Ačkoli cílem tohoto přehledu není vyčerpávající rešerše, je zde uveden stručný přehled výsledků rešeršního protokolu jako obecná představa o procesu vyhledávání. Obrázek 1 ukazuje vývojový diagram podrobně popisující proces vyhledávání studií.

Počáteční elektronická rešerše přinesla 2 110 položek, které byly po vyřazení duplicit a nesouvisejících položek zredukovány na 759 položek. Dalších 43 položek bylo přidáno na základě zkoumání referenčních seznamů. Po vyřazení 625 nerelevantních materiálů zůstalo 177 položek. Do konečného přehledu byly zahrnuty pouze práce splňující kritéria pro zařazení (n = 61).

Přehled prací

Identifikované publikace pocházejí z let 1961 až 2012. Údaje byly získány z 61 prací z jedenácti západních průmyslových zemí (Austrálie, Francie, Itálie, Irska, Kanady, Německa, Nizozemska, Spojeného království, Spojených států, Švédska a Švýcarska).

Byla identifikována čtyři hlavní témata. Míra, v jaké byla tato témata v literatuře řešena a specifikována, se značně liší. Zdá se, že jsou koncepčně odlišná, ale také do jisté míry vzájemně propojená. Čtyři hlavní principy, které jsou základem koncepcí institucionalizace, jsou: a) cihly a malta institucí péče, b) politické a právní rámce regulující péči, c) klinická odpovědnost a paternalismus ve vztahu lékař-pacient a d) adaptační chování pacienta na institucionalizovanou péči. Charakteristiky těchto dokumentů jsou shrnuty v tabulce 1. Každá publikace se někdy zabývala více než jedním tématem.

Zjištění odhalila charakteristiky a zkušenosti s institucionalizací a to, jak se tento pojem vyvíjel a jak se chronologicky objevovala různá témata (viz obrázek 2). Většina prací z našeho přehledu, tj. 43 z 61, pochází z posledních dvaceti let. Práce z dřívějšího období se zaměřují na rozpoznání institucionalizace jako reakce pacientů na institucionální péči a na dopad institucionální péče na sebepojetí pacientů, zatímco pozdější práce kladou důraz na politické a právní rámce regulující péči a klinickou odpovědnost a paternalismus ve vztahu lékař-pacient. Souhrnně lze říci, že téma klinické odpovědnosti a paternalismu ve vztahu klinik-pacient se stává viditelným až v nedávných debatách o psychiatrické instituci, zatímco koncept institucionalizace jako cihly a malty pečovatelských zařízení byl součástí konceptualizace institucionalizace od jejích počátků až do současnosti.

Cihly a malta pečovatelských zařízení

Goffman zdůraznil, jak se psychiatrické léčebny vyznačují „bariérou sociálního styku s okolím a odchodu, která je často zabudována přímo do fyzického zařízení, jako jsou zamčené dveře, vysoké zdi, ostnatý drát, skály, voda, lesy nebo vřesoviště“ . Takové fyzické prvky „cihel a malty“ jsou v literatuře stále definovány jako klíčový rys mnoha konvenčních institucí, jako jsou nemocnice a zařízení ústavní péče . Na druhé straně, na rozdíl od historického kontextu, je bariéra mezi moderními psychiatrickými lůžkovými zařízeními a zbytkem světa méně zřetelná. Výzkumy ukazují, že rozšíření komunitní péče o duševní zdraví snížilo fyzickou hranici a izolaci mezi psychiatrickými zařízeními a vnějším světem . Bylo například zjištěno, že jako preferovaný materiál pro venkovní rekreační dvory bylo místo pevných zdí vybráno oplocení forenzního psychiatrického oddělení coloradského ústavu duševního zdraví .

