Klasyfikacja chorób torbielowatych nerek

Znana jest genetyka niektórych chorób torbielowatych, przy czym choroba może występować zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Ogólny system klasyfikacji jest następujący:

• Pediatryczny początek choroby

  • Autosomalna recesywna choroba wielotorbielowata nerek (ARPKD)

    • Duże nerki

    • Cysty korowe

    • Gen PKHD koduje fibrocystynę

  • Nefronoftyza

    • Nadciśnienie tętnicze

      • Nerki małe

      • Torbiele korowo-miedniczkowe

      • GenNPHP koduje nefrocystynę

      .

    • Multicystic Renal Dysplasia

      • Variably sized kidneys

      • Variably zized cysts, heterologiczne tkanki

      • Brak określonego defektu genu

  • Występowanie u dorosłych

    • Autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek (ADPKD)

      Duże

      • Cysty śródmiąższowe

      • Brak zidentyfikowanego defektu genu

    • Cystowatość śródmiąższowa

      • Małe nerki

      • Cysty śródmiąższowe torbiele

      • Mutacje genuMCKD

  Autosomalna recesywna wielotorbielowatość nerek (ARPKD)

  To schorzenie jest dziedziczone w sposób autosomalny recesywny, dając 25% ryzyko nawrotu u rodziców mających kolejne dzieci. Nerki są dotknięte obustronnie, tak że in utero, jest typowo oligohydramnios z powodu słabej funkcji nerek i niepowodzenia w tworzeniu znaczących ilości moczu płodu. Najbardziej znaczącym wynikiem oligohydramnios jest hipoplazja płuc, tak, że noworodki nie mają wystarczającej pojemności płuc, aby przeżyć, niezależnie od wszelkich prób leczenia niewydolności nerek.

  Grossly, nerki są znacznie powiększone i mają tendencję do wypełnienia zaotrzewnowej i przemieszczania treści brzusznej. Nerki mają tendencję do symetrycznego powiększania się. Torbiele są dość małe i jednorodne, średnio od 1 do 2 mm. Mikroskopowo, charakterystyczną zmianą w późniejszym okresie trzeciego trymestru jest zmiana torbielowata z wydłużonymi i promieniście ułożonymi torbielami. Nieliczne pozostałe kłębuszki nerkowe nie są zajęte przez torbiele, a miąższ płucny nie jest powiększony. W drugim trymestrze ciąży torbiele mogą nie być tak dobrze rozwinięte.

  ARPKD wynika z mutacji w genie PKHD1, który koduje białko podobne do receptora związanego z błoną, zwane fibrocystyną. Białko to jest zaangażowane w sygnalizację rzęskową wymaganą do regulacji proliferacji i różnicowania komórek nabłonka nerek i dróg żółciowych. Nieprawidłowości prowadzą do poszerzenia kanalików zbiorczych nerek. W wątrobie dochodzi do rozszerzenia dróg wrotnych z malformacji płytek przewodzących ze zwiększoną liczbą poszerzonych przewodów żółciowych w rozrośniętej tkance łącznej włóknistej, zwanej wrodzonym włóknieniem wątroby.

  W przypadkach ARPKD, w których mutacja genu fibrocystyny prowadzi do mniej poważnych wad, wówczas funkcja nerek może być obecna w stopniu wystarczającym do przeżycia. W tych przypadkach, z czasem, nieprawidłowości wątrobowe stają się bardziej widoczne. Pojawia się więcej zwłóknień, a poszerzenie dróg żółciowych może być widoczne w badaniach obrazowych. W wieku dorosłym możliwe są nawet pewne makroskopowe torbiele wątroby, ale do tego czasu włóknienie jest najbardziej widocznym elementem.

  1. Nerki płodu prawidłowe, brutto
  2. Nerki płodu prawidłowe, mikroskopowe małej mocy
  3. ARPKD in situ, brutto
  4. ARPKD, powierzchnia cięcia, brutto
  5. ARPKD in situ, brutto
  6. ARPKD, cut surface, gross
  7. ARPKD, low power microscopic
  8. Wrodzone zwłóknienie wątroby w wątrobie, high power microscopic

  Multicystic Renal Dysplasia

  Ta choroba ma sporadyczny wzorzec dziedziczenia. Jest to prawdopodobnie najczęstsza postać dziedzicznej torbielowatej choroby nerek. Wynika z nieprawidłowego różnicowania się miąższu nerki podczas rozwoju embrionalnego nerki. Jednak w wielu przypadkach może być jednostronna, więc dotknięta nią osoba przeżywa, ponieważ jedna nerka jest więcej niż wystarczająca do podtrzymania życia. W rzeczywistości, przy braku jednej funkcjonalnej nerki od urodzenia, druga nerka ulega kompensacyjnej hiperplazji i może osiągnąć rozmiar podobny do połączonej wagi dwóch nerek (400 do 500 gm).

