Diskussion
Kirurgisk behandling af forskudte intraartikulære calcaneusfrakturer muliggør anatomisk reduktion og genskaber form, højde og tilpasning. Den har også til formål at reducere de subtalare og calcaneocuboide led for at opnå en reduceret lateral væg og peroneussener samt et fald i den talariske deklineringsvinkel. Patienterne skal kunne bære almindelige sko, have en normal gang og forblive smertefri i en længere periode.9-12 For over seks årtier siden havde Palmer og Essex-Lopresti understreget behovet for reduktion af disse frakturer, idet der var rapporteret dårlige resultater ved ufuldstændig reduktion.13,14 Genoprettelse af det subtalare led er også afgørende, da det er blevet påvist, at Bohlers vinkelforhold mellem den skadede og den normale side er lavere hos patienter med utilfredsstillende resultater.15
I patienter med omfattende posterior facetskade, som måske senere vil få brug for subtalarfusion for symptomatisk slidgigt, vil primær åben reduktion og intern fiksation genoprette calcaneus’ form og biomekanik. Radnay et al. viste et bedre funktionelt resultat og færre sårkomplikationer efter subtalarfusion efter åben reduktion og intern fiksation sammenlignet med fusion for malunion efter ikke-operativ behandling.16 Operativ behandling genopretter derfor anatomien med hensyn til korrektion af hælens varusdeformitet, lateral wall blowout og subtalar ledkongruens. Selv om en lille undergruppe af patienter får behov for subtalarfusion, vil de derfor få et bedre resultat end de patienter, hvor der er øget hælbredde eller varusdeformitet i hælen. Vi mener, at dette i sig selv er et stærkt argument for operativ behandling i relevante tilfælde.
I denne sammenhæng er det værd at bemærke, at ikke alle, der får disse intraartikulære frakturer, nødvendigvis vil udvikle slidgigt. Omfanget af mekanisk skade, der fører til posttraumatisk slidgigt, er en funktion af intensiteten af stødet.17 Stød med højere energi medfører større lokale vævsskader.18,19 På samme måde har frakturer med lav energi lille eller ingen risiko for slidgigt inden for to år.17 Posttraumatisk slidgigt er også en konsekvens af frigivelse af frie radikaler fra chondrocytter samt proinflammatoriske cytokiner.18,20 Dyreforsøg har vist, at disse kontrolleres af genetiske faktorer, som afgør, hvilke patienter der udvikler slidgigt og hvilke der ikke gør det.17,21
Forekomsten af bløddelskomplikationer, sårinfektion og efterfølgende revisionsprocedurer er blevet nævnt som en af grundene til, at operativ behandling er faldet i unåde.12,22-24 Selv om konservativ behandling eliminerer de risici, der er forbundet med kirurgi, fører tab af højde og tilpasning til symptomatisk malunion.25 Den laterale vægudvidelse medfører en udvidelse af hælen og subfibulær impingement af peroneussenerne. Andre patologiske fund omfatter tab af højde, der resulterer i reduceret ankel dorsiflexion og forskydning af calcaneal tuberosity, der fører til varusfejlstilling af bagfoden.25-29
Vi har fulgt ovenstående standardprotokol i over et årti. Vores præoperative planlægning indebærer, at vi fastsætter et klart mål for den operative fiksering, som regel genoprettelse af det posteriore subtalare led, korrektion af hælvarus eller reduktion af lateral wall blowout eller en kombination heraf.
I vores undersøgelsespopulation var der kun én infektion og én reoperation på grund af fremtrædende metalarbejde. Disse tal er ret lave sammenlignet med de resultater, der er rapporteret i litteraturen.6 Den øgede forekomst af bløddelskomplikationer hos rygere, diabetikere og neuropatiske patienter er klart påvist i forskellige undersøgelser.30-34 Vores strenge udvælgelseskriterier med udelukkelse af rygere og patienter med neuropati eller vaskulopati spillede en stor rolle i forhold til at reducere risikoen for sådanne komplikationer. Hvis der var bekymring for hud eller blødt væv, blev patienten holdt på hospitalet med strenge ordrer om elevation og isposer.
Vores lave komplikationsrate for blødt væv antager særlig betydning i betragtning af, at det britiske forsøg med hælfrakturer i 2014 rapporterede en infektionsrate på 19 % og 11 % sekundær kirurgi.6 Dette forsøg var et pragmatisk multicenter randomiseret kontrolleret forsøg. Det blev konkluderet, at operativ behandling ikke gav nogen fordel i forhold til ikke-operativ behandling af disse skader. Desuden var risikoen for bløddelskomplikationer og reoperation for høj.
Den største kritik, der blev rejst mod forsøget, var den betydelige selektionsbias.7 Af de 502 patienter, der blev anset for at kunne inkluderes, gav kun 30 % samtykke til at deltage. Over halvdelen (58 %) af kohorten havde en præference for den ene eller den anden form for behandling afhængig af skadens art. Samlet set blev kun 7,5 % af de 2 006 patienter, der blev præsenteret for de rekrutterende centre på undersøgelsestidspunktet, indskrevet i undersøgelsen. Desuden havde forsøget kun en toårig opfølgningsperiode.6 Længerevarende opfølgning kan måske afsløre forskelle mellem de operative og ikke-operative grupper. Der er tegn på, at symptomer fra disse frakturer kan tage op til to år eller endnu længere tid at aftage.23
Alle calcaneusfrakturer i vores serie blev opereret og håndteret præ- og postoperativt i fod- og ankelafdelingen snarere end af almindelige traumekirurger. Seniorforfatteren understregede vigtigheden af den anatomiske reduktion af det subtalare led og den laterale vægudblæsning samt fiksering med lavprofilplader. Det postoperative forløb blev også nøje overvåget med en gennemgang efter en uge for at kontrollere for eventuelle tidlige tegn på bløddelsproblemer.
Da dette var en retrospektiv kohorteundersøgelse, falder det tilbage med hensyn til evidensniveau. Vores bløddelskomplikationsrate på 1,3 % (1/80) og tidlig reoperation på 1,3 % (1/80) kan dog ikke ignoreres. Vi tilskriver disse lave tal til den strenge protokol, der blev fulgt for den samlede pleje af patienter med disse skader. Det skal bemærkes, at den patientgruppe, der præsenteres med disse frakturer, generelt er fra den unge arbejderklasse og er forsørgere for deres familier. Som følge heraf er den bedste samlede pleje for at sikre hurtig tilbagevenden til arbejdet bydende nødvendig.