Symptomer

Som man kunne forvente, er symptomerne på parese overvejende symptomer på glottisk insufficiens, selv når begge sider af strubehovedet er involveret. Dette skyldes, at det er sjældent, at parese er så tæt, at den hæmmer abduktionen i et sådant omfang, at luftvejene er meningsfuldt indsnævret. På den anden side påvirkes den fonatoriske glottiske funktion af selv milde mangler i det neurale input. Selv når den glottiske lukning synes groft set tilstrækkelig, kan asymmetrier i stemmelæbens spænding påvirke tonehøjde, stemmelæbens udholdenhed og højintensiv eller lavintensiv fonation.

Hårenhed er den mest almindelige klage hos patienter med stemmelæbens parese . Ud over ru stemmekvalitet kan patienterne klage over åndenød, åndenød under stemmeføring, øget fonatorisk anstrengelse, vanskeligheder med at tale over baggrundsstøj eller blive hørt på afstand, og udviskning af stemmen ved brug og tonehøjdebegrænsninger . Symptomerne kan kun være til stede i ugunstige akustiske omgivelser – f.eks. når der undervises i en klasse, eller når der tales udendørs. Symptomerne bliver almindeligvis mere udtalte i løbet af dagen, efterhånden som kompensationsmekanismerne udmattes. Som ved idiopatisk stemmelæsion er det ikke usædvanligt, at symptomerne begynder efter en infektion i de øvre luftveje. Selv om vi i denne artikel overvejende beskæftiger os med parese af larynxmotoriske nerver, er der ingen grund til at antage, at der ikke også kan forekomme sensoriske parese med forskellige symptomer, enten separat eller samtidig. Der findes kun rudimentære eller ingen midler til at teste larynxsensorikken, især med hensyn til overfølsomhed eller dysestesier, hvilket gør beskrivelsen vanskelig. Globusfornemmelse, kronisk hoste og laryngospasme er alle blevet tilskrevet laryngeal sensorisk neuropati . Hvad angår hoste, er der i det mindste opnået en vis succes ved empirisk behandling med neuromodulerende medicin, hvilket giver troværdighed til sådanne spekulationer. Laryngeal neuropati er også blevet anset for at bidrage til et helt spektrum af afvigelser i larynxbevægelserne, herunder paradoksale stemmeledsbevægelser, paroxysmal stemmebåndsdysfunktion og det såkaldte irritable larynxsyndrom. Sortering blandt denne dårligt definerede samling af diagnoser og beskrivelser er blevet gjort udfordrende af vigtige tvetydigheder og modsigelser i den nuværende terminologi og ligger uden for rammerne af denne gennemgang.

Signaler: Laryngoskopi

Det er ikke meget af en overdrivelse at sige, at en målrettet observatør kan finde tegn på parese i stort set alle larynx. I modsætning til systemer som f.eks. de ekstraokulære muskler hos mennesker, hvor diskoordinering medfører en funktionel ulempe, er det sandsynligt, at der er en vis evolutionær tolerance over for asymmetri i stemmeledsbevægelsen. Så længe den glottiske lukning er tilstrækkelig og hurtig, har abduktions- eller adduktionsforsinkelser sandsynligvis ingen indvirkning på beskyttelsen af luftvejene. En stor del af asymmetrien i stemmebevægelsen er således sandsynligvis uden klinisk betydning. Alligevel kan den også være det eneste kliniske tegn på parese.

Området diskuteres normalt på grundlag af ekspertudtalelser; først for nylig er det blevet underkastet en kritisk undersøgelse. Som det ofte sker i mangel af beviser, er der stærke holdninger. Generelt anses stemmeledshypomobilitet og glottisk insufficiens normalt for at være de mest almindelige tegn på motorisk parese. I praksis kan sådanne tegn være vanskelige at skelne på grund af deres subtilitet, og endnu vanskeligere for praktikere at blive enige om dem. Højdemæssig uoverensstemmelse er måske det mest indlysende eksempel på et sådant fund, som ofte påberåbes, men sjældent med konsensus. “Bøjning” er et særligt upræcist, hovedsagelig beskrivende udtryk, der henviser til en konkavitet i den membranøse stemmeled, som kan skyldes hypotoni eller atrofi, sidstnævnte ikke nødvendigvis neurogen. Det bruges undertiden endda som en diagnose, men er nok bedst at undgå helt på grund af dets tvetydighed.

