Selv om denne gennemgang ikke sigter mod en udtømmende søgning, gives der et kort resumé af resultaterne af søgeprotokollen som en generel forståelse af søgeprocessen. Figur 1 viser flowdiagrammet, der detaljeret beskriver processen for søgning af undersøgelser.
Flowdiagram for udvælgelse af artikler.
De indledende elektroniske søgninger gav 2 110 emner, som blev reduceret til 759 efter eliminering af dubletter og ikke-relaterede emner. Yderligere 43 artikler blev tilføjet ved gennemgang af referencelister. Der var 177 emner tilbage efter eliminering af 625 irrelevante materialer. Kun artikler, der opfyldte inklusionskriterierne, blev inkluderet i den endelige gennemgang (n = 61).
Oversigt over artikler
Identificerede publikationer daterede sig fra 1961 til 2012. Data blev ekstraheret fra 61 artikler fra 11 vestlige industrialiserede lande (Australien, Canada, Frankrig, Tyskland, Italien, Irland, Nederlandene, Sverige, Schweiz, Storbritannien, Storbritannien, USA og Canada).
Fire hovedtemaer blev identificeret. Graden af, i hvilken grad disse temaer er blevet behandlet og specificeret i litteraturen, varierer betydeligt. De synes at være begrebsmæssigt forskellige, men også i et vist omfang indbyrdes forbundne. De fire ledende principper, der ligger til grund for begreberne om institutionalisering, er: a) mursten og mørtel i plejeinstitutioner, b) politiske og juridiske rammer, der regulerer plejen, c) klinisk ansvar og paternalisme i forholdet mellem læge og patient og d) patientens adaptive adfærd i forhold til institutionaliseret pleje. Karakteristika for disse artikler er opsummeret i tabel 1. Hver publikation behandlede undertiden mere end ét tema.
Fundene afslørede karakteristika og erfaringer med institutionalisering, og hvordan begrebet udviklede sig, og forskellige temaer dukkede op kronologisk (se figur 2). De fleste af artiklerne fra vores gennemgang, dvs. 43 ud af 61, stammede fra de sidste tyve år. Artikler fra den tidligere periode fokuserer på at anerkende institutionalisering som patienternes reaktion på institutionel pleje og den indvirkning institutionel pleje har på patienternes selvopfattelse, mens de senere artikler lægger vægt på politiske og juridiske rammer, der regulerer pleje og klinisk ansvar og paternalisme i forholdet mellem kliniker og patient. Sammenfattende kan man sige, at temaet klinisk ansvar og paternalisme i kliniker-patient-relationer først bliver synligt i nyere debatter om psykiatrisk institution, mens begrebet om institutionalisering som mursten i plejeinstitutioner har været en del af konceptualiseringen af institutionalisering fra dens begyndelse og frem til i dag.
Prævalens af de fire identificerede temaer fra 1961-2012.
På plejeinstitutionernes mursten og mørtel
Goffman fremhævede, hvordan psykiatriske hospitaler var kendetegnet “ved den barriere for socialt samvær med omverdenen og for udrejse, der ofte er indbygget direkte i det fysiske anlæg, såsom låste døre, høje mure, pigtråd, klipper, vand, skove eller hedeområder” . Sådanne fysiske elementer af “mursten og mørtel” defineres stadig i litteraturen som et centralt træk ved mange konventionelle institutioner som f.eks. hospitaler og plejehjem . På den anden side er barrieren mellem moderne psykiatriske indlæggelsessteder og resten af verden mindre tydelig i forhold til den historiske kontekst. Forskning viser, at udvidelsen af den fællesskabsbaserede mentale sundhedspleje har reduceret den fysiske grænse og isolation mellem psykiatriske institutioner og omverdenen . Det blev f.eks. konstateret, at hegn blev valgt som det foretrukne materiale til de udendørs rekreative gårde frem for solide vægge i en retspsykiatrisk afdeling på Colorado Mental Health Institute .
