Diskuse
Chirurgická léčba posunutých nitrokloubních zlomenin patní kosti umožňuje anatomickou redukci a obnovuje tvar, výšku a zarovnání. Jejím cílem je také redukce subtalárního a kalkaneokuboidního kloubu, aby se dosáhlo snížení laterální stěny a peroneálních šlach a také snížení úhlu deklinace talu. Pacienti by měli být schopni nosit běžnou obuv, mít normální chůzi a zůstat bez bolesti po delší dobu.9-12 Již před více než šesti desetiletími Palmer a Essex-Lopresti zdůraznili nutnost redukce těchto zlomenin, přičemž při neúplné redukci byly zaznamenány špatné výsledky.13,14 Klíčové je také obnovení subtalárního kloubu, protože bylo prokázáno, že poměr Bohlerova úhlu na poraněné a normální straně je u pacientů s neuspokojivými výsledky nižší.15
U pacientů s rozsáhlým poškozením zadní facety, kteří mohou dále potřebovat subtalární fúzi pro symptomatickou osteoartrózu, obnoví primární otevřená redukce a vnitřní fixace tvar a biomechaniku kalkaneu. Radnay et al prokázali lepší funkční výsledky a méně ranných komplikací po subtalární fúzi po otevřené redukci a vnitřní fixaci ve srovnání s fúzí pro malunion po neoperační léčbě.16 Operační léčba tedy obnovuje anatomii ve smyslu korekce varózní deformity paty, vyfouknutí laterální stěny a kongruence subtalárního kloubu. V důsledku toho, i když malá podskupina pacientů bude potřebovat subtalární fúzi, bude mít lepší výsledek než pacienti, u kterých je zvýšená šířka paty nebo varózní deformita paty. Domníváme se, že to samo o sobě poskytuje pádný důvod pro operační léčbu ve vhodných případech.
V této souvislosti je třeba poznamenat, že ne u všech, kteří utrpí tyto nitrokloubní zlomeniny, se nutně vyvine osteoartróza. Rozsah mechanického poškození vedoucího k poúrazové osteoartróze je funkcí intenzity nárazu.17 Náraz s vyšší energií způsobuje větší lokální poškození tkání.18,19 Stejně tak zlomeniny s nízkou energií mají malé nebo žádné riziko vzniku osteoartrózy do dvou let.17 Posttraumatická osteoartróza je také důsledkem uvolňování volných radikálů z chondrocytů a také prozánětlivých cytokinů.18,20 Studie na zvířatech ukázaly, že jsou řízeny genetickými faktory, které rozhodují o tom, u kterých pacientů se osteoartróza vyvine a u kterých ne.17,21
Výskyt komplikací měkkých tkání, infekce rány a následných revizních zákroků je uváděn jako jeden z důvodů, proč operační léčba upadá v nemilost.12,22-24 Přestože konzervativní léčba eliminuje rizika spojená s operací, ztráta výšky a vyrovnání vede k symptomatické malunion.25 Rozšíření laterální stěny způsobuje rozšíření paty a subfibulární impingment peroneálních šlach. Mezi další patologické nálezy patří ztráta výšky, která vede ke snížení dorzální flexe kotníku, a posunutí kalkaneální tuberozity vedoucí k varózní malignitě zadní části nohy.25-29
Podle výše uvedeného standardního protokolu postupujeme již více než deset let. Naše předoperační plánování zahrnuje stanovení jasného cíle operační fixace, obvykle obnovení zadního subtalárního kloubu, korekci varózního postavení paty nebo snížení výdutě boční stěny, případně jejich kombinaci.
V našem studijním souboru došlo pouze k jedné infekci a jedné reoperaci pro prominující kovovýrobu. Tato čísla jsou ve srovnání s výsledky uváděnými v literatuře poměrně nízká.6 Zvýšený výskyt komplikací měkkých tkání u kuřáků, diabetiků a pacientů s neuropatií byl jasně prokázán v různých studiích.30-34 Naše přísná kritéria výběru spočívající ve vyloučení kuřáků a pacientů s neuropatií nebo vaskulopatií hrála hlavní roli při snižování rizika těchto komplikací. Pokud se vyskytly obavy o kůži nebo měkké tkáně, byl pacient ponechán v nemocnici s přísným příkazem elevace a ledových obkladů.
Naše nízká míra komplikací měkkých tkání nabývá zvláštního významu vzhledem k tomu, že v roce 2014 britská studie zlomenin patní kosti uváděla 19% míru infekce a 11% míru sekundární operace.6 Tato studie byla pragmatickou multicentrickou randomizovanou kontrolovanou studií. Jejím závěrem bylo, že operační léčba nepřináší u těchto poranění žádnou výhodu oproti neoperační léčbě. Navíc riziko komplikací měkkých tkání a reoperace bylo příliš vysoké.
Hlavní kritikou vznesenou vůči této studii bylo významné zkreslení výběru.7 Z 502 pacientů, kteří byli považováni za způsobilé k zařazení, dalo souhlas s účastí pouze 30 %. Více než polovina (58 %) souboru upřednostňovala jednu nebo druhou formu léčby v závislosti na povaze poranění. Celkově bylo do studie zařazeno pouze 7,5 % z 2 006 pacientů, kteří se v době studie dostavili do náborových center. Studie měla navíc pouze dvouletou dobu sledování.6 Dlouhodobější sledování by mohlo odhalit rozdíly mezi operovanou a neoperovanou skupinou. Existují důkazy, že symptomy těchto zlomenin mohou ustoupit až po dvou letech nebo i déle.23
Všechny zlomeniny patní kosti v naší sérii byly operovány a předoperačně i pooperačně ošetřovány na oddělení nohou a kotníků, nikoliv všeobecnými úrazovými chirurgy. Starší autor zdůraznil význam anatomické redukce subtalárního kloubu a vyfouknutí laterální stěny a fixace nízkoprofilovými destičkami. Pooperační průběh byl také pečlivě sledován s kontrolou po jednom týdnu, aby se zkontrolovaly případné časné známky problémů s měkkými tkáněmi.
Jelikož se jednalo o retrospektivní kohortovou studii, zaostává z hlediska úrovně důkazů. Nicméně naši míru komplikací měkkých tkání 1,3 % (1/80) a míru časných reoperací 1,3 % (1/80) nelze ignorovat. Tato nízká čísla přičítáme přísně dodržovanému protokolu celkové péče o pacienty s těmito poraněními. Je třeba poznamenat, že kohorta pacientů, kteří přicházejí s těmito zlomeninami, většinou pochází z mladé dělnické třídy a jsou živiteli svých rodin. V důsledku toho je nezbytně nutná co nejlepší celková péče, která zajistí brzký návrat do práce.
.