Klasifikace cystických onemocnění ledvin

Je známa genetika některých cystických onemocnění s nástupem onemocnění u dětí i dospělých. Obecný klasifikační systém je následující:

• Pediatrický začátek

  • Autosomálně recesivní polycystické onemocnění ledvin (ARPKD)

    • Velké ledviny

    • Kortikální cysty

    • PKHD gen kóduje fibrocystin

  • Nefronoftie

    • Malé ledviny

    • Kortikomedulární cysty

    • NPHP gen kóduje nefrocystin

  • Multicystická renální dysplazie

    • Různě velké ledviny

    • Různě velké cysty, heterologní tkáně

    • Žádný specifický genový defekt

• Dospělý začátek

  • Autozomálně dominantní polycystická choroba ledvin (ADPKD)

    Velká velikost ledviny

    • Velké cysty v celém těle

    • Geny PKD1 a PKD2 kódují polycystin

  • Medulární houbovité ledviny

    • Normální velikost ledvin

    .

    • Medulární cysty

    • Nebyl zjištěn genový defekt

  • Medulární cystická choroba

    • Malé ledviny

    • Kortikálně-medulární cysty

    • Mutace genuMCKD

Autosomálně recesivní polycystická choroba ledvin (ARPKD)

Toto onemocnění se dědí autosomálně recesivně, u rodičů, kteří mají další děti, je riziko recidivy 25 %. Ledviny jsou postiženy oboustranně, takže v děloze obvykle dochází k oligohydramniu z důvodu špatné funkce ledvin a netvoření významného množství moči plodu. Nejvýznamnějším důsledkem oligohydramnia je hypoplazie plic, takže novorozenci nemají dostatečnou kapacitu plic pro přežití, a to bez ohledu na jakoukoli snahu o léčbu selhání ledvin.

Hrubé ledviny jsou výrazně zvětšené a mají tendenci vyplňovat retroperitoneum a vytlačovat břišní obsah. Ledviny bývají symetricky zvětšené. Cysty jsou poměrně malé a uniformní, v průměru snad 1 až 2 mm. Mikroskopicky jsou v pozdějším třetím trimestru charakteristickým nálezem cystické změny s protáhlými a radiálně uspořádanými cystami. Několik zbývajících glomerulů není postiženo cystami a intervenující parenchym není zvětšen. Ve druhém trimestru nemusí být cysty tak dobře vyvinuté.

ARPKD vzniká v důsledku mutací v genu PKHD1, který kóduje membránový protein podobný receptoru zvaný fibrocystin. Tento protein se podílí na ciliární signalizaci nutné pro regulaci proliferace a diferenciace epiteliálních buněk ledvin a žlučových cest. Abnormality vedou k dilataci ledvinných sběrných kanálků. V játrech dochází k rozšíření portálních cest z malformace duktální ploténky se zvýšeným počtem dilatovaných žlučových kanálků v rozšířené fibrózní pojivové tkáni, tzv. vrozená jaterní fibróza.

V případech ARPKD, kdy mutace genu pro fibrocystin vede k méně závažným defektům, pak může být přítomna dostatečná funkce ledvin pro přežití. V těchto případech se časem jaterní abnormality zvýrazní. Dochází k větší fibróze a při zobrazovacích vyšetřeních může být patrná dilatace žlučových cest. V dospělosti jsou možné i některé makroskopické jaterní cysty, ale do té doby je nejvýraznější složkou fibróza.

1. Normální fetální ledviny, hrubý
2. Normální fetální ledviny, mikroskopické vyšetření malou silou
3. ARPKD in situ, hrubý
4. ARPKD, řezná plocha, hrubý
5. ARPKD in situ, hrubý
6. ARPKD, cut surface, gross
7. ARPKD, low power microscopic
8. Kongenciální jaterní fibróza v játrech, high power microscopic

Multicystická renální dysplazie

Tento stav má sporadický vzorec dědičnosti. Jedná se pravděpodobně o nejčastější formu dědičného cystického onemocnění ledvin. Je výsledkem abnormální diferenciace metanefrického parenchymu během embryologického vývoje ledvin. V mnoha případech však může být jednostranná, takže postižený přežívá, protože jedna ledvina je k udržení života více než dostačující. Při absenci jedné funkční ledviny od narození totiž druhá ledvina podléhá kompenzační hyperplazii a může dosáhnout velikosti podobné kombinované hmotnosti dvou ledvin (400 až 500 gm).