Som Goffmans begreb er en sammenlignelig, men lidt anderledes måde at forstå begrebet psykiatrisk institution på, nemlig ved hjælp af den arkitektoniske udformning af bygningen . Den strukturelle udformning af psykiatriske hospitaler kan spille en rolle for behandlingsprocessen, men også for lægernes sikkerhed . Siden begyndelsen af det 19. århundrede er den arkitektoniske udformning af anstalter opstået ud fra en overbevisning om, at der ikke kunne ske helbredelse, medmindre psykiatriske patienter blev isoleret fra deres vante hjemlige omgivelser og anbragt i et egnet “terapeutisk rum”. I den forbindelse anvendes i dag udtrykket “arkitektonisk paternalisme”, og den kliniske etik i forbindelse med den arkitektoniske udformning af psykiatriske indlæggelsesfaciliteter er blevet undersøgt . Grundlaget for den paternalistiske etik i forbindelse med udformningen af psykiatriske faciliteter er også blevet undersøgt i forbindelse med moderne tanker om psykiatriske hospitaler. Sine hævdede, at den begrænsning af patienternes rettigheder og autonomi, der skyldes den arkitektoniske udformning af indlæggelsesfaciliteter, er legitim og etisk, når den bruges til at forebygge skade og fare .
Ud over at forstå de fysiske aspekter af psykiatriske hospitaler som et nøgleaspekt af institutionalisering er institutionernes geografiske placering, dvs. fjernhed fra lokalsamfund og byer, blevet identificeret som et andet karakteristisk træk ved institutionel psykiatrisk pleje. I Frankrig analyserede Coldefy og Curtis de geografiske placeringer af specialiserede psykiatriske hospitaler fra 1800-2000 med et stærkere fokus på den tidligere periode. Der blev konstateret begrænsninger i de klassiske modeller for rumlig spredning, processer for bevarelse og omdannelse af geografiske rumlige strukturer, selv om de ikke var konsistente med alle de forskellige faser i udviklingen af psykiatriske institutioner. Udviklingsprocessen for disse psykiatriske hospitaler synes at være forbundet med den nationale politik, de sociale repræsentationer og medicaliseringen af behandlingen af psykiske sygdomme, urbaniseringen og den økonomiske vækst. Forfatterne foreslog derfor, at en politisk økologisk tilgang, en model, der tager hensyn til forholdet mellem politiske, økonomiske og sociale faktorer med miljømæssige spørgsmål og forandringer, kunne være mere hensigtsmæssig til at forstå den omfattende udvikling af den franske psykiatriske pleje .
Som det fremgår af figur 2, har temaet mursten og mørtel konstant været delvist diskuteret i litteraturen i den periode, der er omfattet af denne gennemgang. Der er dog relativt få artikler, der har fokuseret på dette tema på en fremtrædende måde sammenlignet med andre. Det snævre fokus kan være udløst af afinstitutionaliseringsbevægelsen og den negative opfattelse af institutionerne som afhumaniserende og skadelige for de psykisk syge. På trods af den negative konnotation, som folk har dannet om institutioner, ser det ud til, at fagfolk inden for mental sundhed altid har været bekymrede over dette aspekt af mental sundhedspleje, da det er et underliggende princip for moralsk terapi – det definerer det fysiske sted, hvor der ydes pleje, og hvor patienterne får behandling, og har derfor altid været en del af debatten.
