Overblik

Begrebet diskusprolaps beskriver den tilstand, hvor den intervertebrale diskus er skadet, og dens indhold buler ud eller stikker ud i rygmarvskanalen. Udtrykkene diskusprolaps, diskusruptur, udbulet diskus, diskusprotrusion og ekstruderet diskus, blandt andre, betyder alle herniated nucleus pulposus (diskusprolaps), hvilket er den korrekte medicinske betegnelse. Selv om diskusskader og degenerative forandringer (slidforandringer som en del af aldringsprocessen) forekommer næsten lige meget i både den cervikale og lumbale rygsøjle, er der langt mindre sandsynlighed for, at cervikale skader kræver kirurgisk behandling. Patienter med en alvorlig cervikal hernieret nucleus pulposus er dog i risiko for skader på rygmarven og kræver en omhyggelig behandling.

Orsager

Den mest almindelige årsag til en cervikal hernieret nucleus pulposus er gradvis degeneration af diskus, svækkelse (svækkelse) af den bageste annulus fibrosis og efterfølgende protrusion af nucleus pulposus ind i rygmarvskanalen, hvilket medfører kompression af nerveroden. Nogle gange opstår diskusskaden pludseligt som følge af en ulykke eller et traume. Oftest opstår en cervikal diskusprolaps imidlertid over tid, og patienterne bliver først opmærksomme på den, når symptomer på nakkesmerter og/eller radikulopati (udstrålende smerter i armene, følelsesløshed og/eller svaghed) bliver betydelige. Selv om der findes en omfattende liste over risikofaktorer for udvikling af nakkesmerter (og diskusproblemer), kan en diskusskade opstå hos næsten alle personer. En cervikal diskusskade forekommer hyppigst hos personer over 40 år, og den rammer mænd og kvinder i lige høj grad. Den specifikke årsag til en cervikal diskusprolaps kan ofte identificeres, hvis en person udvikler stærke nakkesmerter og radikulopati umiddelbart efter en ulykke eller skade. De fleste personer, der får en diskusprolaps, husker dog ikke en specifik begivenhed, der fremkaldte deres smerter, og den egentlige årsag er ubestemt. Personer, der udfører tungt arbejde (og anvender korrekte løfteteknikker) eller dyrker sport, har næsten den samme skadesfrekvens som personer, der ikke gør det.

Symptomer

Patienter kan præsentere sig med isolerede nakkesmerter eller armsmerter, men det er som regel begge dele, når diskusskaden er betydelig. Radikulopatien (armsmerter, følelsesløshed og/eller svaghed) er typisk kun til stede i den ene arm, men lejlighedsvis i begge. Armsymptomerne kan manifestere sig som en skydende elektrisk smerte gennem skulderen, armen og ind i hånden og fingrene. De radikulære smerter kan også have en komponent af følelsesløshed, prikken (parasthesi) og/eller svaghed. Patienterne kan have svært ved at dreje hovedet og bøje nakken, da det kan fremkalde de radikulære smertesymptomer. Lejlighedsvis vil patienterne kun have betydelig armsvaghed og følelsesløshed i armene, men ikke have smerter i nakke eller arm. I sjældne tilfælde kan en meget stor diskusprolaps forårsage paraplegi og/eller tarm-/blæreinkontinens og anses for at være en kirurgisk nødsituation.

Fysiske fund

De fysiske fund for patienter med en cervikal diskusprolaps omfatter ofte ømhed og spasmer i nakken ud over nedsat cervikal bevægelighed. Patienterne har generelt større smerter, hvis nakken bøjes nedad og mod den side, hvor diskusprolapsen er opstået. Hvis rygmarvsnervekompressionen er alvorlig, kan den forårsage betydelig følelsesløshed (tab af fornemmelse) i arm og hånd, og nogle af arm- og/eller håndmusklerne kan være svage. Patienter med langvarig nervekompression og muskelsvaghed kan udvise atrofi (nedsat størrelse) af den/de berørte muskel(r), og dette kan være ret mærkbart, når man sammenligner med den modsatte arm. Dybe senereflekser kan være nedsat eller fraværende for den pågældende rygmarvsnerve, der er påvirket.

