Příznaky

Jak se dalo očekávat, příznaky parézy jsou převážně příznaky insuficience hrtanu, a to i v případě, že jsou postiženy obě strany hrtanu. Je to proto, že je vzácné, aby paréza byla tak hustá, že by narušila abdukci do té míry, že by došlo k významnému zúžení dýchacích cest. Na druhou stranu je fonační funkce glottiky ovlivněna i mírným deficitem nervového vstupu. I když se zdá, že glottický uzávěr je hrubě přiměřený, asymetrie v napětí hlasivek může ovlivnit výšku hlasu, hlasovou výdrž a fonaci s vysokou nebo nízkou intenzitou.

Nejčastější stížností pacientů s parézou hlasivek je chrapot . Kromě hrubé kvality hlasu si pacienti mohou stěžovat na dýchavičnost, dušnost při hlasovém projevu, zvýšenou fonační námahu, potíže při mluvení přes hluk v pozadí nebo při slyšení na dálku a slábnutí hlasu při používání a omezení výšky . Příznaky se mohou projevovat pouze v nepříznivém akustickém prostředí – například při výuce nebo při mluvení venku. Příznaky se běžně zvýrazňují v průběhu dne, jak se kompenzační mechanismy unavují. Stejně jako u idiopatické paralýzy hlasivek není neobvyklé, že příznaky začaly po infekci horních cest dýchacích. Přidružené polykací příznaky jsou vzácné.

Ačkoli se v tomto článku zabýváme převážně parézou motorických nervů hrtanu, není důvod se domnívat, že nemůže existovat také senzorická paréza s výraznými příznaky, a to buď samostatně, nebo souběžně. Prostředky senzorického vyšetření hrtanu, zejména s ohledem na přecitlivělost nebo dysestézie, zůstávají rudimentární nebo chybí, což znesnadňuje jejich popis. Pocit globusu, chronický kašel a laryngospasmus byly přisuzovány laryngeální senzorické neuropatii . Přinejmenším u kašle bylo empirickou léčbou neuromodulačními léky dosaženo určitých úspěchů , což těmto spekulacím dodává na důvěryhodnosti. Předpokládá se také, že laryngeální neuropatie přispívá k celému spektru pohybových abnormalit hrtanu, včetně paradoxních pohybů hlasivek, paroxyzmální dysfunkce hlasivek a tzv. syndromu dráždivého hrtanu. Třídění mezi tímto špatně definovaným souborem diagnóz a popisů je ztíženo významnými nejasnostmi a rozpory v současné terminologii a zůstává mimo rámec tohoto přehledu.

Příznaky: Laryngoskopie

Není příliš přehnané říci, že odhodlaný pozorovatel může najít známky parézy prakticky v každém hrtanu. Na rozdíl od systémů, jako jsou extraokulární svaly u lidí, kde diskoordinace nese funkční nevýhodu, je pravděpodobné, že existuje určitá evoluční tolerance k asymetrii pohybu hlasivek. Dokud je glottický uzávěr přiměřený a rychlý, nemá zpoždění abdukce nebo addukce pravděpodobně žádný vliv na ochranu dýchacích cest. Velká část asymetrie v pohybu hlasivek tedy pravděpodobně nemá klinický význam. Přesto může být také jediným klinickým příznakem parézy.

Téma je obvykle diskutováno na základě odborného názoru; teprve v poslední době bylo podrobeno kritickému studiu. Jak se často stává při nedostatku důkazů, názory jsou vyhraněné. Obecně se za nejčastější příznaky motorické parézy obvykle považuje hypomobilita hlasivek a glottická insuficience. V praxi může být obtížné tyto příznaky rozeznat pro jejich jemnost a ještě obtížnější je pro praktické lékaře se na nich shodnout. Výškový nesoulad je možná kvintesencí takového nálezu, na který se často odvoláváme, ale málokdy se na něm shodneme. „Sklánění“ je obzvláště nepřesný, v podstatě popisný termín, který označuje konkavitu membránové hlasivky, která může být důsledkem hypotonie nebo atrofie, přičemž ta nemusí být nutně neurogenní. Někdy se dokonce používá jako diagnóza, ale pravděpodobně je lepší se mu pro jeho nejednoznačnost zcela vyhnout.