  Multicystyczna dysplazja nerek została określona jako „Typ II” w klasyfikacji Pottera. Istnieją dwie główne podgrupy. Jeśli nerka dotknięta chorobą jest duża, określa się ją mianem „Typu IIa”. Jeśli dotknięta nerka jest dość mała, może być określana jako „hipodysplazja” lub „Typ IIb”. Możliwe są różne kombinacje, tak więc tylko jedna nerka lub część jednej nerki może być dotknięta chorobą i być większa lub mniejsza; obie nerki mogą być duże lub obie mogą być małe, lub jedna może być większa, a druga mała. Jest to dość powszechne dla asymetrii być present.

  Grossly, torbiele są zmiennej wielkości, od 1 mm do 1 cm w rozmiarze, i wypełnione przezroczystym płynem. Mikroskopowo niewiele jest rozpoznawalnych kłębuszków i kanalików, a pozostałe kłębuszki nie są dotknięte zmianą torbielowatą. Cechą charakterystyczną dysplazji nerek jest obecność „prymitywnych kanalików” wyścielonych nabłonkiem prostopadłościennym do kolumnowego i otoczonych kolagenowym zrębem. Ten zwiększony zrąb może zawierać małe wysepki chrząstki. W wątrobie nie stwierdza się wrodzonego włóknienia wątroby.

  Multicystyczna dysplazja nerek jest często jedynym znaleziskiem, ale może występować w połączeniu z innymi anomaliami i być częścią zespołu (np. zespół Meckela-Grubera), w którym to przypadku ryzyko nawrotu będzie określone przez zespół. Jeśli choroba ta jest obustronna, obecne są problemy związane z oligohydramnios, a hipoplazja płucna jest etapem ograniczającym przeżycie.

  1. Multicystic renal dysplasia, gross
  2. Multicystic renal dysplasia, gross
  3. Multicystic renal dysplasia, brutto
  4. Multicystic renal dysplasia, gross
  5. Multicystic renal dysplasia, microscopic
  6. Multicystic renal dysplasia, mikroskopowa
  7. Hipoplazja płucna, brutto
  8. Hipoplazja płucna, mikroskopowa

  Autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek (ADPKD)

  Choroba ta jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący, dlatego ryzyko nawrotu w rodzinach dotkniętych tą chorobą wynosi 50%. Jest to jedna z najczęstszych chorób genetycznych, występująca z częstością od 1:400 do 1:1000 osób. Jednak choroba ta rzadko ujawnia się przed osiągnięciem wieku średniego. Może rozpocząć się u osób w średnim lub starszym wieku, powodując postępującą niewydolność nerek w miarę powiększania się torbieli i zmniejszania objętości funkcjonującego miąższu nerkowego. Ta postać choroby torbielowatej rzadko ujawnia się w okresie prenatalnym lub u dzieci.

  ADPKD została powiązana z defektami genu PKD1, kodującego poliacystynę-1, oraz genu PKD2, kodującego poliacystynę-2. Pierwszy z tych genów występuje częściej. Poliacystyny funkcjonują w kanałach Ca2+, a zaburzenie prawidłowej homeostazy wewnątrzkomórkowego Ca2+ może leżeć u podstaw powstawania cyst. Istnieje wiele alleli, co tłumaczy różnice w początku i ciężkości ADPKD.

  Ogólnie, ADPKD powoduje bardzo duże nerki, być może do 3 lub 4 kg lub więcej. Dotknięte nerki są po prostu masą dużych torbieli wypełnionych płynem. Często występuje krwotok do cyst, tak, że niektóre mogą być wypełnione grumous brązowy organizowanie krwotok. Na początku choroby może występować prawidłowy miąższ nerki lub tylko zwłókniały zrąb w późnym okresie choroby. Jeśli ADPKD ujawnia się u płodów i niemowląt, torbiele mogą obejmować kłębuszki nerkowe (tzw. „torbiele kłębuszkowe”). U dorosłych często występuje polipowatość całej wątroby lub jej części, a w niektórych przypadkach może dojść do cięższego uszkodzenia wątroby, co prowadzi do jej niewydolności. Pacjenci z ADPKD są również podatni na występowanie tętniaków jagodowych tętnic mózgowych.