Podobně jako Goffmanovo pojetí je srovnatelným, ale poněkud odlišným způsobem uchopení konceptu psychiatrické instituce architektonické řešení budovy . Stavební řešení psychiatrických léčeben může hrát roli v léčebném procesu, ale také v bezpečnosti lékařů . Od počátku 19. století vycházelo architektonické uspořádání azylových domů z přesvědčení, že k vyléčení nemůže dojít, pokud psychiatričtí pacienti nebudou izolováni od svého známého domácího prostředí a umístěni do vhodného „terapeutického prostoru“ . V souvislosti s tím se v současnosti používá termín „architektonický paternalismus“ a zkoumá se klinická etika architektonického řešení psychiatrických lůžkových zařízení . Základy etiky paternalismu při navrhování psychiatrických zařízení byly zvažovány také v kontextu moderního uvažování o psychiatrických léčebnách. Sine tvrdil, že omezení práv a autonomie pacientů způsobené architektonickým návrhem lůžkových zařízení je legitimní a etické, pokud se používá k prevenci újmy a nebezpečí .

Kromě chápání fyzických aspektů psychiatrických nemocnic jako klíčového aspektu institucionalizace bylo za další charakteristiku ústavní psychiatrické péče označeno geografické umístění zařízení, tj. odlehlost od místní komunity a měst. Coldefy a Curtis analyzovali ve Francii geografické umístění specializovaných psychiatrických nemocnic v letech 1800-2000 s větším důrazem na dřívější období. Byla zjištěna omezení klasických modelů prostorové difúze, tedy procesů konzervace a transformace geografických prostorových struktur, i když ne ve shodě se všemi různými fázemi vývoje psychiatrických zařízení. Zdá se, že vývojový proces těchto psychiatrických léčeben souvisí s národní politikou, sociální reprezentací a medikalizací péče o duševní choroby, urbanizací a ekonomickým růstem. Autoři proto navrhli, že pro pochopení rozsáhlého vývoje francouzské psychiatrické péče by mohl být vhodnější přístup politické ekologie, tedy model, který bere v úvahu vztah mezi politickými, ekonomickými a sociálními faktory s otázkami a změnami prostředí .

Jak ukazuje obrázek 2, téma cihel a malty bylo v literatuře v časovém období, kterým se zabývá tento přehled, neustále částečně diskutováno. Relativně málo prací se však tomuto tématu věnovalo výrazněji než ostatním. Toto úzké zaměření mohlo být vyvoláno hnutím za deinstitucionalizaci a negativním vnímáním ústavů jako dehumanizujících a poškozujících duševně nemocné. Navzdory negativním konotacím, které si lidé o institucích vytvořili, se zdá, že odborníci na duševní zdraví se tímto aspektem péče o duševní zdraví vždy zabývali, protože je základním principem morální terapie – definuje fyzické místo, kde je péče poskytována a kde je pacientům poskytována léčba, a proto byl vždy součástí debaty.

Politické a právní rámce regulující péči

Před radikálním přechodem od velkých psychiatrických nemocnic ke komunitním službám definovala ústavní péči fyzická budova velkých psychiatrických nemocnic. Po deinstitucionalizačním hnutí však byla institucionální péče konceptualizována také z hlediska politik a právního rámce příslušných institucí a vnitrostátních právních předpisů, které omezují autonomii pacientů. Přestože se objevila tendence otevřít oddělení a umožnit pacientům volný pohyb, mnoho psychiatrických nemocnic stále funguje do určité míry jako zabezpečovací systém a značná část péče je stále poskytována za zamčenými dveřmi . Například velké množství švédských lůžkových psychiatrických oddělení je uzamčeno a podle studie z roku 2002 bylo 22 z 87 akutních oddělení v Londýně trvale uzamčeno . Děje se tak navzdory důkazům z německé studie, že zavřené vstupní dveře na akutní psychiatrické oddělení nesnižují počet útěků . V etnografické studii na třech akutních odděleních v Londýně Quirk a jeho kolegové zjistili, že vstupní dveře mohou být také dočasně uzamčeny, aby se zabránilo útěkům pacientů, zatímco někteří pacienti mohou být povinně převezeni na uzamčené oddělení intenzivní péče . Na odděleních, která mají spíše prostupný charakter, se místo zamykání pacientů používá alternativní metoda, jak zvládnout riziko útěku nebo sebepoškozování pacientů – je určen pracovník, který pacienta po celou dobu bedlivě pozoruje. Kromě umístění pacienta na uzamčenou ošetřovací jednotku se jako intervence ke sledování a kontrole vysoce rizikového a potenciálně nebezpečného chování pacienta, který prožívá závažnou psychotickou epizodu, uvádí také izolace, omezování pohybu a sedace .

