Definice
Postupy s použitím trokarů
Popis použití trokarů
Popis konstrukce trokarů
Rizika
Morbidita a mortalita

Definice

Trokar je chirurgický nástroj. Je to dutý válec, do kterého zapadá další kus nazývaný obturátor se špičatým nebo tupým koncem. Používá se k zavádění různých chirurgických nástrojů do cévy nebo tělní dutiny. Trokary byly původně třístranné špičaté nástroje, ale nyní se vyrábějí ve více provedeních s různým stupněm ostrosti. Někdy se jako trokar označuje pouze obturátorová část a celý přístroj se označuje jako trokar a kanyla.

Postupy s použitím trokarů

Trokary mohou být použity k zavedení chirurgických nástrojů během laparoskopie, což je postup, který umožňuje vyšetření pobřišnicové dutiny s minimálním proříznutím tělní stěny. Mezi laparoskopické výkony, při nichž se používají trokary, patří hysterektomie, ablace endometriózy a salpingektomie. Trokary lze použít k zavedení intravenózní kanyly (ohebné hadičky) do cévy, aby bylo možné podávat tekutiny nebo léky. Trokary lze také použít u lidských mrtvol při balzamování, aby pomohly při vypouštění tělesných tekutin v procesu známém jako aspirace.

Popis použití trokarů

Laparoskopie

První trokar použitý při laparoskopickém zákroku se nazývá primární trokar. Primární trokar je zaveden do peritoneální dutiny a obturátorová část je vytažena. Zavedení primárního trokaru do peritoneální dutiny vyžaduje dostatečnou sílu, aby obturátorem pronikl tělní stěnou a zároveň nedošlo k poškození spodních struktur. Ke správnému zavedení primárního trokaru řízenou silou známou jako „kontrolovaný úder“ je zapotřebí odpovídajícího výcviku a zručnosti. Kanyla zůstává v místě zavedení a používá se jako přístupový port, přes který se zavádějí další nástroje. Přes kanylu lze do tělní dutiny zavést laparoskop (kameru) nebo jiný chirurgický nástroj. Po zavedení laparoskopu může chirurg vidět vnitřní struktury těla. Když se však zavádí primární trokar, obvykle se tak děje, aniž by bylo možné vidět struktury ležící těsně pod ním. Proto se zavedení primárního trokaru někdy označuje jako „úder naslepo“ Možnost poškození vnitřních orgánů se snižuje tím, že se před zavedením trokaru nafoukne dutina břišní plynem oxidem uhličitým, aby se tělesná stěna držela dál od orgánů. Pro každý zákrok může být použito více trokarů. Laparoskopie běžně vyžadují k dokončení dva až pět trokarů. Zavedení každého trokaru s sebou nese riziko život ohrožujícího poranění.

Embalzamování

Trokary se používají při balzamování lidských mrtvol k zavedení hadiček pro odvod tělních tekutin. Jakmile je krev nahrazena balzamovacími chemikáliemi, zavede se trokar a připojí se k odsávací hadici pro odsávání. Zavádí se v blízkosti pupku, aby bylo možné odsát hlavní tělní dutiny. Po odsátí tekutiny se trokar odpojí od odsávací hadice a připojí se k láhvi s tekutinou pro balzamování dutin. Trokar se poté použije k naplnění

tělesných dutin tekutinou. Vpich trokaru se utěsní plastovou zátkou zvanou trokarový knoflík.

Popis konstrukcí trokarů

Trokary se vyvinuly z jedné až dvou základních konstrukcí do mnoha dalších. Podle poslední revize trokarů provedené FDA bylo v roce 2003 vyráběno více než 100 různých značek od více než 20 různých výrobců. Trokaře mohou být špičaté s řeznou čepelí na hrotu, tupé a bez čepele, opatřené ochranným štítem nebo mohou obsahovat malou kameru pro řízený, optický vstup do těla.

Řezné trokary

Řezné trokary byly navrženy s ostrými hroty, aby vytvořily řez v tělní stěně a usnadnily zavedení kanyly do peritoneální dutiny. Ostré konce trokarů mohou být třístranné a pyramidální nebo kónické. Existuje více typů řezacích trokarů, z nichž většina vyžaduje slepý vstup do peritoneální dutiny. Řezací trokary vyžadují k zavedení do tělní dutiny nejmenší sílu. Způsobují však největší pooperační bolest v místě zavedení, jizvení a někdy i vznik kýly. Řezací trokary představují největší riziko poškození hlavní cévy nebo propíchnutí vnitřních orgánů, například střev. Řezací trokary jsou spojeny s největším počtem život ohrožujících poranění, zejména u pacientů, u nichž je zavedení trokaru obtížné.