Billedundersøgelser

På røntgenbilleder af rygsøjlen vil man ikke kunne se en diskusprolaps, fordi et røntgenbillede kun viser knoglestrukturer og ikke bruskskiven eller rygmarvsnerverne. En magnetisk resonansbilledundersøgelse (MRI) af halshvirvelsøjlen er nødvendig for klart at definere diskusskaden, og den er ikke-invasiv (ingen nåle eller indsprøjtning af farvestof). Før MRI blev opfundet, var patienterne nødt til at få foretaget en CT, et myelogram eller et CT-myelogram for at bekræfte diagnosen herniated nucleus pulposus. MRI er nu meget lettere at udføre og giver generelt en bedre visualisering af diskusskaden. Nogle patienter er dog ikke i stand til at få foretaget en MRT, f.eks. patienter med en pacemaker, og skal have en af de andre beskrevne billeddannende undersøgelser.

Laboratoriske undersøgelser

Der er ingen laboratorieundersøgelser, der anvendes til at diagnosticere en cervikal diskusprolaps. Lejlighedsvis bestilles specifikke tests for at udelukke infektion eller andre årsager eller nakkesmerter og/eller radikulopati.

Specielle tests

Elektromyografi og nerveledningshastighedstests (EMG/NCV) er nyttige for at afgøre, hvilken nerve der er påvirket, og hvor alvorligt den er beskadiget eller irriteret. Testen vil ofte klarlægge, hvor en nerve faktisk bliver komprimeret – om det er i nakken, skulderen, albuen eller håndleddet. Den kan f.eks. skelne mellem, om følelsesløshed i hånden og fingrene skyldes en diskusskade i nakken eller karpaltunnelsyndrom (kompression af medianusnerven i håndleddet).

Diagnose

Diagnosen af en cervikal herniated nucleus pulposus er forholdsvis ligetil hos de fleste patienter. Den kan være kompliceret, når symptomerne eller de fysiske fund er atypiske. Patienter med isolerede nakkesmerter kan fejlagtigt blive diagnosticeret med en simpel forstrækning eller forstuvning af nakken. Nogle patienter klager over isolerede skuldersmerter, armsmerter eller følelsesløshed i hånden og bliver vurderet og behandlet for et problem i ekstremiteterne snarere end for et nakkeproblem. Det er vigtigt, at klinikeren foretager en grundig anamnese og klinisk undersøgelse, inden han/hun stiller en diagnose, for ikke at fejldiagnosticere denne tilstand. Billedundersøgelser (og lejlighedsvis laboratorieprøver) skal bruges til at klarlægge diagnosen.

Behandlingsmuligheder

Behandlingen af en cervikal diskusprolaps begynder næsten altid med et forsøg med konservativ behandling, som ofte er effektiv. Den primære grund til at overveje tidlig eller øjeblikkelig operativ behandling er, når en patient udviser dyb rygmarvskompression fra en stor diskusprolaps og har kliniske tegn på myelopati og/eller rygmarvsskade. Den naturlige historie for en cervikal diskusprolaps er ret gunstig, hvilket betyder, at størstedelen af patienterne forbedres og ikke kræver operation. I 1996 offentliggjorde Saal en forskningsundersøgelse, der viste, at næsten 90 % af patienterne med en cervikal diskusprolaps forbedrede sig bemærkelsesværdigt med ikkeoperativ behandling. Konservative behandlinger omfatter hvile, is, varme, kiropraktisk eller fysioterapi, medicin, nakkestøtte eller blød krave, halstrækninger og akupunktur. De mest almindeligt ordinerede lægemidler er orale antiinflammatoriske lægemidler og smertestillende medicin. Muskelafslappende medicin bør anvendes ved stærke smerter og muskelspasmer og kun i kortvarige tilfælde hos ældre patienter. Komplikationer som følge af medicinering er mere almindelige hos ældre, og al medicinering bør overvåges nøje af den ordinerende læge. Fysioterapi og fysioterapi kan også anvendes, primært for at forbedre patientens styrke, udholdenhed og funktionsniveau. Manipulation og kiropraktiske justeringer bør anvendes med forsigtighed og kan være kontraindiceret hos patienter med store diskusskader. Epidurale steroidinjektioner og nerveblokader kan give en kortvarig forbedring af smertesymptomerne. Spinal injektion overvejes straks for patienter med alvorlige, invaliderende smerter eller patienter, der har nået et plateau med konservative behandlinger, men som fortsat har moderate eller alvorlige smerter. Kirurgisk indgreb overvejes, når en patient med en cervikal hernieret nucleus pulposus fortsat har smerter, svaghed og/eller følelsesløshed og ikke har kunnet behandle med konservative metoder. Målet med en operation er at fjerne kompressionen fra rygmarven og/eller rygmarvsnerverne og at forbedre patientens smerter og funktionsniveau. Den foretrukne kirurgiske behandling er en anterior (foran i nakken) cervikal discectomi (fjernelse af diskus) og fusion (sammenlægning af rygsøjlens knogler). Generelt vil en cervikal rygmarvsfusion altid være påkrævet og anbefales som supplement til dekompressionskomponenten, fordi næsten hele diskusskiven fjernes under dette indgreb. Der anbringes normalt en lille knogletransplantation mellem de to rygmarvsknogler, hvor diskusskiven blev fjernet, for at genoprette den normale diskusrumshøjde og fremme fusionen. Der kan også anvendes spinal instrumentering (lille metalplade med skruer) for at give øjeblikkelig stabilitet og øge fusionsraten (knoglens heling og sammenføjning). I nogle tilfælde kan patienterne være kandidater til en mikroskopisk bagtil (i nakken) cervikal foraminotomi, som kan udføres ved hjælp af en minimalt invasiv teknik, og som ikke kræver, at rygsøjlens knogler skal fusioneres. Dette gøres typisk, hvis diskusskaden er lille, og nervekompressionen primært skyldes foraminal stenose. Uanset den kirurgiske teknik er resultatet generelt fremragende med en kort genopretningsperiode. Patienterne har ofte hurtig symptomlindring efter operationen og vender tilbage til arbejdet og normale aktiviteter inden for en til tre uger.

