Måling af mental sundhed er ofte blevet anset for at være vanskeligere end måling af andre former for sundhed. Dette skyldes til dels psykiatriens begrænsede tilgængelighed af objektive biologiske test og varierende diagnostiske retningslinjer sammen med interkulturelle forskelle i den mentale sundhedsoplevelse og komplekse sociale og psykologiske forstyrrende faktorer. Det er imidlertid muligt – og ønskeligt – at måle resultaterne for mental sundhed i forskning i det byggede miljø. Det er på denne måde, at man kan påvise og forstå den mentale sundhedsmæssige indvirkning af byplanlægning og -design.
OPTIONER TIL “MÅLING” AF MENTAL SUNDHED
Indhentning af eksisterende data:
Flere resultater inden for forskning i mental sundhed har ikke nødvendigvis brug for værktøjer til vurdering. I stigende grad store data og data knyttet til hospitalsjournaler eller sociale medier betyder, at andre indikatorer for mental sundhed, herunder diagnose, demografiske oplysninger, helbredshistorie, receptoplysninger, henvisninger, psykologbesøg eller politiregistre, kan anvendes og kan være nyttige i forbindelse med stedspecifikke undersøgelser. Desuden anvendes deltagernes selvrapportering af deres egne psykiatriske diagnoser eller psykiatriske medicinering regelmæssigt i stedet for specifikke vurderingsredskaber. Det er vigtigt at vurdere, om de oplysninger, man har brug for, allerede findes, eller om det er vigtigt at gøre sig umage og tænke på at indsamle nye data.
Biologiske målinger:
Mens nogle “biologiske” tests er tilgængelige og anvendes ret ofte i psykiatrisk forskning, især EEG-hjernebølgeovervågning eller spytkortisol som proxy-målinger af stressniveauer, er de mindre anvendelige til undersøgelse af de fleste mentale sundhedstilstande.
Diagnostisk interview:
Guldstandarden, den diagnostiske, definitive vurdering af en persons mentale sundhedstilstand kommer fra et stringent psykiatrisk interview foretaget af uddannede klinikere, i de fleste lande en psykiater eller klinisk psykolog. Disse diagnostiske interviews kan tage op til et par timer at gennemføre og omfatter flere lag af spørgsmål og testning for en bred vifte af symptomer på mental sundhed. Forskning i byplanlægning egner sig imidlertid mest til at undersøge virkningerne af miljømæssige eksponeringer på store befolkningsgrupper. Det er derfor sandsynligvis ikke muligt for nogen undersøgelse at ansætte psykiatere eller psykologer til at vurdere rigtig mange mennesker på denne måde.
Screening af vurderingsværktøjer:
I lyset af de udfordringer såsom omfang, tid og ressourcer, der er forbundet med at gennemføre strenge psykiatriske interviews for store populationer, er der blevet udviklet screeningsredskaber med det formål at vurdere specifikke komponenter af menneskers mentale sundhed langt mere effektivt med næsten lige så stor nøjagtighed som diagnostiske interviews. Disse redskaber har ofte form af meget kortere interviews, som kan gennemføres kompetent af alle efter blot nogle få sessioner med særlig uddannelse. I stigende grad udleveres selvudfyldte spørgeskemaer også til enkeltpersoner i et geografisk målområde eller i en bestemt demografisk gruppe af interesse, og de returneres til interviewerne med posten eller indsamles. Disse værktøjer kan også med fordel generere en kontinuerlig variabel i stedet for diskrete kliniske diagnoser.
Dette dokument samler en række almindeligt anvendte og validerede psykiatriske screeningsredskaber, grupperet efter type af resultat. Disse foranstaltninger er specifikt udvalgt på grund af:
- Potentiel anvendelighed til skalerbar forskning i mental sundhed på befolkningsniveau
- Hvor almindeligt de anvendes i den nuværende psykiatriske litteratur
- Evne til at producere oversættelige resultater mellem populationer.
I slutningen præsenterer vi et par casestudier, der beskriver anvendelsen af nogle af disse værktøjer i en byggemiljøkontekst.
Hvor man skal begynde med at måle resultaterne af psykisk sundhed
1. Identificer de resultater, du skal måle for at bevise din hypotese
Det er vigtigt at identificere det mest hensigtsmæssige resultat for en hypotese, og det bør altid gå forud for valget af et tilhørende vurderingsværktøj. Det tilsigtede resultat af interesse kan være klinisk: tilfælde af depression, angst, skizofreni i et område. Det kan også være et socialt fænomen: rapporterer folk, der bor i grønnere kvarterer, om større social støtte?