Fleischer et al. upozornili, že pozorování arytenoidního pohybu může být zavádějící, a zdůraznili důležitost pozorování hlasového výběžku a samotné membranózní hlasivky. Naproti tomu Sufyan et al. předložili dobře odůvodněný argument ve prospěch pozorování arytenoidní rotace jako známky zejména laterální krikoarytenoidní parézy. Při použití systematického přístupu k hodnocení se ukázalo, že jejich pozorování mají vysokou interraterskou spolehlivost. Rubin a kol. popsali použití opakovaných fonačních úkolů během vyšetření k únavě nedostatečně inervovaných svalů, aby se zvýraznila hypomobilita hlasivek. Carroll et al. formálně popsali metodu, kterou mnozí používají k odhadu glottické insuficience pomocí analýzy glottického cyklu zaznamenaného při stroboskopii snímek po snímku. Belafsky et al. poukázali na to, že supraglotická hyperfunkce je známkou základní glottické insuficience a sama o sobě by měla vyvolat otázku parézy, zejména pokud je asymetrická. Tento znak je v klinické praxi obzvláště užitečný, protože je zřetelnější než mnohé jiné.

Strobovideolaryngoskopie nabízí kromě hrubých pohybů také možnost posoudit charakteristiky vibrací hlasivek. Protože ty odrážejí rozdíly v základním napětí hlasivek, lze očekávat, že budou citlivější na přítomnost mírné parézy. Kazuistika naznačuje podobný potenciál vysokorychlostního zobrazování . Bylo totiž prokázáno, že vibrační asymetrie – včetně rozdílů ve fázi a amplitudě – dobře koreluje s přítomností elektromyografických abnormalit, ale odborní posuzovatelé si při pokusech určit stranu parézy na základě asymetrie vedli špatně .

O paréze a paralýze horního hrtanového nervu se často hovoří jako o samostatné podskupině, pravděpodobně s malým opodstatněním vzhledem ke zjištěné variabilitě laryngeální neuropatie, s výjimkou případu chirurgického poranění. Byla předmětem jediné experimentální studie in vivo v této oblasti. Roy a kol. rozdělili vyšetření osob s lidokainem vyvolanou a elektromyograficky ověřenou obrnou horního hrtanového nervu mezi zaslepené pozorovatele. Jediným spolehlivým znakem se ukázalo být vychýlení řapíku epiglottis na stranu parézy při fonaci vysokých tónů, což je znak, který nikdy předtím neobhajoval ani ten nejzarytější lékař a rozhodně se nepoužíval klinicky. Jeho klinická užitečnost čeká na další studium a práce Roye a spol. nám připomíná, abychom byli ve svých předpokladech obezřetní a snad především abychom zůstali pokorní.

Než opustíme téma laryngoskopie, je třeba připomenout, že paréza může být příčinou jiných patologických nálezů v hrtanu. Dvě skupiny poukázaly na vztah mezi kontaktními lézemi a základní glottickou insuficiencí z parézy . Koufman a Belafsky navrhli, že pseudocysty – hutné, průsvitné léze vibračního okraje – jsou vždy důsledkem základní parézy. Předpokládaným mechanismem je zvýšené střižné trauma způsobené usilovným uzavíráním hlasivek. Ačkoli je toto vysvětlení zajímavé, zůstává problematické, protože nevysvětluje snadno převahu těchto lézí u žen, ani téměř univerzální jednostrannost léze (trauma při usilovném uzavírání glottiky je pravděpodobně způsobeno oboustranně), ani skutečnost, že většina těchto lézí se po chirurgickém odstranění nevrací. Navíc i zběžná úvaha ukazuje, že takové léze se téměř nikdy nevyskytují v případech upřímné paralýzy, a to ani tehdy, když je glottický uzávěr adekvátní, jako po spontánním zlepšení nebo medializaci. Bez ohledu na tyto problémy může pozorný vyšetřující přesto využít přítomnost takových lézí k tomu, aby zaměřil svou pozornost na možnost základní parézy.