Udvalgt litteraturliste

Aldrich F. Posterolateral microdiscectomy for cervical monoradiculopathy caused by posterolateral soft cervical disc sequestration. J Neurosurg 1990;72:370.

DePalma AF, Rothman RH, Levitt RL, Hammond NL III. Den naturlige historie af alvorlig cervikal diskusdegeneration. Acta Orthop Scand 1972;43:392.

Gore DR, Sepic SB. Anterior cervikal fusion for degenererede eller fremskudte diskusskiver. en gennemgang af hundrede og fyrre seksogfyrre patienter. Spine 1984;9;9:667.

Grisoli F, Graziani N, Fabrizi AP, et al. Anterior discectomy without fusion for treatment of cervical lateral soft disc extrusion: a follow-up of 120 cases. Neurosurgery 1989;24:853.

Herkowitz H, Kurz LT, Overholt DP. Kirurgisk behandling af cervikal blød diskusherniation: en sammenligning mellem anterior og posterior tilgang. Spine 1990;15;15:1026.

Krieger AJ, Maniker AH. MRI-dokumenteret regression af en hernieret cervikal nucleus pulposus: en caserapport. Surg Neurol 1992;37:457.

Kumano K, Umeyama T. Cervikale diskusskader hos atleter. Arch Orthop Trauma Surg 1986;105:223.

Lees F, Turner J. Natural history and prognosis of cervical spondylosis. BMJ 1963;2:2607.

Lunsford LD, Bissonette DB, Jannetta PJ, et al. Anterior kirurgi for cervikal discus sygdom. Del I: Behandling af lateral cervikal diskusherniation. J Neurosurg 1980;53:1.

Maigne JY, Deligne L. Computed tomographic follow-up study of 21 cases of nonoperative treated cervical intervertebral soft disc herniation. Spine 1994;19;19:189.

Manabe S, Tateishi A. Epidural migration af ekstruderet cervikal diskus og dens kirurgiske behandling. Spine 1986;11:873.

Murphy MG, Gado M. Anterior cervikal discectomi uden interbody knogletransplantation. J Neurosurg 1972;37:71.

Palit M, Schofferman J, Goldthwaite N, et al: Anterior discectomy og fusion til behandling af nakkesmerter. Spine 1999;24:2224.

Robertson JT, Johnson SD. Anterior cervikal discectomi uden fusion: Langtidsresultater. Clin Neurosurg 1980;27:440.

White AA, III, Southwick WO, Deponte RJ, et al. Lindring af smerter ved forreste fusion af halshvirvelsøjlen ved spondylose. En rapport om femogtres patienter. J Bone Joint Surg 1973;55:525.