polyhydramnion. V těchto případech může být zapotřebí provést další vyšetření, například sériové ultrazvukové měření, doppler děložních tepen nebo doppler pupečníkové tepny.9,26 Kromě toho může být použití růstové křivky FH, která je specifičtější pro jednotlivce, vhodnější u těhotných žen s podváhou nebo nadváhou a obezitou.25
Pravidelnost růstové křivky FH u těhotných žen s donošenými LBW dětmi vynesená proti standardní růstové křivce FH pro thajské ženy může odrážet velikost a růst plodu v různých fázích těhotenství. Mohla by být použita jako vodítko nebo jednoduchý nástroj pro sledování a screening termínových LBW novorozenců, a to již od počátku těhotenství. Zjištěné případy vyžadují intervenci, aby se snížily komplikace, které mohou vzniknout v souvislosti s termínovými LBW novorozenci.
Ačkoli tato studie může být první, která uvádí zákonitosti růstové křivky FH u těhotných žen s termínovými LBW novorozenci, byla provedena pouze u žen, které navštěvovaly ANC ve čtyřech státních všeobecných nemocnicích v severní části Thajska, a s omezeným počtem subjektů, protože většina těhotných žen s termínovými LBW novorozenci byla vyloučena z důvodu pozdního ANC. Účinnost a přínos použití tohoto přístupu při screeningu termínových LBW novorozenců by měly být ověřeny budoucími studiemi před jeho zavedením do rutinní klinické praxe.
Závěr
Pravidelnost růstových křivek FH pozorovaná u těhotných žen s termínovými LBW novorozenci může být využita k identifikaci žen, které pravděpodobně porodí termínového LBW novorozence od počátku těhotenství, během těhotenství a v den přijetí k porodu. Takový screening může odhalit budoucí LBW novorozence v termínu v 80 %. Intervence v případech zjištěných screeningem může snížit výskyt nebo zmírnit komplikace u plodů <2 500 g. Ultrazvukové vyšetření se stále doporučuje v případech s rizikovými faktory, které nelze zjistit měřením FH, nebo v případech, kdy měření FH může být nepřesné.
Poděkování
Autoři by rádi poděkovali úřadům nemocnic Nakornping, Lampang, Lamphun a Phayao za svolení a podporu při získávání dat, Lékařské fakultě Univerzity Chiang Mai za grant na studii a docentce Dr. Sirianong Namwongprom, ředitelce programu klinické epidemiologie Lékařské fakulty Univerzity Chiang Mai, za její recenzi a cenné připomínky.
Zveřejnění
Autoři nehlásí žádný střet zájmů.
|
Lee ACC, Katz J, Blencowe H, et al. National and regional estimates of term and preterm babies born small for gestational age in 138 low-income and middle-income countries in 2010. Lancet Glob Health. 2013;1(1):e26-e36. |
|
|
Barros FC, Barros AJ, Villar J, Matijasevich A, Domingues MR, Victora CG. Kolik dětí s nízkou porodní hmotností v zemích s nízkými a středními příjmy je předčasně narozených? Rev Saude Publica. 2011;45(3):607-616. |
|
|
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom, SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, editors. Williamsovo porodnictví. 23. ed. New York: McGraw-Hill; 2010:842-858. |
|
|
Doctor BA, O’Riordan MA, Kirchner HL, Shah D, Hack M. Perinatal correlates and neonatal outcomes of small for gestational age infants born at term gestation. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(3):652-659. |
|
|
Figueras F, Oros D, Cruz-Martinez R, et al. Neurobehavior in term, small-for-gestational age infants with normal placental function. Pediatrics. 2009;124(5):e934-e941. |
|
|
Barker DJ. Vývojový původ chronických onemocnění dospělých. Acta Paediatr Suppl. 2004;93(446):26-33. |
|
|
Mongelli M, Gardosi J. Estimation of fetal weight by symphysis-fundus height measurement. Int J Gynaecol Obstet. 2004;85(1):50-51. |
|
|
Morse K, Williams A, Gardosi J. Fetal growth screening by fundal height measurement. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(6):809-818. |
|
|
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-Top Guideline No. 31: The Investigation and Management of the Small-for-Gestational Age Fetus [Pokyn č. 31: Vyšetřování a léčba plodu malého vzrůstu]. Vydání druhé. London, UK: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2013. |
|
|
Gardosi J, Francis A. Controlled trial of fundal height measurement plotted on customized antenatal growth charts. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106(4):309-317. |
|
|
Wright J, Morse K, Kady S, Francis A. Audit of fundal height measurement plotted on customised growth charts. MIDIRS Midwifery Dig. 2006;16:341-345. |
|
|
Roex A, Nikpoor P, van Eerd E, Hodyl N, Dekker G. Serial plotting on customised fundal height charts results in doubling of the antenatal detection of small for gestational age fetuses in nulliparous women. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012;52(1):78-82. |
|
|
Freire DM, Cecatti JG, Paiva CS. Křivka výšky symfýzy a fundu v diagnostice růstových odchylek plodu. Rev Saude Publica. 2010;44(6):1031-1038. |
|
|
Deeluea J, Sirichotiyakul S, Weerakiet S, Buntha R, Tawichasri C, Patumanond J. Fundal height growth curve for Thai women. ISRN Obstet Gynecol. 2013;2013:463598. |
|
|
Institute of Medicine. Přibývání na váze během těhotenství: Reexamining the Guidelines (Přehodnocení směrnic). Washington, DC: The National Academies Press; 2009. |
|
|
Dunger DB, Petry CJ, Ong KK. Genetika velikosti při narození. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 2:S150-S155. |
|
|
Valero De Bernabe J, Soriano T, Albaladejo R, et al. Risk factors for low birth weight: a review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;116(1):3-15. |
|
|
McCowan L, Horgan RP. Rizikové faktory pro novorozence s malým gestačním věkem. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(6):779-793. |
|
|
Sheridan C. Intrauterine growth restriction: diagnosis and management. Aust Fam Physician. 2005;34(9):717-723. |
|
|
Roberfroid D, Huybregts L, Lanou H, et al. Prenatal micronutrient supplements cumulative increase fetal growth. J Nutr. 2012;142(3):548-554. |
|
|
Mayer C, Joseph KS. Fetální růst: přehled termínů, pojmů a otázek relevantních pro porodnictví. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41(2):136-145. |
|
|
Kleebkaow P, Limdumrongchit W, Ratanasiri T, Komwilaisak R, Seejorn K. Prevalence placentární patologie u dětí s nízkou porodní hmotností. J Med Assoc Thai. 2006;89(5):594-599. |
|
|
Varney H, Kriebs JM, Gegor CL. Varneyho porodnictví. Vyd. 4. Sudbury, MA: Jones and Bartlett; 2004. |
|
|
Cetin I, Alvino G. Intrauterine growth restriction: implications for placental metabolism and transport: a review. Placenta. 2009; 30 Suppl A:S77-S82. |
|
|
Deeluea J, Sirichotiyakul S, Weerakiet S, Arora R, Patumanond J. Fundal height growth curve for underweight and overweight and obese pregnant women in Thai population. ISRN Obstet Gynecol. 2013;2013:657692. |
|
|
Figueras F, Gardosi J. Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(4):288-300. |