Politiske og juridiske rammer, der regulerer pleje
For det radikale skift fra store psykiatriske hospitaler til fællesskabsbaserede tjenester, definerede den fysiske bygning af store psykiatriske hospitaler institutionel pleje. Men efter afinstitutionaliseringsbevægelsen er institutionel pleje også blevet konceptualiseret i form af de relevante institutioners politikker og retlige rammer og national lovgivning, som begrænser patienternes autonomi. Selv om der har været en tendens til at åbne afdelingerne og give patienterne mulighed for at bevæge sig frit, fungerer mange psykiatriske hospitaler stadig i en vis udstrækning som et sikkerhedssystem, og en betydelig del af behandlingen foregår stadig bag lukkede døre . F.eks. er et stort antal svenske psykiatriske hospitalsafdelinger låst, og 22 ud af 87 akutte afdelinger i London var permanent låst ifølge en undersøgelse fra 2002 . Dette sker på trods af beviser fra en tysk undersøgelse, som viste, at en lukket indgangsdør til en akutpsykiatrisk afdeling ikke reducerede frafaldet . I en etnografisk undersøgelse af tre akutte afdelinger i London fandt Quirk og kolleger, at indgangsdøre også kan være låst midlertidigt for at forhindre patienter i at flygte, mens nogle patienter kan være nødt til at blive overført til en låst intensivafdeling . På afdelinger, der er mere permeable, er der i stedet for at låse patienterne inde blevet anvendt en alternativ metode til at håndtere risikoen for, at patienter løber væk eller skader sig selv – en medarbejder udpeges til at observere patienten nøje hele tiden. Ud over at placere en patient i en låst plejeenhed er afsondring, fastholdelse og sedation også identificeret som interventioner til at overvåge og kontrollere højrisiko- og potentielt farlig adfærd hos en patient, der oplever en alvorlig psykotisk episode .
Frihedsindskrænkning er stadig ofte forbundet med psykiatrisk institutionalisering og hospitalsbehandling, selv om moderne psykiatriske afdelinger og hospitaler har vist sig at være ‘permeable’ . I lighed med Goffmans fortolkning af psykiatriske hospitaler karakteriserede McNown Johnson & Rhodes psykiatriske institutioner som etablissementer, hvor deres beboere kun har få eller ingen valgmuligheder med hensyn til deres deltagelse i aktiviteter og kun har lidt at skulle have sagt om, hvordan de bliver behandlet . Indlagte beboere har ikke lov til at forlade den psykiatriske institution uden at blive officielt udskrevet eller udskrevet. Ud fra dette perspektiv er patienternes bevægelsesfrihed begrænset, og de psykiatriske institutioners funktioner svarer til en sikkerhedsvagt.
Udover at undersøge lukkede institutioner som en type psykiatrisk behandlingsmodel er der også blevet indført lovgivning for praksis med ufrivillig anbringelse eller behandling af mennesker med psykisk sygdom. Lovgivningen om mental sundhed og de juridiske rammer for ufrivillig anbringelse eller behandling varierer i Europa. Et betydeligt antal patienter i Europa indlægges ufrivilligt på psykiatriske hospitalsafdelinger . Det blev konstateret, at hyppigheden af tvangsindlæggelser varierer i Den Europæiske Union . Lovgivning og praksis er imidlertid ikke altid sammenfaldende. Katsakou og Priebe fandt, at mange patienter med tilbagevirkende kraft mener, at den ufrivillige indlæggelse var berettiget, mens en anden undersøgelse viste, at en betydelig del af de formelt frivillige patienter føler sig tvunget . Variationen på tværs af landene kan hænge sammen med forskelle i lovgivningen i de forskellige lande . Forskellene mellem lovgivningen og patienternes syn på tvangsbehandling fører ofte til, at der sættes spørgsmålstegn ved, om indlæggelsen var rigtig eller ej. Derfor er det afgørende at regulere enhver psykiatrisk praksis, der begrænser den enkeltes autonomi.
Restriktion af valgfrihed og social integration af patienter med psykisk sygdom kan også forekomme i lokalpsykiatriske behandlingsmiljøer. I England og Wales tillader Mental Health Act 1983, som blev ændret betydeligt i 2007, at personer med en psykisk lidelse kan indlægges på hospitalet, tilbageholdes eller behandles mod deres vilje både af hensyn til deres egen sundhed og sikkerhed eller til beskyttelse af offentligheden. Tvangsbehandling i samfundet blev indført som en af ændringerne til Mental Health Act 1983. Molodynki, Rugkåsa og Burns antyder, at Mental Health Act har øget kapaciteten til tvang i samfundet, hvilket afspejles i de seneste ændringer i tjenesteydelserne, selv om bevisgrundlaget er relativt lille. I Tyskland blev fordelene og ulemperne ved lukkede psykiatriske hjem i Berlin for nylig drøftet i et debatoplæg . Reumschuseel-Wienert argumenterede for lukkede psykiatriske hjem, fordi kommunalpsykiatriske institutioner ikke er i stand til at yde tilstrækkelig pleje til patienter med alvorlige begrænsninger, såsom manglende indsigt i deres sygdom, manglende evne til at regulere eller kontrollere deres følelser eller til at strukturere deres tid og tilrettelæggelsen af deres egenomsorg. Crefeld påpegede på den anden side, at det ikke er ukendt, at patienter med svære psykiske funktionsnedsættelser ofte har brug for hjælp til at klare sig i hverdagen. Han hævdede, at det er vanskeligt at yde personcentreret behandling i lukkede psykiatriske hjem, fordi denne form for pleje generelt tilbyder alle beboere den samme sammenhængende plejepakke, uanset om den enkelte beboer har brug for det eller ej.