Řezací trokary se štítem

Trokary byly navrženy s výsuvným ochranným štítem, který kryje špičatý hrot před a po zavedení do peritoneální dutiny. Štít byl do konstrukce trokarů přidán v roce 1984 ve snaze ochránit břišní a pánevní cévy a orgány před náhodným propíchnutím hrotem trokaru. Z tohoto důvodu se hroty se štítem původně nazývaly „bezpečnostní trokary“. Je však sporné, zda je štítová koncovka skutečně důvodem k označení „bezpečnostní trokar“. Se stíněnými trokary byla spojena vážná zranění i úmrtí. Podle přehledů bezpečnosti trokarů provedených FDA mohou mít stíněné trokary při správném používání poněkud lepší bezpečnostní profil. Obecnou obavou při používání stíněných trokarů je však mylný pocit bezpečí na straně chirurga, který vede k neúmyslnému poranění navzdory štítu. Bylo prokázáno, že samotný štít poškozuje krevní cévy a stíněné trokary mohou přesto způsobit život ohrožující poranění. Vzhledem k nedostatku údajů prokazujících „bezpečnost“ stíněných trokarů a obavám z dříve popsaných problémů požádala FDA v roce 1996 výrobce, aby při popisu stíněných trokarů přestali používat termín „bezpečnostní trokary“.

Trokary bez ostří

Trokary byly také navrženy v různém stupni tuposti, aby pomohly zabránit náhodnému poškození cév nebo vnitřních orgánů při zavádění do peritoneální dutiny. Hassonův trokar je velmi tupý a protlačuje vrstvy břišní stěny, místo aby je prořízl. Tkáňová vlákna jsou pouze oddělena, nikoli naříznuta, a po vyjmutí trokaru se mohou přirozeně přemístit. Ve srovnání s řezacími trokary vyžadují tupé trokary k zavedení do peritoneální dutiny větší sílu. Vytvářejí však menší defekty tkáně při zavádění trokaru, které se hojí kratší dobu, snižují výskyt kýly, způsobují menší jizvy a menší pooperační bolesti v místě zavedení trokaru. Bezlopatkové trokary byly navrženy ve snaze minimalizovat poranění nebo propíchnutí vnitřních struktur související s trokary.

Hassonův trokar se zavádí pomocí Hassonovy techniky „cut-down“ nebo „open“. Hassonovy trokary jsou natolik ztupené, že je lze zavést do peritoneální dutiny až poté, co chirurg provede malý 2-3 cm řez, kterým protlačí trokar (odtud termín „cut-dow“ technika). Chirurg vidí oblast, kterou proniká trokar, a proto zákrok nevyžaduje zavedení naslepo (proto termín „otevřená“ technika). Hassonův trokar pak lze spolu s retraktory použít k zavedení dalších nástrojů, jako je laparoskop, do tělní dutiny. Hassonova technika má oproti tradičním řezacím trokarům tu výhodu, že se jedná o otevřenou techniku (na rozdíl od slepého zavedení), a může tak dále minimalizovat riziko pro cévy a vnitřní orgány. O tom, zda se Hassonova technika jako taková osvědčila, se vedou spory, přičemž studie se liší zejména v tom, zda existuje nějaká skutečná výhoda, pokud jde o poranění orgánů. Některé typy tupých trokarů se při vstupu do dutiny břišní radiálně rozšiřují, aby nadzvedly břišní stěnu a oddělily ji od vnitřních struktur. Zda tato konstrukce trokarů poskytuje větší bezpečnostní rezervy a snižuje riziko poranění, je rovněž sporné.

Optické trokary

Každý z dosud diskutovaných trokarů nabízí pouze slepý přístup do peritoneální dutiny, což může vést k neúmyslnému, život ohrožujícímu poranění. V roce 1994 byly vyvinuty trokary, které mají na svém konci umístěno malé pozorovací „okénko“ pro laparoskop. Tato konstrukce trokaru umožňuje chirurgovi sledovat primární zavedení trokaru přes laparoskop a odstraňuje nutnost slepé úvodní punkce. Chirurg si může skutečně prohlédnout každou vrstvu tkáně, do které proniká trokar, i spodní část břišní dutiny a vnitřní struktury. Ačkoli je tato konstrukce zlepšením oproti trokarům zaváděným naslepo, u optických trokarů jsou stále hlášena poranění.

Rizika

Používání trokarů je spojeno s rizikem mě ohrožujícího poranění. Ke zraněním nejčastěji dochází při počátečním zavádění primárního trokaru, často jde o zavádění trokaru naslepo před zavedením laparoskopu. Riziko spočívá v tom, že síla vyvíjená k proniknutí břišní stěnou může náhodně vrazit trokar do cévy nebo propíchnout vnitřní orgán, například tlusté střevo. Může dojít ke krvácení do cév nebo život ohrožující bakteriální infekci. Každý pacient a okolnosti vyžadují při zavádění trokaru jinou sílu. Od chirurga to vyžaduje zručnost a zkušenost, aby zavedl trokar dostatečnou silou k proniknutí do dutiny břišní a zároveň si udržel dostatečnou kontrolu, aby zastavil pohyb trokaru po překonání břišní stěny. Bezpečnostní rozpětí mezi silou potřebnou k zavedení trokaru a poraněním trokaru je velmi malé, zejména u dětí a malých, štíhlých dospělých. Tupé trokary vyžadují pro zavedení větší sílu než řezné trokary. Navzdory tupým hranám těchto trokarů přispívá dodatečná síla potřebná k proniknutí k riziku zasunutí trokaru do střeva a jeho poranění. Navíc čím větší je trokar, tím větší je riziko poranění pacienta. U každého pacienta chirurgové používají co nejmenší trokar.