2. Brug internationale standarder til at definere psykiske sygdomme
Mental sundhed er et komplekst begreb at måle. Der er imidlertid blevet fastlagt to internationale standarder for diagnosticering af psykiske sygdomme: af WHO, den internationale sygdomsklassifikation version 10 (ICD-10), og separat af APA, den diagnostiske statistiske manual version 5 (DSM-V). For at tage depression som eksempel fokuserer begge systemer uvægerligt på lignende symptomer: lavt humør, manglende interesse, manglende appetit, søvn eller adfærdsændringer blandt andre. Men en større vægt på visse træk eller subtile forskelle mellem symptomerne i disse systemer viser, hvor vanskeligt det er at måle mental sundhed, der er en mild uoverensstemmelse mellem, hvad der udgør psykisk sygdom, fordi psykologiske og adfærdsmæssige træk er vanskelige at konceptualisere og måle.
3. Forpligtelse til at bruge et allerede eksisterende screeningsredskab
Der ligger et betydeligt arbejde i udformningen af et enkelt vurderingsredskab til vurdering af mental sundhed.
Der skal anvendes omfattende strenghed ved udarbejdelsen af et redskab, der sigter mod at replikere psykiatrisk vurdering så tæt som muligt. Det er altid lettere at anvende et allerede eksisterende og valideret vurderingsværktøj end at udforme sit eget, og det giver mulighed for at sammenligne resultaterne og dermed den sammenlignelige virkning af forskellige projekter.
Denne vidensoversigt indeholder en liste over udbredte værktøjer, som er blevet omfattende valideret i forskellige sammenhænge, og som med rimelighed kan anvendes inden for forskning til at vurdere mental sundhed og de dertil knyttede faktorer i forhold til byggede miljøfaktorer. Dette er på ingen måde en endelig liste over værktøjer: nogle af dem opdateres løbende, nye værktøjer udvikles for at imødekomme de mest aktuelle forskningstendenser, og andre tilpasses eller valideres til et nyt formål.
Bemærk: En række af disse værktøjer er ophavsretligt beskyttede, og det er vigtigt, at man i disse tilfælde kontakter værktøjsudviklerne, før de anvendes. Ofte gives der afkald på ophavsretsafgifter efter designernes skøn.
Mens der findes mere subtile forskelle mellem de enkelte vurderingsredskaber, har denne korte vejledning kun til formål at lede forskere i retning af det rigtige område for yderligere selvledende undersøgelser af disse vurderingsredskaber og at fremhæve nogle passende spørgsmål, man bør stille sig selv, før man vælger den passende foranstaltning til sit arbejde.
Udfordringer ved udformning af screeningsredskaber
Der er ofte en fristelse til at udforme screeningsredskaber, der passer til individuelle projekter.
Det var bestemt tilfældet med social isolation. I 2017 identificerede en systematisk gennemgang 109 forskellige måleværktøjer til social isolation, der anvendes i sundhedsfaglig litteratur (Cordier, 2017). Den største variation mellem disse målinger var, hvad designerne af hver af dem betragtede som en konstituerende del af social isolation. Faktorer som deltagelse, forbundethed og medborgerskab kan med rimelighed alle vurderes inden for en vurdering af social isolation, men designere af forskellige værktøjer kan stille spørgsmål på forskellige måder eller springe faktorer over, alt efter deres særlige fortolkning af, hvordan man måler social isolation. Vi kan derfor se, hvordan forskellige foranstaltninger kan resultere i forskellige – om end relativt ensartede i bred forstand – vurderinger af en psykosocial konstruktion. I rimeligt omfang er dette også tilfældet for mental sundhed, selv om de fleste lande og institutioner nu kun anerkender en begrænset række diagnostiske standarder.
Vanskeligheden ved at udforme et nyttigt screeningsredskab består i at komme så tæt på en diagnose som muligt ved at identificere symptomer og fjerne andre diagnoser med færrest mulige spørgsmål på den lettest administrerbare måde, med færrest mulige etiske implikationer og for det demografisk eller kulturelt mest varierede publikum som muligt. Forskellige redskaber formår at gøre alle disse ting i forskellig grad, og heri, sammen med de praktiske og administrative konsekvenser, ligger nogle redskabers styrker i forhold til andre. Williams og kolleger gennemgik i deres artikel fra 2002 de 16 mest almindelige redskaber til identifikation af depressioner i den primære sundhedspleje og fremhævede, at spørgeskemaerne varierede mellem 1 og 30 spørgsmål, og at administrationen varede fra få sekunder op til 10 minutter.
