Embora esta revisão não vise a busca exaustiva, um breve resumo dos resultados do protocolo de busca é fornecido como um entendimento geral do processo de busca. A Figura 1 mostra o fluxograma detalhando o processo de recuperação do estudo.

As pesquisas eletrônicas iniciais produziram 2.110 itens, que foram reduzidos para 759 após a eliminação de duplicatas e itens não relacionados. Outros 43 itens foram adicionados a partir do exame das listas de referência. 177 itens permaneceram após a eliminação de 625 materiais irrelevantes. Apenas os artigos que preencheram os critérios de inclusão foram incluídos na revisão final (n = 61).

Visão geral dos artigos

Publicações identificadas de 1961 a 2012. Foram extraídos dados de 61 artigos em onze países industrializados ocidentais (Austrália, Canadá, França, Alemanha, Itália, Irlanda, Holanda, Suécia, Suíça, Reino Unido e Estados Unidos).

Foram identificados quatro temas principais. O grau em que estes temas foram abordados e especificados na literatura varia substancialmente. Eles parecem ser conceptualmente distintos, mas também, em certa medida, inter-relacionados. Os quatro princípios orientadores subjacentes aos conceitos de institucionalização são: a) tijolos e argamassa das instituições de cuidados, b) políticas e quadros legais que regulamentam os cuidados, c) responsabilidade clínica e paternalismo na relação médico-paciente, e d) comportamento adaptativo do paciente ao cuidado institucionalizado. As características destes trabalhos estão resumidas na Tabela 1. Cada publicação por vezes abordou mais de um tema.

Findings revelou as características e experiências da institucionalização e como o conceito evoluiu e diferentes temas emergiram cronologicamente (ver Figura 2). A maioria dos trabalhos de nossa revisão, ou seja, 43 de 61, teve origem nos últimos vinte anos. Os artigos do período anterior focalizam o reconhecimento da institucionalização como resposta dos pacientes ao cuidado institucional e o impacto que o cuidado institucional tem sobre o autoconceito dos pacientes, enquanto os artigos posteriores dão ênfase às políticas e aos marcos legais que regulamentam o cuidado e a responsabilidade clínica e o paternalismo nas relações clínico-paciente. Em resumo, o tema responsabilidade clínica e paternalismo nas relações clínico-paciente torna-se visível apenas em debates recentes sobre instituição psiquiátrica, enquanto o conceito de institucionalização como tijolos e argamassa de instituições de assistência tem sido parte da conceituação de institucionalização desde o seu início até os dias de hoje.

Tijolos e argamassa de instituições de cuidados

Goffman enfatizou como os hospitais psiquiátricos foram caracterizados “pela barreira do convívio social com o exterior e da partida que muitas vezes é construída diretamente na planta física, como portas trancadas, paredes altas, arame farpado, falésias, água, florestas ou páramos” . Tais elementos físicos de “tijolos e argamassa” ainda são definidos como uma característica chave de muitas instituições convencionais, tais como hospitais e serviços residenciais na literatura . Por outro lado, em um afastamento do contexto histórico, a barreira entre os modernos ambientes psiquiátricos hospitalares e o resto do mundo é menos clara. A pesquisa demonstra que a expansão dos cuidados de saúde mental baseados na comunidade tem reduzido a fronteira física e o isolamento entre as instituições psiquiátricas e o mundo exterior . Foi descoberto, por exemplo, que a esgrima foi escolhida como o material preferido para os pátios de recreação ao ar livre em vez de paredes sólidas a unidade psiquiátrica forense do Instituto de Saúde Mental do Colorado .

Similiar à noção de Goffman, uma forma comparável mas ligeiramente diferente de entender o conceito de uma instituição psiquiátrica é pelo projeto arquitetônico do edifício . O desenho estrutural dos hospitais psiquiátricos pode desempenhar um papel no processo de tratamento, mas também na segurança dos médicos . Desde o início do século XIX, o desenho arquitetônico dos asilos originou-se de uma crença de que a cura não poderia ocorrer a menos que os pacientes psiquiátricos fossem isolados de seu ambiente familiar e colocados em um “espaço terapêutico” adequado. Relativamente, o termo “paternalismo arquitetônico” é usado atualmente e a ética clínica do projeto arquitetônico das instalações de internação psiquiátrica tem sido examinada . A base da ética do paternalismo no desenho das instalações psiquiátricas também foi considerada no contexto do pensamento moderno sobre hospitais psiquiátricos. Sine argumentou que a limitação dos direitos e autonomia dos pacientes causada pelo projeto arquitetônico dos estabelecimentos de internação é legítima e ética quando é usada para prevenir danos e perigos .