Multicystická dysplazie ledvin byla v Potterově klasifikaci označena jako „typ II“. Existují dvě hlavní podskupiny. Pokud je postižená ledvina velká, pak se označuje jako „typ IIa“. Pokud je postižená ledvina poměrně malá, lze ji označit jako „hypodysplazii“ nebo „typ IIb“. Jsou možné různé kombinace, takže může být postižena pouze jedna ledvina nebo část jedné ledviny a může být buď větší, nebo malá; obě postižené ledviny mohou být velké nebo obě malé, případně jedna může být větší a druhá malá. Zcela běžná je asymetrie.

Hrubě řečeno, cysty jsou různě velké, od 1 mm do 1 cm, a vyplněné čirou tekutinou. Mikroskopicky je rozpoznatelných jen málo glomerulů a tubulů, zbývající glomeruly nejsou postiženy cystickou změnou. Charakteristickým znakem renální dysplazie je přítomnost „primitivních kanálků“ vystlaných kuboidním až sloupcovitým epitelem a obklopených kolagenním stromatem. Toto zvýšené stroma může obsahovat malé ostrůvky chrupavky. Játra nevykazují vrozenou jaterní fibrózu.

Multicystická dysplazie ledvin je často jediným nálezem, ale může se vyskytovat v kombinaci s jinými anomáliemi a být součástí syndromu (např. Meckel-Gruberův syndrom), v takovém případě bude riziko recidivy definováno syndromem. Pokud je toto onemocnění oboustranné, jsou přítomny problémy spojené s oligohydramniem, přičemž plicní hypoplazie je limitujícím krokem pro přežití.

1. Multicystická dysplazie ledvin, hrubá
2. Multicystická dysplazie ledvin, hrubá
3. Multicystická dysplazie ledvin, hrubá
4. Multicystická dysplazie ledvin, hrubá
5. Multicystická dysplazie ledvin, mikroskopická
6. Multicystická dysplazie ledvin, mikroskopická
7. Plicní hypoplazie, hrubá
8. Plicní hypoplazie, mikroskopická

Autosomálně dominantní polycystická choroba ledvin (ADPKD)

Toto onemocnění se dědí autosomálně dominantně, takže riziko opakování v postižených rodinách je 50%. Jedná se o jedno z nejčastějších genetických onemocnění s výskytem 1:400 až 1:1000 osob. Toto onemocnění se však zřídkakdy projeví před středním věkem. Může začít ve středním až vyšším věku způsobovat progresivní selhání ledvin, protože cysty se zvětšují a funkční renální parenchym má menší objem. Tato forma cystického onemocnění se zřídkakdy projevuje prenatálně nebo u dětí.

ADPKD je spojena s defekty v genu PKD1, který kóduje polycystin-1, a genu PKD2, který kóduje polycystin-2. První z nich je častější. Polycystiny fungují v Ca2+ kanálech a narušení normální vnitrobuněčné homeostázy Ca2+ může být základem tvorby cyst. Existuje mnoho alel, což vysvětluje rozdíly v nástupu a závažnosti ADPKD.

Hromadně má ADPKD za následek velmi velké ledviny, možná až 3 nebo 4 kg či více. Postižené ledviny jsou jen masou velkých cyst naplněných tekutinou. Často dochází ke krvácení do cyst, takže některé mohou být vyplněny grumózním hnědým organizujícím krvácením. Na počátku onemocnění může být intervenující normální ledvinný parenchym, nebo jen fibrotické stroma v pozdním stadiu onemocnění. Pokud se ADPKD projeví u plodů a kojenců, mohou cysty zahrnovat gomeruly (tzv. „glomerulární cysty“). U dospělých je běžné, že celá játra nebo jejich část vykazují také polycystické onemocnění, a v některých případech je možné, že játra jsou postižena závažněji, takže dochází k jaternímu selhání. Pacienti s ADPKD jsou také náchylní k výskytu bobulovitých aneuryzmat mozkových tepen.