Pacienti, kteří již dříve podstoupili břišní operaci, mají vyšší riziko poranění trokarem. Po břišní operaci se na vnitřních orgánech a dalších strukturách břišní dutiny někdy vytvoří jizva, která způsobuje jejich přilnutí k břišní stěně. Pokud jsou vnitřní struktury přichyceny k místu vstupu trokaru, ani naplnění břicha plynem oxidem uhličitým nestačí k tomu, aby se při primárním zavedení trokaru nedostaly do dráhy poranění. Z tohoto důvodu by se u pacientů s anamnézou břišní operace neměly používat trokary zaváděné naslepo. Pokud je v anamnéze pacienta uvedena operace v dolní části břicha, existuje místo, které lze bezpečně použít pro zavedení trokaru, známé jako Palmerův bod. Palmerův bod se nachází v levém horním kvadrantu břicha a obvykle neobsahuje vnitřní struktury, které by mohly být při zavádění trokaru poraněny.

Morbidita a mortalita

Nejčastějšími typy poranění trokaru jsou poškození cév vedoucí ke krvácení a poranění střeva vedoucí k peritoneální infekci. Morbidita a mortalita poranění souvisejících s trokary se zvyšuje, pokud nejsou zachycena včas. Opožděné rozpoznání nebo ošetření poranění trokaru může mít pro pacienta fatální následky. K poranění dochází nejčastěji při zavádění primárního trokaru, což může být krok při laparoskopii spojený s největším rizikem.

Používání trokaru vyžaduje rozsáhlé školení, zkušenosti, manuální zručnost, svalovou sílu, kontrolu a znalost souvisejících rizik pro každý typ pacienta. Morbidita a mortalita jsou způsobeny kombinací úrovně dovedností chirurga, typu trokaru a rizikových faktorů souvisejících s pacientem. Ať už na straně pacienta nebo lékaře, k morbiditě a mortalitě při použití trokaru velkou měrou přispívá neschopnost včas rozpoznat příznaky poranění.

Rizikové faktory související s pacientem pro poranění při zavádění trokaru naslepo

• Předchozí břišní operace
• Děti
• Malé, štíhlý typ postavy
• Změny na kůži břicha v důsledku vícečetného těhotenství
• Atrofovaná břišní svalovina

Alternativy k zákrokům se zaváděním trokaru naslepo

• Laparotomie
• Hassonova otevřená technika
• Radikální-expandujícími a opticky přístupnými trokary

KLÍČOVÉ POJMY

Atrofie- Ubývání tělesných tkání.

Kadaver- Mrtvé tělo.

Kanyla- Trubice zavedená do tělní dutiny.

Ablace endometriózy- Postup odstranění endometriální tkáně z uložení na strukturách v dutině břišní.

Embalming- Proces ošetření mrtvého těla chemickými látkami za účelem jeho uchování před rozkladem.

Krvácení- Nadměrná ztráta krve stěnami cév.

Hernie- Prorůstání struktury skrz tkáně, které ji normálně obsahují.

Hysterektomie- Odstranění dělohy.

Laparoskop- Malá kamera zavedená do těla a používaná při chirurgických zákrocích zvaných laparoskopie.

Laparoskopie- Typ minimálně invazivní operace prováděné v pobřišnicové dutině.

Laparotomie- Řez do bederní dutiny.

Morbidita- Stav nemoci nebo onemocnění.

Obturátor- Jakákoli struktura, která uzavírá otvor. Obturátor troakaru má hrot, který se používá k pronikání tělní stěnou, zatímco je držen v kanyle troakarového přístroje.

Peritoneální dutina- Část břišní dutiny, ve které se nachází mnoho orgánů.

Retraktor- Chirurgický nástroj používaný k přidržení struktur mimo operační pole.

Salpingektomie- Odstranění děložní trubice.

• Použití Palmerova bodu pro zavedení trokaru (u pacientů s anamnézou předchozí břišní operace)

Potenciální příznaky a symptomy vnitřního krvácení do dutiny břišní

• Anémie, únava, a bledost
• Malástupně horečka
• Zvýšená srdeční frekvence
• Nízký krevní tlak
• Bolest ramene
• Závratě
• Mdloby
• Nechutenství
• Nedostatek chuti k jídlu

Potenciální příznaky a symptomy neléčeného poranění střev

• Citlivé břicho
• Bolest
• Horkost a zimnice
• Ztráta chuti k jídlu
• Nevolnost a zvracení
• Zvýšená dechová frekvence
• Zvýšená srdeční frekvence
• Nízký krevní tlak
• Snížená produkce moči
• Neschopnost odchodu plynů nebo stolice

.