Além de entender os aspectos físicos dos hospitais psiquiátricos como um aspecto chave da institucionalização, a localização geográfica das instituições, ou seja, o distanciamento da comunidade local e das cidades, tem sido identificada como outra característica do atendimento psiquiátrico institucional. Na França, Coldefy e Curtis analisaram as localizações geográficas dos hospitais psiquiátricos especializados de 1800-2000, com um foco mais forte no período anterior. Limitações dos modelos clássicos de difusão espacial, os processos de conservação e transformação das estruturas espaciais geográficas, foram encontradas embora não consistentes com todas as diferentes fases de desenvolvimento das instituições psiquiátricas. O processo de desenvolvimento desses hospitais psiquiátricos parece estar associado às políticas nacionais, às representações sociais e à medicalização dos cuidados de saúde mental, urbanização e crescimento econômico. Os autores sugerem, portanto, que uma abordagem de ecologia política, um modelo que leve em conta a relação entre fatores políticos, econômicos e sociais com as questões e mudanças ambientais, poderia ser mais apropriada para entender o vasto desenvolvimento da assistência psiquiátrica francesa .

Como revela a Figura 2, o tema dos tijolos e argamassa tem sido constantemente discutido em parte na literatura ao longo do período de tempo coberto por esta revisão. No entanto, relativamente poucos trabalhos têm focado este tema de forma proeminente em comparação com outros. O foco estreito pode ter sido desencadeado pelo movimento de desinstitucionalização e pela percepção negativa das instituições como desumanizantes e prejudiciais para os doentes mentais. Apesar da conotação negativa que as pessoas se formaram sobre as instituições, parece que os profissionais de saúde mental sempre se preocuparam com esse aspecto da assistência à saúde mental por ser um princípio subjacente da terapia moral – ela define o lugar físico onde os cuidados são prestados e onde o tratamento é dado aos pacientes e, portanto, sempre fez parte do debate.

Quadro político e jurídico que regulamenta os cuidados

Antes da mudança radical de grandes hospitais psiquiátricos para serviços de base comunitária, a construção física dos grandes hospitais psiquiátricos definiu a assistência institucional. Entretanto, após o movimento de desinstitucionalização, a assistência institucional também foi conceituada em termos das políticas e do marco legal das instituições relevantes e da legislação nacional que limita a autonomia dos pacientes. Embora tenha havido uma tendência a abrir alas e permitir a livre circulação dos pacientes, muitos hospitais psiquiátricos ainda operam, em certa medida, como um sistema de salvaguarda, e uma quantidade considerável de cuidados ainda é prestada atrás de portas fechadas. Por exemplo, um grande número de enfermarias psiquiátricas suecas internadas estão trancadas e 22 das 87 enfermarias agudas em Londres foram trancadas permanentemente, de acordo com um estudo realizado em 2002. Isto ocorre apesar de um estudo alemão demonstrar que uma porta de entrada fechada para uma ala psiquiátrica aguda não reduziu o absentismo. Em um estudo etnográfico de três enfermarias agudas em Londres, Quirk e colegas descobriram que as portas de entrada também podem ser trancadas temporariamente para evitar a fuga de pacientes, enquanto alguns pacientes podem ser obrigados a se transferir para uma unidade de terapia intensiva trancada. Nas enfermarias que têm uma natureza mais permeável, em vez de trancar os pacientes, foi utilizado um método alternativo para gerir o risco de os pacientes fugirem ou se auto-recuperarem – um membro do pessoal é nomeado para observar o paciente de perto em todos os momentos. Além de colocar um paciente numa unidade de cuidados trancada, o isolamento, contenção e sedação também são identificados como intervenções para monitorar e controlar os comportamentos de alto risco e potencialmente perigosos de um paciente que está passando por um episódio psicótico grave .

A restrição da liberdade ainda é frequentemente associada à institucionalização psiquiátrica e ao tratamento hospitalar, embora as enfermarias e hospitais psiquiátricos modernos tenham sido considerados ‘permeáveis’ . Similar à interpretação de Goffman sobre hospitais psiquiátricos, McNown Johnson & Rhodes caracterizou as instituições psiquiátricas como estabelecimentos onde seus residentes têm pouca ou nenhuma escolha sobre sua participação em atividades, e têm pouco a dizer sobre como eles estão sendo tratados . Os residentes admitidos não estão autorizados a deixar a instituição psiquiátrica sem serem oficialmente liberados ou dispensados. Nesta perspectiva, a liberdade de movimento dos pacientes é restrita e as funções das instituições psiquiátricas são semelhantes às de um vigilante.

