ディスカッション

変位した関節内踵骨骨折の手術療法は、解剖学的縮小を可能にし、形状、高さ、アライメントの回復を実現するものです。 また、距骨下関節や踵骨楔状関節を縮小することで、側壁や腓骨筋腱の減少、さらに距骨偏角の減少を目指します。 60年以上前、PalmerとEssex-Loprestiはこれらの骨折の整復の必要性を説き、整復が不完全な場合には良好な結果が得られないと報告しています13,14。 15

広範囲の後面損傷を有し、変形性関節症のために距骨下部の固定が必要となる患者においては、open reduction and internal fixationにより踵骨の形状およびバイオメカニクスを回復することができます。 Radnayらは、open reduction and internal fixation後の距骨下固定術は、非手術療法後のマルユニオンに対する固定術と比較して、より良い機能的転帰とより少ない創傷合併症を示した16。 その結果、たとえ距骨下関節固定術を必要とする患者さんがいたとしても、踵の幅が大きくなったり、踵の静脈瘤がある患者さんよりも良い結果を得ることができるのです。 このことは、適切な症例において手術療法を行うための強力な根拠となると考えています。

この文脈で、これらの関節内骨折を受けたすべての人が必ずしも変形性関節症になるわけではないことは、注目に値します。 外傷後変形性関節症に至る機械的損傷の程度は、衝撃の強さの関数である。17 高いエネルギーの衝撃は、より大きな局所組織損傷を引き起こす。18,19 同様に、低いエネルギーの骨折は、2年以内の変形性関節症のリスクをほとんど持たない17。 外傷後の変形性関節症は、軟骨細胞からのフリーラジカルや炎症性サイトカインの放出の結果でもある。18,20 動物実験では、これらは遺伝的要因によって制御されており、どの患者が変形性関節症になり、どの患者がならないかが決まっていることが示されている17,21。

手術療法が好まれなくなった理由の1つとして、軟部組織の合併症、創感染、その後の再手術の発生が挙げられています。12,22-24 保存療法により手術に伴うリスクは排除されますが、高さとアライメントの喪失は、症状のあるマルユニオンにつながります。25 側壁の拡張により踵が広がり、腓骨筋腱がインピンギングを起こすのです。 25-29

私たちは、10年以上上記の標準プロトコールに従っています。 私たちの術前計画では、術後距骨下関節の修復、踵の瘤の矯正、外側壁の吹き出しの軽減、またはそれらの組み合わせなど、手術固定の明確な目的を設定します。

我々の研究集団において、感染は1件、目立つ金属加工による再手術は1件のみでした。 喫煙者、糖尿病患者、神経障害患者における軟部組織合併症の発生率の増加は、様々な研究において明確に示されている。 皮膚や軟部組織について懸念がある場合、患者は昇降と氷嚢の厳格な命令で入院していました。

2014年に英国の踵骨折試験が19％の感染率と11％の二次手術と報告したことを考えると、私たちの軟部組織の合併症率の低さは特別な意味を持ちます6 この試験は実用的な多施設ランダム化比較試験でした。 これらの損傷に対して、手術療法は非手術療法に対して何の利点も与えないと結論づけられた。 さらに、軟部組織の合併症や再手術のリスクが高すぎるということも指摘されている。 半数以上(58%)の患者が、損傷の性質に応じてどちらかの治療法を選択した。 全体として、試験時に募集センターに来院した2,006人の患者さんのうち、登録されたのはわずか7.5％でした。 さらに、この試験の追跡期間はわずか2年であった6。長期間の追跡調査により、手術群と非手術群の違いが明らかになるかもしれない。 23

私たちのシリーズのすべての踵骨骨折は、一般外傷外科医ではなく、足関節部門で手術と術前・術後の管理が行われた。 上級著者は、距骨下関節と側壁の吹き出しの解剖学的な縮小と、ロープロファイルプレートによる固定の重要性を強調した。 また、術後経過を注意深く観察し、1週間後に軟部組織の問題の初期徴候がないかを確認するために、レビューを行った。 しかし、軟部組織の合併症率1.3％（1/80）、早期再手術率1.3％（1/80）は無視できない結果である。 これらの数値の低さは、これらの傷害を持つ患者のトータルケアに従った厳格なプロトコルに起因するものである。 これらの骨折をした患者層は一般的に若い労働者階級であり、家族の稼ぎ手であることに留意しなければならない。 そのため、早期の職場復帰を実現するための最善の治療が不可欠です。