Omezování svobody je stále často spojováno s psychiatrickou institucionalizací a nemocniční léčbou, ačkoli se zjistilo, že moderní psychiatrická oddělení a nemocnice jsou „propustné“ . Podobně jako Goffmanova interpretace psychiatrických léčeben charakterizoval McNown Johnson & Rhodes psychiatrické ústavy jako zařízení, kde jejich obyvatelé mají jen malou nebo žádnou možnost volby, pokud jde o jejich účast na aktivitách, a mají jen malý vliv na to, jak je s nimi zacházeno . Přijatí obyvatelé nemohou opustit psychiatrické zařízení, aniž by byli oficiálně propuštěni nebo propuštěni. Z tohoto pohledu je svoboda pohybu pacientů omezena a funkce psychiatrických zařízení se podobá funkci ostrahy.

Kromě zkoumání uzavřených zařízení jako jednoho z typů modelu psychiatrické léčby byla vytvořena také legislativa pro praxi nedobrovolného umístění nebo léčby osob s duševním onemocněním. Právní předpisy v oblasti duševního zdraví a právní rámec pro nedobrovolné umístění nebo léčbu se v Evropě liší. Značný počet pacientů v Evropě je nedobrovolně přijímán na psychiatrická oddělení nemocnic . Bylo zjištěno, že četnost nuceného přijetí se v Evropské unii liší . Právní předpisy a praxe se však ne vždy shodují. Katsakou a Priebe zjistili, že mnoho pacientů má zpětně pocit, že nedobrovolné přijetí bylo oprávněné, zatímco jiná studie odhalila, že značná část formálně dobrovolných pacientů se cítí být nucena . Rozdíly mezi jednotlivými zeměmi mohou souviset s rozdíly v legislativě jednotlivých zemí . Rozdíly mezi legislativou a názorem pacientů na povinnou léčbu často vedou k pochybnostem, zda přijetí bylo správné či nikoli. Proto je velmi důležité regulovat jakoukoli psychiatrickou praxi, která omezuje autonomii jednotlivce.

Omezování svobody volby a sociální integrace pacientů s duševním onemocněním se může vyskytovat i v komunitních psychiatrických léčebných zařízeních. V Anglii a Walesu zákon o duševním zdraví z roku 1983, který byl v roce 2007 výrazně novelizován, umožňuje, aby byli jedinci s duševní poruchou přijati do nemocnice, zadrženi nebo léčeni proti své vůli jak z důvodu vlastního zdraví a bezpečnosti, tak z důvodu ochrany veřejnosti. Povinná komunitní léčba byla zavedena jako jedna z novel zákona o duševním zdraví z roku 1983. Molodynki, Rugkåsa a Burns naznačují, že zákon o duševním zdraví zvýšil možnosti nucené léčby v komunitě a odráží se v nedávných změnách v poskytování služeb, i když důkazní základna je poměrně malá. V Německu byly nedávno v diskusním příspěvku diskutovány výhody a nevýhody uzavřených psychiatrických domovů v Berlíně . Reumschuseel-Wienert se vyslovil pro uzavřené psychiatrické domovy, protože komunitní psychiatrická zařízení nejsou schopna poskytnout dostatečnou péči pacientům se závažnými omezeními, jako je nedostatečný náhled na jejich onemocnění, neschopnost regulovat nebo ovládat své emoce nebo strukturovat svůj čas a organizaci vlastní péče. Na druhou stranu Crefeld naznačil, že není neznámou skutečností, že pacienti s těžkým duševním postižením často potřebují pomoc při zvládání každodenního života. Tvrdil, že v uzavřených psychiatrických domovech je obtížné poskytovat léčbu zaměřenou na člověka, protože tato forma péče obecně nabízí všem obyvatelům stejný konzistentní balíček péče bez ohledu na to, zda ji jednotliví obyvatelé potřebují, či nikoliv.