Além de explorar instalações trancadas como um tipo de modelo de tratamento psiquiátrico, também foi criada legislação para a prática de colocação ou tratamento involuntário de pessoas com doença mental. A lei da saúde mental e o quadro legal para a colocação ou tratamento involuntário varia em toda a Europa. Um número significativo de pacientes na Europa são internados involuntariamente em unidades hospitalares psiquiátricas. Verificou-se que as frequências de admissão obrigatória variam em toda a União Europeia. No entanto, a lei e a prática nem sempre coincidem. Katsakou e Priebe descobriram que muitos pacientes sentem retrospectivamente que a admissão involuntária foi justificada, enquanto outro estudo revelou que uma proporção significativa de pacientes formalmente voluntários se sentem coagidos. A variação entre países pode estar relacionada com diferenças na legislação entre países . As diferenças entre a legislação e a visão dos pacientes sobre o tratamento obrigatório muitas vezes levam a questionar se a admissão foi correta ou não. Portanto, é fundamental regulamentar qualquer prática psiquiátrica que limite a autonomia de um indivíduo.

Restrição da liberdade de escolha e integração social de pacientes com doença mental também pode ocorrer em ambientes de tratamento psiquiátrico comunitário. Na Inglaterra e no País de Gales, o Mental Health Act 1983, que foi alterado consideravelmente em 2007, permite que indivíduos com um distúrbio mental sejam admitidos no hospital, detidos ou tratados contra a sua vontade, tanto para a sua própria saúde e segurança, como para a protecção do público em geral. O tratamento comunitário obrigatório foi introduzido como uma das alterações à Lei da Saúde Mental de 1983. Molodynki, Rugkåsa e Burns sugerem que a Lei da Saúde Mental aumentou a capacidade de compulsão na comunidade e se reflete nas recentes mudanças na prestação de serviços, embora a base de evidência seja relativamente pequena. Na Alemanha, as vantagens e desvantagens de casas psiquiátricas fechadas em Berlim foram discutidas recentemente em um documento de debate. Reumschuseel-Wienert argumentou a favor de lares psiquiátricos fechados porque as instalações psiquiátricas da comunidade não são capazes de prestar cuidados suficientes aos pacientes com limitações graves, tais como a falta de percepção da sua doença, uma incapacidade de regular ou controlar as suas emoções, ou de estruturar o seu tempo e a organização do seu autocuidado. Crefeld, por outro lado, sugeriu que não é desconhecido que os pacientes com deficiências mentais graves muitas vezes precisam de ajuda para lidar com a vida cotidiana. Ele afirmou que é difícil fornecer tratamento centrado na pessoa em lares psiquiátricos fechados porque esta forma de tratamento geralmente oferece a todos os residentes o mesmo pacote consistente de cuidados, independentemente de os residentes precisarem ou não.

Como mostram os números da Figura 2, a atenção ao tema da política e da estrutura legal surgiu após o ano 2000. Antes disso, pouca atenção foi dada a esse aspecto da institucionalização. Isto pode ser porque a maioria dos doentes mentais não são mais tratados em grandes hospitais psiquiátricos em áreas remotas, como resultado da mudança no padrão de cuidados de saúde mental – o fechamento de grandes hospitais psiquiátricos, o declínio dos leitos dos hospitais psiquiátricos, as internações de curta duração e o desenvolvimento dos cuidados na comunidade. Portanto, a ênfase passou, então, para mais no aspecto legal, como o aumento dos tratamentos compulsórios .

Responsabilidade clínica e paternalismo nas relações clínico-paciente

A assistência institucional também pode ser caracterizada pela organização do serviço e pela responsabilidade que os profissionais de saúde mental têm pelos pacientes. Além da guarda dos pacientes, muitos elementos de tratamento e cuidados, como abrigo e proteção, também são prestados nas modernas enfermarias hospitalares de internação. O tratamento hospitalar, por exemplo, oferece aos doentes mentais crônicos, cujos sintomas não podem ser controlados em um programa ambulatorial, uma estrutura na qual o tratamento pode efetivamente controlar seus sintomas. Por exemplo, a medicação antipsicótica tem sido considerada como uma modalidade de tratamento primário em regime de internamento. Tem sido vista como útil e eficaz na supressão dos sintomas psicóticos no hospital, mas também como um potencial obstáculo à adaptação da comunidade na alta. Por esta razão, Talbott e Glick argumentam que é essencial reduzir a medicação em algum momento após a alta .