Som tallene i figur 2 viser, opstod opmærksomheden på temaet om politiske og juridiske rammer efter år 2000. Før dette blev der kun i ringe grad lagt vægt på dette aspekt af institutionalisering. Dette kan skyldes, at de fleste psykisk syge ikke længere behandles på store psykiatriske hospitaler i fjerntliggende områder som følge af det ændrede mønster for mental sundhedspleje – lukningen af store psykiatriske hospitaler, nedgangen i antallet af psykiatriske hospitalssenge, indlæggelser på korttidsophold og udviklingen af pleje i lokalsamfundet. Derfor er vægten så flyttet til mere på det juridiske aspekt, såsom fremkomsten af tvangsbehandlinger.
Klinisk ansvar og paternalisme i forholdet mellem kliniker og patient
Institutionel pleje kan også karakteriseres ved den serviceorganisation og det ansvar, som de psykiske sundhedspersoner har over for patienterne. Ud over at sikre patienterne er der også mange behandlings- og plejeelementer såsom husly og beskyttelse på moderne stationære hospitalsafdelinger . Indlagt behandling giver f.eks. de kronisk psykisk syge patienter, hvis symptomer ikke kan kontrolleres i et ambulant program, en struktur, hvor behandlingen effektivt kan kontrollere deres symptomer. Antipsykotisk medicinering er f.eks. blevet betragtet som en primær behandlingsform for indlagte patienter. Den er blevet betragtet som nyttig og effektiv til at undertrykke psykotiske symptomer på hospitalet, men også som en potentiel hindring for tilpasning til samfundet efter udskrivelsen. Af denne grund hævder Talbott og Glick, at det er vigtigt at reducere medicinen på et tidspunkt efter udskrivelsen .
Mens mange fagfolk inden for mental sundhed opfatter psykiatriske institutioner som en behandlingsmodel, der isolerer de psykisk syge, er det behandlingsmiljø, som de stationære afdelinger tilbyder, i slutningen af 1990’erne blevet betragtet som potentielt gavnligt for patienterne . I tilknytning hertil er psykiatrisk institutionalisering blevet betragtet som en beskyttelse og pleje af patienter, der er kronisk psykisk syge . Det er blevet fremhævet, at selv den bedste kommunale pleje ikke tilbyder tilstrækkelig pleje og beskyttelse til de mange kronisk psykisk syge, og at behovet for et fristed og asyl kun kan opfyldes som en institution af en eller anden art . Wasow hævdede, at institutionalisering ikke nødvendigvis medfører afhængighed; Det er snarere en permanent, struktureret, overvåget bolig for kronisk psykisk syge . Desuden beskytter institutionspleje denne sårbare befolkningsgruppe mod de fordomme og den fjendtlighed, som de kan opleve i samfundet i almindelighed. Samuel, et typisk tilfælde af en enkelt patient, som tilbragte 36 år på et stort sindssygehospital i Nordirland, blev rapporteret som et eksempel på en patient, der brugte hospitalet som et logi. I mellemtiden udførte han småjobs som f.eks. havearbejde for sine medpatienter og gik regelmæssigt i kirke i sine sidste ti år . Han havde været en ufrivillig patient i de første 25 år af sit ophold og nægtede derefter at blive udskrevet fra institutionen, fordi han var tilfreds med sit liv på det tidspunkt.