Jak ukazují čísla na obrázku 2, pozornost tématu politiky a právního rámce se objevila po roce 2000. Předtím byla tomuto aspektu institucionalizace věnována jen malá pozornost. Důvodem může být skutečnost, že většina duševně nemocných již není léčena ve velkých psychiatrických léčebnách v odlehlých oblastech v důsledku měnícího se modelu péče o duševní zdraví – uzavření velkých psychiatrických léčeben, úbytku lůžek v psychiatrických léčebnách, krátkodobých hospitalizací a rozvoje péče v komunitě. Proto se pak důraz přesunul spíše na právní aspekt, například na vznik povinné léčby .

Klinická odpovědnost a paternalismus ve vztahu lékař-pacient

Ústavní péči lze také charakterizovat organizací služeb a odpovědností, kterou mají odborníci v oblasti duševního zdraví za pacienty. Na moderních lůžkových odděleních nemocnic je kromě zajištění bezpečnosti pacientů poskytováno také mnoho prvků léčby a péče, jako je přístřeší a ochrana . Ústavní léčba například nabízí chronicky duševně nemocným pacientům, jejichž příznaky nelze zvládnout v ambulantním programu, strukturu, v níž může léčba účinně kontrolovat jejich příznaky. Například antipsychotická medikace byla považována za primární způsob lůžkové léčby. Byla považována za užitečnou a účinnou při potlačování psychotických příznaků v nemocnici, ale také za potenciálně bránící adaptaci v komunitě po propuštění. Z tohoto důvodu Talbott a Glick tvrdí, že je nezbytné medikaci v určitém okamžiku po propuštění omezit .

Zatímco mnozí odborníci na duševní zdraví vnímají psychiatrické léčebny jako model léčby, který duševně nemocné izoluje, na konci 90. let 20. století bylo léčebné prostředí poskytované lůžkovými odděleními považováno za potenciálně prospěšné pro pacienty . V souvislosti s tím byla psychiatrická ústavní péče vnímána jako poskytování ochrany a péče chronicky duševně nemocným pacientům . Bylo zdůrazněno, že ani sebelepší komunitní péče neposkytuje dostatečnou péči a ochranu mnoha chronicky duševně nemocným a že potřebu útočiště a azylu lze zajistit pouze jako určitý druh instituce . Wasow tvrdil, že institucionalizace nemusí nutně způsobit závislost; spíše poskytuje trvalé, strukturované bydlení pod dohledem pro chronicky duševně nemocné . Ústavní péče navíc chrání tuto zranitelnou populaci před předsudky a nepřátelstvím, s nimiž se může setkat v širší společnosti. Samuel, typický případ jednoho pacienta, který strávil 36 let ve velké psychiatrické léčebně v Severním Irsku, byl uveden jako příklad pacienta využívajícího léčebnu jako noclehárnu. Mezitím vykonával příležitostné práce, například zahradnické, pro své spolubratry a v posledních deseti letech chodil pravidelně do kostela. Prvních 25 let byl nedobrovolným pacientem a poté odmítl propuštění z ústavu, protože byl v té době se svým životem spokojený.