Elektromyografie

Prakticky každý autor, který se zabýval tématem parézy, upozornil na rozpor mezi klinickým pozorováním a elektromyografickým nálezem . V jedné sérii měl přibližně jeden ze čtyř pacientů elektromyografické nálezy, které endoskopický vyšetřující nepředpokládal ; v jiné byl výskyt neočekávaných nálezů ještě vyšší – asi 40 % . Přítomnost nevinných asymetrií v hrtanových pohybech, na které jsem již dříve narážel, je nepochybně matoucím faktorem i zde.

Laryngeální elektromyografie, často odmítaná jako subjektivní, může být v případě nervové kompromitace méně subjektivní než laryngoskopie a stroboskopie. Nálezy fibrilací, pozitivních ostrých vln nebo polyfázických akčních potenciálů motorických jednotek jsou jasnými a jednoznačnými známkami neurologického postižení, ať už nového nebo starého. Bohužel u parézy nejsou tyto upřímně abnormální nálezy vždy přítomny nebo rozeznatelné na pozadí signálu zachované svalové aktivity. Může se jednat pouze o snížený náběr jinak normálně se jevících akčních potenciálů motorických jednotek. Protože tato relativní změna může být malá a napodobená neúplnou svalovou aktivací nebo neoptimálním umístěním jehly, zůstává zde role pro úsudek lékaře a – nevyhnutelně – chyba. Další vlastnost má možná ještě větší význam: maximální interferenční vzorec v příčně pruhovaném svalu je obvykle přítomen pouze při 30 % maximální izometrické kontrakce, což ponechává otevřenou možnost, že i poměrně značná paréza může být elektromyograficky zcela přehlédnuta. Ačkoli je tedy její specificita pro parézu hlasivek pravděpodobně vysoká, její senzitivita je jistě menší a potenciálně mnohem nižší, než předpokládáme. Přestože elektromyografie může poskytnout informace, které laryngoskopie poskytnout nemůže, není jasné, zda je přesnějším nástrojem než laryngoskopie nebo stroboskopie, a možná není příliš důvodů považovat ji za zlatý standard pro diagnostiku parézy hlasivek, jak to dělá velmi mnoho studií.

Léčba

V publikovaných zprávách se uvádí, že pacienti s parézou hlasivek reagují na steroidy a antivirotika, hlasovou terapii, injekční augmentaci a jednostrannou nebo oboustrannou medializační laryngoplastiku. Vzhledem k tomu, že hlasivková řasa si zachovává značnou pohyblivost, nejsou postupy, které vyžadují imobilizaci arytenoidu, jako je například addukce arytenoidu, užitečné. Z podobných důvodů se k diagnostice špatně hodí reinervace, protože ani v případě úplné paralýzy nemůže reinervace obnovit pohyb nad úroveň, na které je obvykle zachován při paréze na začátku.

Vzhledem k diagnostickým obtížím, které jsme zde zkoumali, stojí za to zdůraznit využití léčby pro diagnostiku. Obnovená dostupnost injekční augmentace s nízkou morbiditou v ordinaci, umožněná příchodem lepší viditelnosti z endoskopů s distálním čipem a šetrnějších injekčních materiálů, umožnila uvažovat o zkušební léčbě i u pacientů, u nichž není diagnóza jistá . Symptomatické zlepšení po injekční augmentaci potvrzuje diagnózu příměji než laryngoskopie nebo elektromyografie. I když je možná méně elegantní než diagnostika pomocí těchto dvou modalit, také přímo odpovídá na velmi praktickou otázku: „Pomůže augmentace symptomům tohoto pacienta?“. Výsledkem je, že zkušební injekční augmentace může být v současnosti nejspolehlivějším a nejpraktičtějším způsobem vyšetřování diagnózy parézy hlasivek.