Men på trods af, at hovedformålet med psykiatriske institutioner er at skabe et stabilt miljø for at lette behandlingsprocessen, så patienternes psykotiske symptomer kan reduceres, er patienternes sikkerhed og velbefindende ikke desto mindre truet af vold fra patienter på indlagte psykiatriske afdelinger . Nijman og hans medarbejdere hævdede, at hospitalsmiljøet uundgåeligt medfører stressfaktorer for patienten. Den voldelige adfærd hos patienter med psykotiske lidelser på afdelingerne forværres af nogle negative former for miljømæssig og interpersonel stimulering såsom desorganiseringen af en overfyldt psykiatrisk afdeling, støj , manglen på interessante aktiviteter og/eller problematisk kommunikation med personalet.
En nyere måde at forstå institutionalisering i psykiatrien på er i forhold til forholdet mellem personale og patienter. I dag er den psykiatriske behandling ikke udelukkende afhængig af hospitalsfaciliteter. Som følge af den store reduktion af psykiatriske hospitalssenge og omlægning af institutionaliseret pleje til behandling i lokalsamfundet behandles flere mennesker med alvorlige psykiske sygdomme i lokalsamfundsbaserede omgivelser . Der findes adskillige alternativer til opholdssteder, selv om de ikke kan betragtes som en optimal løsning for alle patienter til akut indlagte psykiatriske tjenester .
At konceptualisere institutionalisering udelukkende baseret på længden af hospitalsopholdet i mursten og mørtel, lukkede hospitaler eller basere det på ændringen af patienternes identitet og sociale position før/efter indlæggelsen afspejler måske ikke institutionaliseringspraksis i moderne psykiatriske institutioner. Institutioner kan f.eks. forstås som et net af mennesker, idéer og praktisk/potentiel magt i vores moderne samfund . Desuden er forholdet mellem patient og sygeplejerske anerkendt som et væsentligt aspekt af terapeutisk psykiatrisk hospitalsbehandling . Sheehan og Burns konkluderede i en tværsnitsundersøgelse af sammenhængen mellem opfattet tvang og terapeutisk forhold i en kohorteundersøgelse, at “hospitalsindlæggelse, selv når den er frivillig, blev opfattet som mere tvangspræget, når patienterne vurderede deres forhold til den indlæggende læge negativt”. Desuden har patienternes opfattelse af deres behandlingsengagement betydning. Priebe og hans hold fandt i en observationel prospektiv undersøgelse, at ufrivilligt indlagte patienter med indledende tilfredshed med behandlingen var forbundet med mere positive resultater på lang sigt . De konkluderede, at det er vigtigt for klinikere at betragte patienternes oprindelige synspunkter som en relevant indikator for deres langsigtede prognose for ufrivilligt indlagte patienter. Desuden har “institutioner ikke nødvendigvis mure” . Personalet og patienterne i samfundsmæssige behandlingsteams som f.eks. assertive outreach har et obligatorisk tæt forhold, da formålet med samfundstjenesterne er at tilbyde behandling til mennesker, der ikke selv søger behandling. Uanset om ydelserne leveres på afdelinger eller i lokalsamfundet, kan disse intense relationer mellem personale og patienter også definere institutionaliseret pleje, især hvis den sociale interaktion mellem medlemmer af en institution er obligatorisk som følge af ufrivillig indlæggelse.
Relationerne mellem det kliniske personale og patienterne såvel som mellem patienterne indbyrdes er ulige med hensyn til social magt. På afdelingerne er det f.eks. meget få indlagte patienter, der har “privilegier” i form af tildeling af foretrukken bolig, adgang til sociale faciliteter, aktivitet eller ekstra mad . Personalet er forpligtet til regelmæssigt at holde øje med de indlagte patienter for at sikre, at patienterne ikke er i fare. Det kliniske personale, især psykiatere, har autoritet, men også ansvar for patienternes sikkerhed . Patienternes ret til autonomi begrænses ikke desto mindre normalt af personalet på psykiatriske hospitalsafdelinger af hensyn til deres velfærd. Det er blevet konstateret, at personalet opfører sig mere paternalistisk over for patienterne i stærkt formaliserede institutioner, men at de er mere enige med patienterne i mindre formelle afdelingsmiljøer . Desuden kan patienterne, afhængigt af kulturen på afdelingerne eller psykiatriske hospitaler, enten motiveres til at tale eller gøres tavse af personalet .