Přestože hlavním účelem psychiatrických ústavů je poskytnout stabilní prostředí, které usnadní léčebný proces, aby se mohly zmírnit psychotické příznaky pacientů, přesto je bezpečnost a pohoda pacientů ohrožena násilím ze strany pacientů na lůžkových psychiatrických odděleních . Nijman a jeho spolupracovníci tvrdili, že nemocniční prostředí nevyhnutelně vnáší do života pacienta stresory. Násilné chování pacientů s psychotickými poruchami na odděleních zhoršují některé negativní formy environmentální a interpersonální stimulace, jako je dezorganizace přeplněného psychiatrického oddělení, hluk , nedostatek zajímavých aktivit a/nebo problematická komunikace s personálem.

Nejnovější způsob chápání institucionalizace v psychiatrii je z hlediska vztahu mezi personálem a pacienty. V současné době se psychiatrická péče neopírá pouze o nemocniční zařízení. V důsledku velkého snížení počtu lůžek v psychiatrických nemocnicích a přeorientování ústavní péče na komunitní léčbu je stále více lidí se závažnými duševními onemocněními léčeno v komunitních zařízeních. Existuje několik rezidenčních alternativ, i když je nelze považovat za optimální volbu pro všechny pacienty akutních lůžkových psychiatrických služeb .

Konceptualizovat institucionalizaci čistě na základě délky hospitalizace v rámci cihlových, uzavřených nemocnic nebo ji zakládat na změně identity a sociálního postavení pacientů před/po přijetí nemusí odrážet praxi institucionalizace v současných psychiatrických zařízeních. Instituce lze například chápat jako síť lidí, idejí a praktické/potenciální moci v naší současné společnosti. Kromě toho jsou vztahy mezi pacientem a sestrou uznávány jako zásadní aspekt terapeutické psychiatrické lůžkové péče . Průřezová kohortová studie vztahu mezi vnímaným nátlakem a terapeutickým vztahem, kterou provedli Sheehan a Burns, dospěla k závěru, že „hospitalizace, i když byla dobrovolná, byla vnímána jako více nátlaková, pokud pacienti hodnotili svůj vztah s přijímajícím lékařem negativně“. Kromě toho záleží na tom, jak pacienti vnímají své zapojení do léčby. Priebe a jeho tým v observační prospektivní studii zjistili, že nedobrovolně přijatí pacienti s počáteční spokojeností s léčbou byli spojeni s pozitivnějšími dlouhodobými výsledky . Došli k závěru, že je důležité, aby lékaři považovali počáteční názory pacientů za relevantní ukazatel pro jejich dlouhodobou prognózu nedobrovolně přijatých pacientů. Navíc „instituce nemusí mít nutně zdi“ . Personál a pacienti v komunitních léčebných týmech, jako je asertivní pomoc, navazují povinně úzký vztah, protože cílem komunitních služeb je poskytovat léčbu lidem, kteří ji sami nevyhledávají. Ať už jsou služby poskytovány na odděleních nebo v komunitě, tyto intenzivní vztahy mezi personálem a pacienty mohou rovněž definovat institucionalizovanou péči, zejména pokud je sociální interakce mezi členy instituce povinná v důsledku nedobrovolného přijetí.

Vztahy mezi klinickým personálem a pacienty i mezi samotnými pacienty jsou z hlediska sociální moci nerovné. Například na odděleních má jen velmi málo přijatých pacientů „privilegia“ ve smyslu přidělení přednostního ubytování, přístupu k sociálním zařízením, aktivitám nebo jídlu navíc . Členové personálu musí na přijaté pacienty pravidelně dohlížet, aby se ujistili, že pacientům nehrozí žádné nebezpečí. Klinický personál, zejména psychiatři, má pravomoci, ale také odpovědnost za bezpečnost pacientů . Právo pacientů na autonomii je nicméně personálem na psychiatrických lůžkových odděleních obvykle omezováno v zájmu jejich blaha. Bylo zjištěno, že ve vysoce formalizovaných zařízeních se personál chová k pacientům paternalističtěji, ale v méně formálním prostředí oddělení s pacienty více souhlasí . Také v závislosti na kultuře oddělení nebo psychiatrických léčeben může personál pacienty buď motivovat k mluvení, nebo je nutit mlčet .