Embora muitos profissionais de saúde mental percebam as instituições psiquiátricas como um modelo de tratamento que está isolando os doentes mentais, no final dos anos 90, o ambiente de tratamento fornecido pelas enfermarias de internação tem sido considerado potencialmente benéfico para os pacientes . Ligado a isso, a institucionalização psiquiátrica tem sido vista como uma forma de proteção e cuidado aos pacientes que são doentes mentais crônicos. Tem sido destacado que mesmo os melhores cuidados comunitários não oferecem cuidados e proteção suficientes para os muitos doentes mentais crônicos e a necessidade de santuário e asilo só pode ser proporcionada como uma instituição de algum tipo . A Wasow alegou que a institucionalização não causa necessariamente dependência; Ao contrário, proporciona uma habitação permanente, estruturada e supervisionada para os doentes mentais crónicos. Além disso, o cuidado institucional protege esta população vulnerável do preconceito e da hostilidade que pode experimentar na sociedade em geral. Samuel, um caso típico de um único paciente, que passou 36 anos em um grande hospital psiquiátrico na Irlanda do Norte, foi relatado como um exemplo de um paciente que utiliza o hospital como alojamento. Enquanto isso, ele fazia biscates como jardinagem para seus companheiros de igreja e ia à igreja regularmente em seus últimos dez anos. Ele tinha sido um paciente involuntário durante os primeiros 25 anos da sua estadia e depois recusou-se a ter alta da instituição porque estava feliz com a sua vida na altura.

No entanto, apesar de o principal objectivo das instituições psiquiátricas ser proporcionar um ambiente estável para facilitar o processo de tratamento para que os sintomas psicóticos dos pacientes pudessem ser reduzidos, no entanto a segurança e o bem-estar dos pacientes são ameaçados pela violência dos pacientes internados em enfermarias psiquiátricas. Nijman e seus associados alegaram que o ambiente do hospital introduz inevitavelmente stressores no paciente. O comportamento violento dos pacientes com distúrbios psicóticos nas enfermarias é exacerbado por algumas formas negativas de estimulação ambiental e interpessoal, como a desorganização de uma enfermaria psiquiátrica lotada, o ruído , a falta de atividades interessantes, e/ou a comunicação problemática com os membros da equipe.

Uma forma mais recente de entender a institucionalização na psiquiatria é em termos da relação entre os membros da equipe e os pacientes. Hoje em dia, a assistência psiquiátrica não depende apenas das instalações hospitalares. Como resultado da grande redução dos leitos hospitalares psiquiátricos e da reorientação do atendimento institucionalizado para o tratamento comunitário, mais pessoas com doenças mentais graves são tratadas em ambientes comunitários. Existem várias alternativas residenciais, embora não possam ser consideradas como uma opção ótima para todos os pacientes a serviços psiquiátricos de internação aguda .

Conceituar a institucionalização puramente baseada no tempo de internação hospitalar dentro de tijolos e argamassa, fechar hospitais ou baseá-la na mudança de identidade e posição social dos pacientes antes/depois da admissão pode não refletir a prática da institucionalização nas instituições psiquiátricas contemporâneas. Por exemplo, as instituições podem ser entendidas como uma teia de pessoas, ideias e poder prático/potencial na nossa sociedade contemporânea. Além disso, as relações paciente-enfermeiro são reconhecidas como um aspecto essencial da assistência psiquiátrica terapêutica hospitalar. Um estudo de coorte transversal sobre a associação entre coerção percebida e relação terapêutica por Sheehan e Burns concluiu que “a hospitalização, mesmo quando voluntária, era vista como mais coerciva quando os pacientes classificavam negativamente sua relação com o médico internado”. Além disso, a percepção dos pacientes sobre a sua relação com o tratamento é importante. Priebe e sua equipe descobriram em um estudo prospectivo observacional que pacientes internados involuntariamente com satisfação inicial com o tratamento estavam associados a resultados mais positivos a longo prazo. Eles concluíram que é importante que os clínicos considerem as opiniões iniciais dos pacientes como um indicador relevante para o seu prognóstico a longo prazo de pacientes internados involuntariamente. Além disso, “as instituições não têm necessariamente paredes” . O pessoal e os pacientes das equipes de tratamento comunitário, tais como o alcance assertivo, se envolvem em uma relação de proximidade obrigatória, já que o objetivo dos serviços comunitários é oferecer tratamento a pessoas que não o procuram por conta própria. Quer os serviços sejam prestados nas enfermarias ou na comunidade, essas intensas relações entre o pessoal e os pacientes também podem definir o atendimento institucionalizado, particularmente se a interação social entre os membros de uma instituição for obrigatória como resultado da admissão involuntária.