Dertil kommer, at de paternalistiske relationer mellem personale og patienter også viser sig gennem brugen af tvang. En række forskellige former for tvang (uformel eller formel) praktiseres ofte af klinisk personale for at sikre overholdelse af medicinering . Åbenheden mellem en kliniker og hans eller hendes patient/klient kan ændre sig afhængigt af institutionens sociale kultur som f.eks. behandlingsdesign og den mentale sundhed samt patientens juridiske status (dvs. frivillig versus ufrivillig). I en undersøgelse med blandede metoder identificerede Katsakou og medarbejdere, at ca. en tredjedel af de frivillige patienter følte sig tvunget til indlæggelse, og halvdelen af dem følte sig fortsat tvunget til behandling en måned senere. Patienterne følte sig mindre tvunget, hvis deres tilfredshed med den stationære hospitalsbehandling også steg. Alligevel retfærdiggøres brugen af tvang ofte i psykiatriske miljøer med den opfattelse, at patientens helbredstilstand hindrer hans eller hendes evne til at træffe en fornuftig beslutning . Formelle tvangsbehandlinger uden for hospitaler, f.eks. behandlingspåbud i samfundet, er også almindeligt accepteret og praktiseret.
Temaet om klinisk ansvar og paternalisme dukkede op i 1970’erne, men som tallene i figur 2 antyder, steg opmærksomheden på dette tema betydeligt i 1990’erne. I dette årti omfattede størstedelen af de identificerede artikler dette tema. Dette kan forklares ved den generelle debat i denne tidsramme om, hvordan man bedst kan tage sig af patienterne eller betjene de brugere, der har mest brug for det – loven om at balancere patienternes rettigheder og de kliniske professionelles ansvar.
Patienternes adaptive adfærd over for institutionaliseret pleje
Institutionalisering i psykiatrien kan også karakteriseres ved symptomer, som patienterne udviser som reaktion på at blive behandlet på en institution, dvs. patienternes adaptive adfærd over for pleje. Institutionalisme var et begreb, som Wing brugte til at beskrive en tendens, der blev observeret under en undersøgelse af de mandlige langtidspatienter på to store hospitaler i 1950’erne i England, og som han senere også kaldte “social tilbagetrækning” . Oprindeligt blev det anerkendt som et syndrom i indlagte psykiatriske institutioner og bruges nu til at beskrive en række maladaptive adfærdsmønstre, der fremkaldes af de spændinger, der er forbundet med at bo i en institution . Wing og Brown definerede institutionalisme som sammenhængen mellem fattigdommen i de fysiske omgivelser og sværhedsgraden af sygdommens primære symptomer og sekundære handicaps, der ikke er en del af selve sygdommen, og identificerede tre variabler, der øger den skadelige effekt: det sociale pres, der stammer fra en institution, den tid, som beboeren var udsat for dette pres, og graden af forudsætninger, som beboeren medbragte .
Wing & Brown undersøgte virkningen af institutionaliseret pleje på patienter med alvorlige psykiske sygdomme. Formålet var at teste den opfattelse, at der er en sammenhæng mellem de sociale forhold på psykiatriske hospitaler og patienternes kliniske tilstand. Wing og Brown fandt, at patienter med skizofreni havde færre negative symptomer, når de blev behandlet på hospitaler med rigere sociale miljøer og muligheder. Desuden udviste disse patienter klart færre forstyrrelser i verbal og social adfærd. I modsætning hertil var de patienter, der havde mindst social interaktion, færrest aktiviteter at deltage i og mindst adgang til omverdenen, de mest syge.