Paternalistické vztahy mezi personálem a pacienty se projevují také používáním nátlaku. Různé formy nátlaku (neformální nebo formální) často praktikuje klinický personál, aby zajistil dodržování medikace . Otevřenost mezi klinickým pracovníkem a jeho pacientem/klientem se může měnit v závislosti na sociální kultuře instituce, jako je design léčby a duševní zdraví, a také na právním statusu pacienta (tj. dobrovolný versus nedobrovolný). Ve studii se smíšenými metodami Katsakou a spolupracovníci zjistili, že zhruba třetina dobrovolných pacientů se cítila být k přijetí nucena a polovina z nich se i po měsíci cítila být k léčbě nucena. Pacienti se cítili méně nuceni, pokud se zároveň zvýšila jejich spokojenost s hospitalizací. Přesto je používání nátlaku v psychiatrických zařízeních často ospravedlňováno představou, že zdravotní stav pacienta brání jeho schopnosti učinit rozumné rozhodnutí . Formální donucovací léčba mimo nemocnice, jako je příkaz komunitní léčby, je také běžně přijímána a praktikována .

Téma klinické odpovědnosti a paternalismu se objevilo v 70. letech 20. století, ale jak naznačují čísla na obrázku 2, pozornost tomuto tématu výrazně vzrostla v 90. letech. V tomto desetiletí obsahovala toto téma většina identifikovaných prací. To lze vysvětlit obecnou debatou v tomto časovém rámci o tom, jak nejlépe pečovat o pacienty nebo sloužit těm uživatelům služeb, kteří to nejvíce potřebují – akt pro vyvážení práv pacientů a odpovědnosti klinických odborníků.

Adaptační chování pacientů na institucionální péči

Institucionalizaci v psychiatrii lze také charakterizovat symptomy, které pacienti projevují v reakci na léčbu v instituci, tj. adaptační chování pacientů na péči. Institucionalizace byl termín, který přijal Wing k popisu trendu pozorovaného během studie dlouhodobě hospitalizovaných mužských pacientů dvou velkých nemocnic v 50. letech 20. století v Anglii, který později označil také jako „sociální stažení“ . Původně byl rozpoznán jako syndrom v lůžkových psychiatrických zařízeních a nyní se používá k popisu souboru maladaptivního chování, které je vyvoláno napětím života v jakékoli instituci . Wing a Brown definovali institucionalismus jako souvislost mezi chudobou fyzického prostředí a závažností primárních příznaků nemoci a sekundárních postižení, která nejsou součástí samotné nemoci, a identifikovali tři proměnné, které zvyšují škodlivý účinek: sociální tlaky, které vyplývají z instituce, délka doby, po kterou byl obyvatel vystaven těmto tlakům, a úroveň predispozic, které si obyvatel přinesl .

Wing & Brown studoval dopad institucionální péče na pacienty s těžkými duševními chorobami. Cílem bylo ověřit názor, že existuje souvislost mezi sociálními podmínkami psychiatrických léčeben a klinickým stavem pacientů. Wing a Brown zjistili, že pacienti se schizofrenií měli méně negativních příznaků, pokud byli léčeni v nemocnicích s bohatším sociálním prostředím a možnostmi. Kromě toho tito pacienti vykazovali zřetelně méně poruch verbálního a sociálního chování. Naopak nejhůře se cítili pacienti, kteří měli nejméně sociálních interakcí, nejméně aktivit, kterých se mohli účastnit, a nejmenší přístup do vnějšího světa.

