Definition
Forsøg med trokarer
Beskrivelse af trokaranvendelse
Beskrivelse af trokarkonstruktioner
Risici
Morbiditet og dødelighed

Definition

Et trokar er et kirurgisk instrument. Det er en hul cylinder, hvori der passer et andet stykke, kaldet en obturator, med en spids eller stump ende. Den bruges til at føre forskellige kirurgiske redskaber ind i et blodkar eller et kropshulrum. Trokarer var oprindeligt tre-sidede spidse instrumenter, men fremstilles nu i flere forskellige udformninger med forskellige grader af skarphed. Nogle gange omtales kun den obturatoriske del som trokar, og hele apparatet omtales som trokar og kanyle.

Procedurer med trokarer

Trokarer kan bruges til at indføre kirurgiske instrumenter under en laparoskopi, en procedure, der gør det muligt at undersøge peritonealhulen med minimal skæring af kropsvæggen. Laparoskopiske procedurer, hvor der anvendes trokars, omfatter hysterektomi, endometrioseablation og salpingektomi. Trokarer kan bruges til at hjælpe med at indsætte en intravenøs kanyle (fleksibel slange) i et blodkar for at give mulighed for indgivelse af væske eller medicin. Trokarer kan også anvendes på menneskekadavere under balsameringsproceduren for at hjælpe med at dræne kropsvæsker i en proces, der kaldes aspiration.

Beskrivelse af trokaranvendelse

Laparoskopi

Den første trokar, der anvendes ved en laparoskopisk procedure, kaldes den primære trokar. En primær trokar indsættes i peritonealhulen, og den obturatoriske del trækkes ud. Indsættelsen af den primære trokar i peritonealhulen kræver tilstrækkelig kraft til at gennemtrænge kropsvæggen med obturatoren, samtidig med at man undgår at beskadige de underliggende strukturer. Der kræves passende træning og færdigheder til korrekt at indsætte den primære trokar med styret kraft, kendt som et “kontrolleret stød”. Kanylen forbliver i indstiksstedet og bruges som en adgangsport, hvorigennem andre instrumenter kan sættes på plads. Gennem kanylen kan et laparoskop (kamera) eller et andet kirurgisk værktøj føres ind i kropshulen. Når laparoskopet er indsat, kan kirurgen se de indre strukturer i kroppen. Når den primære trokar indsættes, sker det dog normalt uden at man kan se de strukturer, der ligger lige under den. Derfor betegnes indsættelse af den primære trokar undertiden som et “blindt stik”. Risikoen for skader på indre organer mindskes ved at puste bughulen op med kuldioxidgas før indsættelse af trokaren for at holde kropsvæggen væk fra organerne. Der kan anvendes flere trokars til hver procedure. Laparoskopier kræver normalt to til fem trokars for at blive gennemført. Indsættelse af hver enkelt trokar indebærer en risiko for en livstruende skade.

Balsamering

Trokarer anvendes under balsamering af menneskekadavere til at indsætte rør til drænage af kropsvæsker. Når blodet er blevet erstattet med balsameringskemikalier, indsættes trokaren og fastgøres til en sugeslange med henblik på aspiration. Indsættelsen sker i nærheden af navlen for at suge de vigtigste kropshuler op. Når væsken er drænet, løsnes trokaret fra sugeslangen og fastgøres til en flaske med væske til balsamering af hulrummene. Trokaren bruges derefter til at fylde

kropshulrummene med væsken. Trokarpunktionen forsegles med en plastikprop kaldet en trokarknap.

Beskrivelse af trokardesigns

Trokarer har udviklet sig fra et eller to grundlæggende design til mange. Ifølge den seneste trokarundersøgelse foretaget af FDA blev der i 2003 produceret mere end 100 forskellige mærkenavne fra mere end 20 forskellige producenter. Trokars kan være spidse med et skærende blad i spidsen, stumpe og bladløse, forsynet med et beskyttende skjold eller indeholde et lille kamera til guidet, optisk indføring i kroppen.

Skærende trokars

Skærende trokars er blevet designet med skarpe spidser for at skabe et snit i kropsvæggen og lette indsættelsen af kanylen i peritonealhulen. Skarpe trokarender kan være tresidede og pyramideformede eller koniske. Der findes flere forskellige typer af skærende trokarer, hvoraf de fleste kræver blind indføring i peritonealhulen. Skærende trokarer kræver mindst mulig kraft for at blive ført ind i kropshulen. De forårsager imidlertid den største mængde smerter efter indføringen, arvævsdannelse og undertiden brokdannelse efter operationen. Skærende trokarer udgør den største risiko for beskadigelse af et større blodkar eller punktering af indre organer som f.eks. tarmene. Skærende trokars er forbundet med det største antal livstruende skader, især hos patienter, for hvem det er vanskeligt at foretage trokarindsættelse.