Patienter, der opholder sig på en hvilken som helst institutionel ramme som f.eks. psykiatriske hospitaler eller fængsler, er ofte socialt isolerede eller har begrænset adgang til omverdenen. Med andre ord kan personer på institutioner miste uafhængighed og ansvarlighed i en sådan grad, at de, når de vender tilbage til livet uden for institutionen, ofte ikke er i stand til at klare dagligdagens krav. En række forfattere foretrak udtrykket “institutionalisme” for dette fænomen, mens Barton mente, at udtrykket “institutionsneurose” er mere passende for at betegne den manglende sociale og livsduelighed som følge af tilpasningen til kravene i en institution. Han anførte også, at udtrykket “institutionel” ikke antyder, at institutionerne er den eneste årsag til et sådant handicap, og at adfærden først blev erkendt på institutioner. Institutionalisme, defineret som “forarmelse af følelser, tanker, initiativ og social aktivitet” kan findes blandt patienter på plejehjem, og nogle præmorbiditeter hos patienterne, dvs. lav intelligens, dårlig uddannelse og handicap i hørelse, tale, bevægelighed og manuel behændighed, kan gøre dem mere modtagelige for institutionalisme end andre .
Alternativt er depersonalisering og tab af ens identitet blevet foreslået som centrale træk ved institutionalisme . Institutionelle miljøer kan opfattes som ydmygende, og indlæggelser på akutte psykiatriske afdelinger kan være stigmatiserende og ikke-terapeutiske . Mange indlagte patienter tilpasser sig ved indlæggelsen til deres omgivelser af egen drift, især dem, der i længere perioder lever i begrænsede omgivelser. De bliver afhængige af at modtage pleje fra tjenester, mister deres selvtillid til at træffe beslutninger og bliver følgelig institutionaliseret.
Sådan forbandt Gruenberg institutionalisering med “social breakdown syndrome” (SBS) . SBS kan karakteriseres som tab af normal rollefunktion med en varierende grad af udelukkelse fra typiske familie- eller samfundsroller. Trækkene ligner de negative symptomer på skizofreni. SBS kan være et biprodukt af enhver behandling, der fjerner patienten fra hans eller hendes normale sociale miljø (dvs. langvarig hospitalsindlæggelse eller overdreven “overbeskyttelse” fra det kliniske personales og/eller familiemedlemmers side). Forfatteren hævdede, at der er syv stadier af SBS og sammenlignede det sidste stadium, “identifikation med den syge”, med Goffmans sidste tilstand “konvertering”. Han hævdede, at i et sådant stadium accepterer en patient status som kronisk syg i rollen som syg og identificerer sig med de andre syge patienter omkring ham.
På den anden side er det dog ikke alle langtidssyge patienter, der påvirkes negativt af psykiatriske institutioner. Der blev ikke fundet nogen forskel med hensyn til kognitive underskud i en undersøgelse, der sammenlignede skizofrene indlagte og ambulante patienter, når der blev taget højde for alder og sygdomsvarighed . Pine og Levinson hævdede, at en patients forhold til et sindssygehospital kan beskrives som “patienttilknytning”, og hævdede, at de patienter, der frivilligt bliver indlagt på et sindssygehospital, er som universitetsstuderende. Selv om det at være patient på et psykiatrisk hospital består af straf og stigmatisering svarende til at være indespærret i et fængsel, kan indlæggelsen også ses som en mulighed for personlig vækst og social fremgang som at gå på universitetet, især når patienterne kan tilpasse sig og justere sig til deres fysiske omgivelser, personalet og andre indlagte patienter.
Temaet om patientens adaptive adfærd har været en del af litteraturen i hele den periode, der er omfattet af denne gennemgang. Efter 1960’erne er det dog kun en lille del af de identificerede artikler, der dækker dette tema. Den betydeligt reducerede vægt på patientens adaptive adfærd som et tema over tid kan være blevet introduceret af ændringen i modellen for mental sundhedspleje, fra at yde pleje på institutioner i fjerntliggende områder til pleje i lokalsamfundet. Patienterne lever nu og bliver plejet i nye omgivelser i samfundet.