Pacienti, kteří pobývají v jakémkoli ústavním zařízení, jako jsou psychiatrické nemocnice nebo věznice, jsou často sociálně izolovaní nebo mají omezený přístup do vnějšího světa. Jinými slovy, jedinci v ústavech mohou ztratit nezávislost a zodpovědnost do té míry, že po návratu do života mimo ústav často nejsou schopni zvládat každodenní požadavky. Řada autorů dávala pro tento jev přednost termínu „ústavnost“ , zatímco Barton tvrdil, že termín „ústavní neuróza“ je vhodnější pro označení postižení sociálních a životních dovedností v důsledku adaptace na požadavky ústavu. Uvedl také, že termín „institucionální“ neznamená, že instituce jsou jedinou příčinou tohoto postižení a že toto chování bylo poprvé rozpoznáno až v institucích. Institucionalismus, definovaný jako „ochuzení citů, myšlení, iniciativy a sociální aktivity“, se může vyskytovat u pacientů v internátech a některé premorbidní rysy pacientů, tj. nízká inteligence, nízké vzdělání a postižení sluchu, řeči, lokomoce a manuální zručnosti, je mohou činit náchylnějšími k institucionalismu než ostatní .

Jako klíčové rysy institucionalismu byly navrženy depersonalizace a ztráta vlastní identity . Institucionální prostředí může být vnímáno jako ponižující a přijetí na akutní psychiatrické oddělení může být stigmatizující a neterapeutické . Mnoho hospitalizovaných se při přijetí vnitřně přizpůsobuje prostředí, zejména ti, kteří žijí delší dobu v omezeném prostředí . Stávají se závislými na přijímání péče od služeb, ztrácejí důvěru v rozhodování a následně se institucionalizují.

Podobně Gruenberg spojoval institucionalizaci se „syndromem sociálního zhroucení“ (SBS) . SBS lze charakterizovat jako ztrátu normálního fungování rolí s různým stupněm vyloučení z typických rodinných nebo komunitních rolí. Rysy jsou podobné negativním příznakům schizofrenie. SBS může být vedlejším produktem jakékoli léčby, která pacienta vyřadí z jeho běžného sociálního prostředí (tj. dlouhodobá hospitalizace nebo nadměrná „přehnaná ochrana“ ze strany klinického personálu a/nebo rodinných příslušníků). Autor tvrdil, že existuje sedm stadií SBS, a poslední stadium, „identifikaci s nemocným“, přirovnal ke Goffmanovu poslednímu modu „konverze“. Tvrdil, že v takovém stadiu pacient přijímá status role chronicky nemocného a identifikuje se s ostatními nemocnými ve svém okolí.

Na druhou stranu však ne na všechny dlouhodobě nemocné působí psychiatrické instituce negativně. Ve studii srovnávající schizofrenní pacienty hospitalizované a ambulantní nebyl zjištěn žádný rozdíl z hlediska kognitivních deficitů, pokud byl zohledněn věk a délka trvání nemoci . Pine a Levinson tvrdili, že vztah pacienta k psychiatrické léčebně lze popsat jako „pacientství“, a tvrdili, že ti pacienti, kteří se stanou obyvateli psychiatrické léčebny dobrovolně, jsou jako vysokoškolští studenti. Ačkoli být pacientem v psychiatrické nemocnici spočívá v trestu a stigmatu podobně jako být uvězněn ve vězení, přijetí lze také považovat za příležitost k osobnímu růstu a sociálnímu rozvoji podobně jako odchod na vysokou školu, zejména pokud se pacienti dokáží přizpůsobit a adaptovat na své fyzické prostředí, personál a ostatní přijaté pacienty.

Téma adaptačního chování pacienta bylo součástí literatury po celé období, kterým se zabývá tento přehled. Po roce 1960 však toto téma pokrývá pouze malá část identifikovaných prací. Výrazné snížení důrazu na adaptivní chování pacienta jako téma v průběhu času mohlo být zavedeno změnou modelu péče o duševní zdraví, od poskytování péče v institucích v odlehlých oblastech k péči v komunitě. Pacienti nyní žijí a je o ně pečováno v nových prostředích v komunitě.