Fleischer et al. har påpeget, at observation af arytenoide bevægelse kan være misvisende, og har understreget vigtigheden af at observere selve vokalprocessen og den membranøse stemmelæbe. I modsætning hertil har Sufyan et al. fremlagt et velbegrundet argument for at observere arytenoidrotation som et tegn på især lateral cricoarytenoid parese. Ved hjælp af en systematisk fremgangsmåde til evaluering viste deres observationer sig at have en høj interbedømmelsesmæssig pålidelighed. Rubin et al. har beskrevet brugen af gentagne fonatoriske opgaver under undersøgelsen for at trætte utilstrækkeligt innerveret muskulatur for at accentuere stemmeledshypomobilitet. Carroll et al. har formelt beskrevet en metode, der anvendes af mange til at vurdere glottisk insufficiens ved hjælp af frame-by-frame-analyse af den glottale cyklus, som er registreret ved stroboskopi. Belafsky et al. har påpeget, at supraglottisk hyperfunktion er et tegn på underliggende glottisk insufficiens og bør i sig selv rejse spørgsmålet om parese, især når den er asymmetrisk. Dette træk er særligt nyttigt i klinisk praksis, fordi det er mere tydeligt end mange andre.

Strobovideolaryngoskopi giver mulighed for at vurdere karakteristika ved stemmelæbevibrationer ud over grov bevægelse. Da disse afspejler forskelle i den underliggende stemmelægespænding, forventes de at være mere følsomme over for tilstedeværelsen af let parese. En case report antyder et lignende potentiale for højhastighedsafbildning . Faktisk har vibrationsasymmetri – herunder forskelle i fase og amplitude – vist sig at korrelere godt med tilstedeværelsen af elektromyografiske abnormiteter, men ekspertdommere klarede sig dårligt i deres forsøg på at identificere den side af paresen på grundlag af asymmetrien .

Superior larynxnerveparese og -lammelse diskuteres ofte som en særskilt undergruppe, sandsynligvis med ringe berettigelse i betragtning af den etablerede variabilitet i larynxneuropati, undtagen i tilfælde af kirurgisk skade. Den har været genstand for den eneste eksperimentelle in vivo-undersøgelse på dette område. Roy et al. fordelte undersøgelser af forsøgspersoner med lidokaininducerede og elektromyografisk verificerede nervus laryngeus superior-palæer til blinde observatører. Det eneste pålidelige tegn viste sig at være afvigelse af epiglottis’ petiole til den side af paresen under høj fonation, et tegn, der aldrig tidligere er blevet anbefalet af selv den mest velmenende praktiker, og som bestemt ikke anvendes klinisk. Dets kliniske anvendelighed afventer yderligere undersøgelser, og Roy et al.’s arbejde minder os om at være forsigtige i vores antagelser og måske frem for alt at forblive ydmyge.

Hvor vi forlader emnet laryngoskopi, er det værd at huske på, at parese kan være årsag til andre patologiske fund i larynx. To grupper har påpeget sammenhængen mellem kontaktlæsioner og underliggende glottisk insufficiens fra parese . Koufman og Belafsky har foreslået, at pseudocyster -usformede, gennemsigtige læsioner i vibrationsranden- altid er en følge af underliggende parese. Den formodede mekanisme er et øget skubtraume som følge af anstrengende glottisk lukning. Selv om denne forklaring er spændende, er den stadig problematisk, da den ikke uden videre forklarer, at disse læsioner overvejende forekommer hos kvinder, eller at læsionen er næsten universel unilateral (traumer som følge af anstrengende glottisk lukning er formodentlig bilaterale), eller at de fleste af disse læsioner ikke vender tilbage efter kirurgisk fjernelse. Desuden viser selv en tilfældig overvejelse, at sådanne læsioner næsten aldrig ses i tilfælde af åbenlys lammelse, selv når den glottiske lukning er tilstrækkelig, som f.eks. efter spontan bedring eller medialisering. Uanset disse problemer kan den opmærksomme undersøger stadig bruge tilstedeværelsen af sådanne læsioner til at rette sin opmærksomhed mod muligheden for en underliggende parese.