VÆLGE ET ORDNINGSVÆRKTØJ TIL MÅLING AF UDVALDET AF VALGET
Det kan være en kompliceret proces at vælge et passende værktøj til en bestemt situation. Selv om det på overfladen kan se ud til, at de alle er ret ens, har de hver især meget mere subtile styrker og svagheder i sig selv og når de anvendes i forskellige situationer. Nedenfor følger en liste over de mest almindeligt anvendte screeningsværktøjer sammen med et par enkle overvejelser. Det er ikke hensigten, at denne ressource skal være komplet eller gå ind i de specifikke detaljerede psykometriske styrker og svagheder ved den ene foranstaltning frem for den anden, selv om der er angivet yderligere læsning og referencer til støtte for dette.
Spørg dig selv:
Hvad er det, du forsøger at måle?
HGQ-9-redskabet, der f.eks. opfanger “psykologisk nød”, vil være følsomt over for en deltager med depression, men et mere specifikt depressions-screeningsredskab kan give større specificitet, pålidelighed og validitet. Har du til hensigt at identificere tilfælde, screene for dem, der er i risiko for at udvikle sygdommen, eller overvåge udviklingen i et kendt tilfælde? Diagnostiske værktøjer vurderer kliniske symptomer og anvendes normalt af klinikere til at stille en diagnose. Screeningsværktøjer kan på den anden side ikke bruges til at identificere et tilfælde fra et ikke-tilfælde, men ved at identificere proxyindikatorer for den mentale sundhedstilstand skaber de en kontinuerlig variabel for sandsynligheden for eller sværhedsgraden af en mental sundhedsforstyrrelse. Endelig anvendes vurderinger af sværhedsgraden ofte til at spore ændringer i en sygdom eller reaktion på behandling, når der er blevet stillet en diagnose.
Hvorfor forsøger du at måle dette?
Hvis formålet med undersøgelsen er at give sammenligning mellem tilfælde eller på tværs af tid, kan det klart betale sig at bruge det samme værktøj. På samme måde er dårlig homogenitet mellem måleværktøjer et problem for metaanalyser på området, og det kan være en fordel at vælge et værktøj, som tidligere er blevet anvendt i lignende undersøgelser.
Hvilke ressourcer har du?
Hvilke kompetencer kan du trække på, hvilke midler har du til at administrere interviews, sende undersøgelser, betale for et værktøjs ophavsret, transskribere interviews eller digitalisere undersøgelser og uddanne værktøjsadministratorer.
Population
Undersøgelse af populationer på tusindvis af personer fordelt på flere steder kan være mere bekvemt med et screeningsværktøj, der anvender selvudfyldte postspørgeskemaer. Omvendt kan kvalitativt arbejde med en lille delpopulation være velegnet til dybdegående interviews. Interkulturelle variationer inden for psykiatrien er også vigtige: Hvilket sprog taler din befolkning, og hvad er deres mentale sundhedsopfattelser? Sådanne metoder har metodologiske fordele og ulemper; svarprocenten for postundersøgelser overstiger f.eks. ofte ikke 10 %, og den del af befolkningen, der gennemfører disse undersøgelser, repræsenterer sandsynligvis uforholdsmæssigt mange af de mindst sårbare og højtuddannede i samfundet. Mange af de værktøjer, der kan følges, kan virke meget ens – en vigtig grund til at vælge det ene frem for det andet er, om værktøjet og eventuelle grænseværdier, som det kan anbefale, er blevet valideret i din undersøgelsespopulation. Er værktøjet blevet valideret på det pågældende sprog og for den pågældende kultur, har det vist sig at være forudindtaget i forhold til kulturspecifikke tendenser i symptomatologien?
Etiske overvejelser
Nogle målinger kræver en sideløbende historie fra en slægtning, andre kan stille spørgsmål, som kan være foruroligende for bestemte deltagere, og som kræver, at de genkalder sig foruroligende begivenheder.
Praktiske udfordringer
Har din population kognitiv svækkelse eller anden mental eller fysisk co-morbiditet, som ville begrænse den praktiske anvendelighed af en dataindsamlingsmetode frem for en anden? Er der et privat sted at foretage interviews? Kræver din undersøgelse, at den person, der administrerer redskabet, skal være blindet?