  1. ADPKD, in situ, retroperitoneum, gross
  2. ADPKD, with transplant kidney, gross
  3. ADPKD, brutto
  4. Policystyczna wątroba z chorobą ADPKD, brutto
  5. Tętniak jagodowy tętnicy mózgowej, brutto
  6. ADPKD u płodu z torbielami kłębuszkowymi (dwa widoki), high power microscopic

  Zmiana torbielowata z przeszkodą

  W przypadku płodu i noworodka z przeszkodą w drogach moczowych możliwe jest wystąpienie zmiany torbielowatej w nerkach, oprócz wodonercza, wodonercza i poszerzenia pęcherza moczowego. W zależności od miejsca niedrożności, może to dotyczyć jednej lub obu nerek. Na przykład, tylne zastawki cewki moczowej u płodu męskiego, lub atrezja cewki moczowej u płodu męskiego lub żeńskiego, spowoduje niedrożność ujścia pęcherza moczowego, tak że obie nerki są zaangażowane. Z przeszkodą ujścia pęcherza moczowego, będzie oligohydramnios i wygląd hipoplazji płuc.

  Grossly, ta forma choroby torbieli może nie być widoczne. Torbiele mogą mieć wielkość nie większą niż 1 mm. Mikroskopowo, torbiele tworzą się w połączeniu z bardziej wrażliwymi rozwijającymi się kłębuszkami nerkowymi w strefie nefrogennej, tak że torbiele mają tendencję do lokalizacji korowej. Tak więc „mikrocysty korowe” są cechą charakterystyczną tej postaci choroby torbielowatej, która jest „typem IV” w klasyfikacji Pottera. W związku z tą chorobą nie stwierdza się towarzyszących zmian torbielowatych w innych narządach. Jeśli jednak przeszkoda znajduje się w ujściu pęcherza moczowego, może dojść do oligohydramnios z hipoplazją płucną.

  1. Wrodzona niedrożność dróg moczowych z wodonerczem, brutto
  2. Niedrożność z mikrocystami korowymi, mikroskopowo
  3. Hipoplazja płucna, gross

  Miscellaneous Cystic Renal Changes in Adults

  Prawdopodobnie najczęstszą zmianą torbielowatą jest pojawienie się jednej lub więcej „prostych torbieli nerkowych” u dorosłych. Torbiele te mogą mieć wielkość zaledwie kilku milimetrów, lub mogą osiągnąć 10 cm lub więcej. Rzadko są one na tyle liczne, aby nie można było rozpoznać interweniującego prawidłowego miąższu i jest bardzo mało prawdopodobne, aby były przyczyną niewydolności nerek. Torbiele te są wyścielone spłaszczonym nabłonkiem prostopadłościennym i wypełnione przezroczystym płynem. W niektórych przypadkach może wystąpić krwotok do większej torbieli i może ona wyglądać jak zmiana masowa, która może być trudna do odróżnienia od raka nerkowokomórkowego (który może ulec martwicy wraz z krwotokiem). Jednak stwierdzenie obecności jasnych komórek w torbieli jest zgodne z rakiem nerkowokomórkowym.

  U osób z niewydolnością nerek, które są długotrwale dializowane, mogą wystąpić zmiany torbielowate w nerkach. Torbiele te mogą być liczne, ale nigdy tak duże jak w przypadku DPKD, a nerki są nadal na ogół małe, ponieważ większość chorób prowadzących do niewydolności nerek powoduje powstawanie małych, obkurczonych nerek w schyłkowym stadium choroby nerek.

  Medullary sponge kidney (MSK) jest schorzeniem wrodzonym, które najczęściej występuje sporadycznie, bez określonego wzorca dziedziczenia. Często jest obustronna, ale przypadkowa i stwierdzana tylko w badaniach radiologicznych, z częstością występowania od 0,5 do 1% u dorosłych. MSK może dawać objawy już u młodych dorosłych, z początkiem nawracającego krwiomoczu i/lub infekcji dróg moczowych w następstwie tworzenia się kamieni, które rozwijają się w 60% przypadków. Wystąpienie niewydolności nerek jest mało prawdopodobne, ale może być wynikiem ciężkiego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

  1. Prawidłowa nerka u dorosłych z pojedynczą małą prostą torbielą nerkową, brutto
  2. Prawidłowa nerka u dorosłych z jedną dużą prostą torbielą nerkową i kilkoma mniejszymi torbielami, brutto
  3. Zmiana wielotorbielowata z dializą, brutto
  4. Nerka gąbczasta śródmiąższowa, brutto

  .