1. ADPKD, in situ, retroperitoneum, hrubá
2. ADPKD, s transplantovanou ledvinou, hrubá
3. ADPKD, gross
4. Polycystická játra s onemocněním ADPKD, gross
5. Berryho aneuryzma mozkové tepny, gross
6. ADPKD u plodu s glomerulárními cystami (dva pohledy), vysoce výkonný mikroskopický

Cystické změny s obstrukcí

U plodu a novorozence s obstrukcí močových cest se kromě hydroureteru, hydronefrózy a dilatace močového měchýře mohou objevit cystické změny v ledvinách. V závislosti na místě obstrukce může být postižena jedna nebo obě ledviny. Například zadní chlopně močové trubice u plodu mužského pohlaví nebo atrézie močové trubice u plodu mužského nebo ženského pohlaví způsobí obstrukci výtoku z močového měchýře, takže jsou postiženy obě ledviny. Při obstrukci výtoku z močového měchýře dojde k oligohydramniu a objeví se plicní hypoplazie.

Hrubě nemusí být tato forma cystického onemocnění patrná. Cysty nemusí být větší než 1 mm. Mikroskopicky se cysty tvoří ve spojení s citlivěji se vyvíjejícími glomeruly v nefrogenní zóně, takže cysty bývají v kortikální lokalizaci. „Kortikální mikrocysty“ jsou tedy charakteristickým znakem této formy cystického onemocnění, které je v Potterově klasifikaci „typem IV“. V souvislosti s tímto onemocněním se nevyskytují žádné doprovodné cystické změny v jiných orgánech. Pokud je však obstrukce ve vývodu močového měchýře, může vzniknout oligohydramnion s plicní hypoplazií.

1. Vrozená obstrukce močových cest s hydronefrózou, hrubá
2. Obstrukce s kortikálními mikrocystami, mikroskopická
3. Plicní hypoplazie, hrubá

Různé cystické změny ledvin u dospělých

Možná nejčastější cystickou změnou ze všech je výskyt jedné nebo více „jednoduchých ledvinových cyst“ u dospělých. Tyto cysty mohou být velké jen několik milimetrů nebo mohou dosahovat velikosti 10 cm a více. Zřídkakdy jsou natolik početné, aby nebyl rozpoznatelný zasahující normální parenchym, a je velmi nepravděpodobné, že by byly příčinou selhání ledvin. Tyto cysty jsou vystlány zploštělým kuboidním epitelem a vyplněny čirou tekutinou. Příležitostně může dojít ke krvácení do větší cysty a ta se může jevit jako masivní léze, kterou lze obtížně odlišit od karcinomu ledviny (který může při krvácení podléhat nekróze). Nález světlých buněk v cystě však odpovídá renálnímu karcinomu.

U osob se selháním ledvin, které jsou dlouhodobě dialyzovány, se mohou vyvinout cystické změny v ledvinách. Tyto cysty mohou být četné, ale nikdy nejsou tak velké jako u DPKD a ledviny jsou stále většinou malé, protože u většiny onemocnění vedoucích k selhání ledvin vznikají malé, zmenšené ledviny s konečným stadiem onemocnění ledvin.

Medulární houbovitá ledvina (MSK) je vrozený stav, který se nejčastěji vyskytuje sporadicky, bez definovaného vzorce dědičnosti. Často je bilaterální, ale náhodná a zjištěná pouze při radiologických zobrazovacích vyšetřeních, s incidencí 0,5 až 1 % u dospělých. MSK se může stát symptomatickou u mladých dospělých s nástupem recidivující hematurie a/nebo infekce močových cest v důsledku tvorby močových kamenů, které vznikají v 60 % případů. Selhání ledvin je nepravděpodobné, ale může být důsledkem těžké pyelonefritidy.

1. Normální ledvina dospělého člověka s jednou malou jednoduchou ledvinovou cystou, brutto
2. Normální ledvina dospělého člověka s jednou velkou jednoduchou ledvinovou cystou a několika menšími cystami, brutto
3. Polycystické změny s dialýzou, brutto
4. Medulární houbovitá ledvina, brutto

.