Skærende skærende trokars med skjold

Trokars er blevet designet med et indtrækkeligt, beskyttende skjold, der dækker den spidse spids før og efter indsættelse i peritonealhulen. Skjoldet blev tilføjet til trokarkonstruktioner i 1984 i et forsøg på at beskytte abdominale og bækkenblodkar og -organer mod utilsigtet punktering med trokarspidsen. Af denne grund blev skærmede spidser oprindeligt kaldt “sikkerhedstrokarer”. Det er imidlertid omstridt, om den beskyttede spids rent faktisk berettiger til betegnelsen “sikkerhedstrokar” eller ej. Både alvorlige skader og dødsfald har været forbundet med beskyttede trokarspidser. Ifølge FDA’s sikkerhedsundersøgelser af trokars kan beskyttede trokars have en noget forbedret sikkerhedsprofil, hvis de anvendes korrekt. En generel bekymring i forbindelse med brugen af beskyttede trokars er imidlertid en fejlagtig følelse af sikkerhed hos kirurgen, hvilket kan føre til utilsigtet skade på trods af beskyttelsen. Det har vist sig, at selve skjoldet kan beskadige blodkarrene, og skjoldede trokars kan stadig forårsage livstruende skader. På grund af manglende data, der beviser, at beskyttede trokars er “sikre”, og på grund af bekymring for de tidligere beskrevne problemer bad FDA i 1996 producenterne om at holde op med at bruge udtrykket “sikkerhedstrokars”, når de beskrev beskyttede trokars.

Bladløse trokars

Trokars er også blevet designet i forskellige grader af afstumpethed for at hjælpe med at forhindre utilsigtet skade på blodkar eller indre organer, når de indføres i peritonealhulen. En Hasson-trokar er meget stump og skubber sig gennem lagene af bugvæggen i stedet for at skære dem. Vævsfibrene adskilles blot i stedet for at blive skåret i skiver, og de kan genplacere sig naturligt, når trokaren er fjernet. Sammenlignet med skærende trokars kræver de stumpe trokars mere kraft for at blive ført ind i peritonealhulen. De skaber imidlertid mindre vævsdefekter ved indføring af trokarer, som tager kortere tid at hele, mindsker forekomsten af brokdannelse, forårsager mindre arvævsdannelse og mindre smerter ved indføring af trokarer efter operationen. Knivløse trokarer blev designet i et forsøg på at minimere trokarrelaterede skader eller punktering af indre strukturer.

En Hasson-trokar implementeres ved hjælp af Hasson-teknikken “cut-down” eller “åben”. Hasson-trokarer er så afstumpede, at de kun kan indsættes i peritonealhulen, efter at kirurgen har foretaget et lille snit på 2 til 3 cm, hvorigennem trokaren skal skubbes (deraf udtrykket “cut-dow”-teknik). Kirurgen kan se det område, som trokaren trænger igennem, og proceduren kræver derfor ikke blind indføring (deraf betegnelsen “åben” teknik). Hasson-trocar’en kan derefter bruges sammen med retraktorer til at indføre andre redskaber som f.eks. et laparoskop i kropshulen. Hasson-teknikken har den fordel i forhold til traditionelle skære-trokarer, at den er en åben teknik (i modsætning til blindteknik), og kan således yderligere minimere risikoen for blodkar og indre organer. Hvorvidt Hasson-teknikken er lykkedes som sådan, er et kontroversielt spørgsmål, idet der især i undersøgelser er uenighed om, hvorvidt der er nogen reel fordel med hensyn til organskader. Nogle typer af stumpe trokater er radialt ekspanderende ved indgangen i bughulen for at løfte bugvæggen op og væk fra de indre strukturer. Hvorvidt dette design af trokars giver større sikkerhedsmargener og reducerer risikoen for skader er også kontroversielt.

Optiske trokars

Hvert af de trokars, der hidtil er blevet diskuteret, giver kun blind adgang til peritonealhulen, hvilket potentielt kan resultere i utilsigtet, livstruende skade. I 1994 blev der udviklet trokars, som i spidsen har et lille “vindue” til at se et laparoskop. Denne trokarkonstruktion gør det muligt for kirurgen at observere den primære trokarindsættelse gennem laparoskopet og gør det ikke længere nødvendigt at foretage en blind indledende punktering. Kirurgen kan faktisk se hvert enkelt vævslag, der gennemtrænges af trokaranordningen, samt den underliggende bughule og de indre strukturer i maven. Selv om dette design er en forbedring i forhold til trokars med blind indsættelse, rapporteres der stadig om skader med optiske trokars.

Risici

Brug af trokars er forbundet med risiko for me-dræbende skader. Skader opstår oftest under den indledende indsættelse af den primære trokar, ofte en blind indsættelse af trokaren, før laparoskopet kan indsættes. Risikoen er, at den kraft, der anvendes til at trænge ind i bugvæggen, ved et uheld kan drive trokaren ind i et blodkar eller punktere et indre organ som f.eks. tyktarmen. Dette kan medføre blødning fra blodkar eller livstruende bakterieinfektioner. Hver patient og hver omstændighed kræver en forskellig mængde kraft, der skal anvendes ved indføring af trokar. Det kræver dygtighed og erfaring fra kirurgens side at indsætte trokaren med tilstrækkelig kraft til at trænge ind i bughulen og samtidig bevare tilstrækkelig kontrol til at standse trokarens bevægelse, når først bugvæggen er blevet passeret. Sikkerhedsmargenen mellem den kraft, der er nødvendig for at indsætte trokaret, og trokarskader er meget lille, især for børn og små, tynde voksne. Stumpe trokarer kræver mere kraft til indsættelse end skærende trokarer. På trods af de stumpe kanter på disse trokarer bidrager den ekstra kraft, der kræves for at trænge ind, til risikoen for at drive trokaren ind i og skade tarmene. Desuden er risikoen for skader på patienten større, jo større trokaret er, desto større er risikoen for skader på patienten. For hver patient bruger kirurgerne den mindste trokar, der er mulig.