As relações entre o pessoal clínico e os pacientes, assim como entre os próprios pacientes, são desiguais em termos de poder social. Por exemplo, em enfermarias muito poucos pacientes admitidos têm “privilégios” em termos de alocação de acomodação preferencial, acesso a instalações sociais, atividade ou alimentação extra. Os membros do pessoal são obrigados a vigiar regularmente os pacientes admitidos para garantir que os pacientes não corram qualquer perigo. O pessoal clínico, particularmente os psiquiatras, têm autoridade mas também responsabilidade pela segurança dos pacientes . No entanto, o direito dos pacientes à autonomia é normalmente restringido pelo pessoal das enfermarias psiquiátricas de internamento para o seu bem-estar. Verificou-se que os membros do pessoal se comportam de forma mais paternalista para com os pacientes dentro de instituições altamente formalizadas, mas estão mais de acordo com os pacientes em ambientes menos formais da ala . Também, dependendo da cultura das enfermarias ou dos hospitais psiquiátricos, os pacientes podem ser motivados a falar ou calados pelo pessoal .

Relativamente, as relações paternalistas entre o pessoal e os pacientes também são mostradas através do uso de coerção. Uma variedade de formas de coerção (informal ou formal) é frequentemente praticada pelo pessoal clínico para garantir a adesão à medicação . A abertura entre um clínico e seu paciente/cliente pode mudar dependendo da cultura social da instituição, como o desenho do tratamento e a saúde mental, assim como o status legal do paciente (ou seja, voluntário versus involuntário). Em um estudo de métodos mistos, Katsakou e associados identificaram que cerca de um terço dos pacientes voluntários se sentiram coagidos à admissão e a metade deles continuou a se sentir coagida ao tratamento um mês depois. Os pacientes sentiram-se menos coagidos se a sua satisfação com o tratamento hospitalar em regime de internamento também aumentou. No entanto, o uso de coerção é muitas vezes justificado em ambientes de saúde mental pela noção de que o estado de saúde do paciente dificulta sua capacidade de tomar uma decisão sólida. O tema da responsabilidade clínica e do paternalismo surgiu na década de 1970, mas como os números da Figura 2 sugerem, a atenção a este tema aumentou substancialmente na década de 1990. Nesta década, a maioria dos trabalhos identificados incluiu este tema. Isto pode ser explicado pelo debate geral durante este período de tempo sobre como melhor cuidar dos pacientes ou atender aos usuários dos serviços mais necessitados – o ato de equilibrar os direitos dos pacientes e as responsabilidades dos profissionais clínicos.

Comportamento adaptativo dos pacientes aos cuidados institucionalizados

Institucionalização em psiquiatria também pode ser caracterizada pelos sintomas exibidos pelos pacientes em resposta a serem tratados em uma instituição, ou seja, o comportamento adaptativo dos pacientes aos cuidados. Institucionalismo foi um termo adotado por Wing para descrever uma tendência observada durante um estudo dos pacientes masculinos de longa permanência de dois grandes hospitais na década de 1950 na Inglaterra, que mais tarde ele também chamou de “afastamento social”. Inicialmente foi reconhecido como uma síndrome nos estabelecimentos psiquiátricos hospitalares, e agora é usado para descrever um conjunto de comportamentos mal adaptados que são induzidos pelas tensões de viver em qualquer instituição. Wing e Brown definiram o institucionalismo como a associação entre a pobreza do ambiente físico e a gravidade dos sintomas primários da doença e as deficiências secundárias que não fazem parte da doença em si, e identificaram três variáveis que aumentam o efeito nocivo: as pressões sociais decorrentes de uma instituição, o tempo que o residente esteve exposto a essas pressões e o nível de predisposição que o residente trouxe .