Elektromyografi

Næsten alle forfattere, der har beskæftiget sig med emnet parese, har bemærket diskrepansen mellem kliniske observationer og elektromyografiske fund . I en serie havde ca. en ud af fire patienter elektromyografiske fund, som ikke var forudsagt af den endoskopiske undersøger ; i en anden serie var forekomsten af uventede fund endnu højere – ca. 40 % . Tilstedeværelsen af uskyldige asymmetrier i larynxbevægelsen, som jeg hentydede til tidligere, er uden tvivl også her en forstyrrende faktor.

Ofte afvist som værende subjektiv, kan laryngeal elektromyografi være mindre subjektiv end laryngoskopi og stroboskopi i tilfælde af neurale kompromittering. Fund af fibrilleringer, positive skarpe bølger eller polyfasiske motoriske enhedsaktionspotentialer er klare og utvetydige tegn på neurologisk svækkelse, enten ny eller gammel. Desværre er sådanne åbenlyst unormale fund ved parese ikke altid til stede eller kan ikke altid skelnes fra signalet fra bevaret muskelaktivitet. Der kan kun være tale om nedsat rekruttering af ellers normalt udseende aktionspotentialer fra motoriske enheder. Da denne relative ændring kan være lille og efterlignes af ufuldstændig muskelaktivering eller suboptimal placering af nålen, er der fortsat en rolle for lægernes vurdering og – uundgåeligt – fejl. Et andet træk er måske af endnu større betydning: det maksimale interferensmønster i tværstribede muskler er typisk kun til stede ved 30 % af den maksimale isometriske kontraktion, hvilket giver mulighed for, at selv ret omfattende parese kan overses fuldstændigt af elektromyografien. Selv om dens specificitet for stemmelægeparese sandsynligvis er høj, er dens følsomhed således helt sikkert mindre, og potentielt meget lavere, end vi formoder. Selv om elektromyografi kan give oplysninger, som laryngoskopi ikke kan give, er det ikke klart, at det er et mere præcist redskab end laryngoskopi eller stroboskopi, og der er måske ikke meget grundlag for at betragte det som den gyldne standard for diagnosticering af stemmelægeparese, som rigtig mange undersøgelser gør.

Behandling

I offentliggjorte rapporter er patienter med stemmeledsparese blevet rapporteret at reagere på steroider og antivirale midler, stemmeterapi, injektionsforstærkning og unilateral eller bilateral laryngoplastik med medialisering. Da stemmelæsionen bevarer en betydelig bevægelse, er procedurer, der kræver immobilisering af arytenoideum, såsom arytenoidadduktion, ikke nyttige. Af lignende grunde er reinnervation dårligt egnet til diagnosen, fordi reinnervation selv i tilfælde af fuldstændig lammelse ikke kan genoprette bevægelsen ud over det niveau, som den normalt er bevaret ved parese til at begynde med.

I lyset af de diagnostiske vanskeligheder, der er undersøgt heri, er det værd at fremhæve brugen af behandling til diagnosticering. Den fornyede tilgængelighed af injektionsaugmentation med lav morbiditet på kontoret, som er muliggjort af fremkomsten af forbedret synlighed fra distal-chip endoskoper og mere tilgivende injicerbare materialer, har gjort det muligt at overveje et behandlingsforsøg selv hos patienter, hos hvem diagnosen ikke er sikker . Symptomatisk forbedring efter injektionsforstærkning bekræfter diagnosen mere direkte end hverken laryngoskopi eller elektromyografi. Selv om det måske er mindre elegant end diagnosen ved hjælp af disse to metoder, giver det også et direkte svar på det meget praktiske spørgsmål: “Vil forstærkning hjælpe denne patients symptomer? Som følge heraf er forsøgsinjektionsaugmentation måske den mest pålidelige og praktiske metode til at undersøge diagnosen stemmeledsparese i dag.