Patienter, der tidligere har gennemgået abdominale operationer, har en større risiko for trokarskader. Efter abdominal kirurgi udvikler de indre organer og andre strukturer i bughulen undertiden arvæv, som får dem til at klæbe til bugvæggen. Hvis indre strukturer er fastgjort til trokarindføringsstedet, er selv fyldning af maven med kuldioxidgas ikke tilstrækkeligt til at holde dem ude af skadebanen ved primær trokarindføring. Af denne grund bør trokarer med blind indsættelse ikke anvendes til patienter med en fortid med abdominal kirurgi. Hvis der er tale om kirurgi i underlivet i patientens historie, findes der et sted, som sikkert kan anvendes til trokarindsættelse, nemlig Palmer’s Point. Palmers punkt er placeret i den øverste venstre kvadrant af abdomen og indeholder normalt ikke indre strukturer, der kan blive skadet ved trokarindsættelse.

Morbiditet og mortalitetsrater

De mest almindelige typer af trokarskader er skader på blodkar, der fører til blødning, og tarmskader, der fører til peritoneal infektion. Morbiditeten og mortaliteten af trokarrelaterede skader stiger, hvis de ikke opfanges tidligt. En forsinkelse i erkendelse eller behandling af trokarskader kan være fatal for patienten. Skader forekommer hyppigst ved indsættelse af den primære trokar, hvilket kan være det trin i laparoskopier, der er forbundet med den største risiko.

Trokaranvendelse kræver omfattende træning, erfaring, manuelle færdigheder, muskelstyrke, kontrol og viden om de tilknyttede risici for hver type patient. Morbiditet og mortalitet skyldes en kombination af kirurgens færdighedsniveau, trokartypen og patientbaserede risikofaktorer. Uanset om det er fra patientens eller lægens side, bidrager den manglende rettidige erkendelse af skadessymptomer i høj grad til morbiditet og mortalitet i forbindelse med trokaranvendelse.

Patientbaserede risikofaktorer for skade ved blind trokarindsættelse

• Prior abdominal kirurgi
• Børn
• Små, tynd kropstype
• Forandringer i abdomen hud på grund af flere graviditeter
• Atrofieret abdominal muskulatur

Alternativer til indgreb med blind trokarindsættelse

• Laparotomi
• Hasson åben teknik
• Radialt-ekspanderende og trokars med optisk adgang

Nøglebegreber

Atrofi- Svind af kropsvæv.

Kadaver- Et dødt legeme.

Kanyle- Et rør, der føres ind i et kropshulrum.

Endometrioseablation- Fremgangsmåde til fjernelse af endometrievæv fra aflejring på strukturer i bughulen.

Embalmning- Proces, hvor et dødt lig behandles med kemikalier for at bevare det mod forrådnelse.

Blødning- Overdrevent blodtab gennem blodkarvægge.

Hernia- Fremspring af en struktur gennem de væv, der normalt indeholder den.

Hysterektomi- Fjernelse af livmoderen.

Laparoskopi- Lille kamera, der indsættes i kroppen og anvendes ved kirurgiske indgreb kaldet laparoskopier.

Laparoskopi- En type minimalt invasiv kirurgi, der udføres i bughulen.

Laparotomi- Snit i lænden.

Morbiditet- En sygdomstilstand.

Obturator- Enhver struktur, der lukker en åbning. En trokarobturator har en spids, der bruges til at gennemtrænge kropsvæggen, mens den holdes i trokarapparatets kanyle.

Peritonealhule- Del af bughulen, der indeholder mange organer.

Retraktor- Kirurgisk værktøj, der bruges til at holde strukturer væk fra operationsfeltet.

Salpingektomi- Fjernelse af uterusrøret.

• Brug af Palmers punkt til indføring af trokar (til patienter med en fortid med tidligere abdominal kirurgi)

Potentielle tegn og symptomer på intern blødning i bughulen

• Anemi, træthed, og bleghed
• Lav-grad af feber
• Stiget hjertefrekvens
• Lavt blodtryk
• Skuldresmerter
• Svimmelhed
• Svimmelhed
• Svimmelhed
• Mangel på appetit

Potentielle tegn og symptomer på ubehandlet tarmskade

• Stendende mave
• Smerter
• Følelse og kuldegysninger
• Mangel på appetit
• Syge og opkastninger
• Højere vejrtrækningsfrekvens
• Højere hjertefrekvens
• Lavt blodtryk
• Mindre urinproduktion
• Udviklet evne til at afgive gas eller afføring