Ala & Brown estudou o impacto do atendimento institucionalizado em pacientes com doenças mentais graves. O objetivo foi testar a noção de que existe uma associação entre as condições sociais dos hospitais psiquiátricos e o estado clínico dos pacientes. Wing e Brown descobriram que pacientes com esquizofrenia tinham menos sintomas negativos quando eram tratados em hospitais com ambientes e oportunidades sociais mais ricas. Além disso, esses pacientes mostraram claramente menos distúrbios no comportamento verbal e social. Em contraste, os pacientes com menor interação social, menos atividades para participar e menos acesso ao mundo exterior eram os mais indispostos.

Patientes que residem em qualquer ambiente institucional, como hospitais psiquiátricos ou prisões, são frequentemente isolados socialmente ou têm acesso limitado ao mundo exterior. Em outras palavras, os indivíduos em instituições podem perder independência e responsabilidade, a ponto de, uma vez retornados à vida fora da instituição, muitas vezes serem incapazes de administrar as demandas diárias. Vários autores preferiram o termo “institucionalismo” para esse fenômeno, enquanto Barton argumentou que o termo “neurose institucional” é mais adequado para se referir à deficiência em habilidades sociais e de vida como resultado da adaptação às demandas de uma instituição. Ele também afirmou que o termo “institucional” não indica que as instituições são a única causa de tal deficiência, e que o comportamento só foi reconhecido pela primeira vez nas instituições. O institucionalismo, definido como “o empobrecimento dos sentimentos, pensamentos, iniciativa e atividade social” pode ser encontrado entre os pacientes nos internatos e algumas características pré-mórbidas dos pacientes, ou seja, baixa inteligência, pouca educação e deficiência auditiva, fala, locomoção e destreza manual, podem torná-los mais suscetíveis ao institucionalismo do que outros .

Alternativamente, a despersonalização e a perda da identidade de uma pessoa têm sido sugeridas como características-chave do institucionalismo . Os ambientes institucionais podem ser vistos como humilhantes, e as admissões em enfermarias psiquiátricas agudas podem ser estigmatizantes e não terapêuticas . Muitos pacientes internados após a admissão adaptam-se intrinsecamente ao seu ambiente, particularmente aqueles que vivem por períodos prolongados em ambientes restritos. Eles se tornam dependentes de receber cuidados dos serviços, perdem a confiança para tomar decisões e consequentemente se institucionalizam.

Similiarmente, Gruenberg vinculou a institucionalização à “síndrome da ruptura social” (SBS) . A SBS pode ser caracterizada como a perda do funcionamento normal do papel, com um grau variável de exclusão dos papéis típicos da família ou da comunidade. As características são semelhantes aos sintomas negativos da esquizofrenia. A SBS pode ser o subproduto de qualquer tratamento que retire o paciente de seu ambiente social regular (ou seja, hospitalização a longo prazo ou “superproteção” excessivamente por parte da equipe clínica e/ou membros da família). O autor alegou que existem sete estágios da SBS e comparou o último estágio, “identificação com os doentes”, com o último modo de “conversão” de Goffman. Ele argumentou que em tal estágio um paciente aceita o status do papel do doente crônico e se identifica com os outros pacientes doentes ao seu redor.

No entanto, por outro lado, nem todos os pacientes de longa permanência são afetados negativamente pelas instituições psiquiátricas. Nenhuma diferença em termos de déficits cognitivos foi encontrada em um estudo comparando pacientes esquizofrênicos internados e ambulatoriais, quando a idade e a duração da doença foram contabilizadas. Pine e Levinson argumentaram que a relação de um paciente com um hospital psiquiátrico pode ser descrita como “paciência” e afirmaram que os pacientes que se tornam residentes em um hospital psiquiátrico voluntariamente são como estudantes universitários. Embora ser um paciente em um hospital psiquiátrico consista em punição e estigma semelhante a ser encarcerado na prisão, a admissão também pode ser vista como uma oportunidade de crescimento pessoal e progresso social, como ir para a universidade, particularmente quando os pacientes podem se adaptar e se ajustar ao seu ambiente físico, pessoal e outros pacientes admitidos.

O tema do comportamento adaptativo do paciente tem sido parte da literatura ao longo de todo o período coberto por esta revisão. Contudo, após a década de 1960, apenas uma pequena parte dos trabalhos identificados cobre este tema. A significativa redução da ênfase no comportamento adaptativo do paciente como tema ao longo do tempo pode ter sido introduzida pela mudança no modelo de cuidados de saúde mental, de prestação de cuidados em instituições em áreas remotas para cuidados na comunidade. Os pacientes agora estão vivendo e sendo atendidos em novos ambientes na comunidade.