Es gibt keinen Ersatz für eine ausgezeichnete chirurgische Technik. Adhäsionen können scharf oder stumpf getrennt werden; vorzuziehen ist jedoch ein Vorgehen, das die Verletzung des Gewebes und den übermäßigen Einsatz von Kauter minimiert. Dazu gehört auch die Minimierung von Gewebeverletzungen durch den sorgfältigen Einsatz atraumatischer Instrumente, die das Gewebe nicht quetschen und keine denudierten Oberflächen hinterlassen. Die Vermeidung von Blutverlusten ist wichtig, da intraabdominales Blut das Risiko der Adhäsionsbildung erhöhen kann. Wenn Blutungen nicht verhindert werden können, wird ein bipolarer Kauter verwendet, um sie zu kontrollieren. Ausgiebiges Spülen hilft, das verbleibende intraabdominale Blut zu entfernen. Schließlich kann die sorgfältige Auswahl von Nahtmaterial dazu beitragen, Fremdkörperreaktionen zu vermeiden.

Produkte

Eine Reihe von Produkten wurde verwendet, um die Bildung von Adhäsionen zu minimieren. Zu den Barrieremitteln gehören nicht resorbierbare Barrieren, resorbierbare Barrieren und Flüssigkeiten. Diese Mittel verhindern Adhäsionen, indem sie geschädigtes Gewebe während der Peritonealheilung, der Zeit, in der sich Adhäsionen bilden, physisch trennen. Diese Heilungszeit beträgt in der Regel einige Tage bis Wochen.

Nicht resorbierbare Barrieren

Zu den nicht resorbierbaren Mitteln gehören Gore-Tex und Shelhigh No-React. Diese Mittel wurden ursprünglich in der Herzchirurgie eingesetzt. Sie müssen eingenäht werden, und da sie sich nicht auflösen, müssen sie theoretisch zu einem späteren Zeitpunkt entfernt werden, um eine Fistelbildung zu verhindern. Die Notwendigkeit eines zweiten chirurgischen Eingriffs hat ihre breite Anwendung in der Gynäkologie eingeschränkt. Ich habe Gore-Tex nur selten bei Patientinnen verwendet, die dies wünschten, und habe keine signifikante Verbesserung gegenüber unserem derzeitigen Verfahren gesehen. Außerdem setzt es die Patientin einem weiteren chirurgischen Eingriff und den damit verbundenen Kosten und potenziellen Komplikationen aus.

Absorbierbare Barrieren

Es gibt mehrere absorbierbare Barrieren, die im Laufe der Jahre verwendet wurden. Einige sind gekommen und gegangen. Die einzige Barriere, die nachweislich einen Nutzen hat, ist ein Produkt namens Interceed. Es wird aus oxidierter, regenerierter Methylcellulose hergestellt. Es sieht aus wie ein feines, seidenartiges Netz, das geschnitten und auf das verletzte Gewebe oder die Bereiche gelegt werden kann, in denen wir eine erneute Verklebung des Gewebes verhindern wollen (in der Regel die Eierstöcke, die Gebärmutter und gelegentlich der Darm). Innerhalb von acht Stunden wird es zu einer gallertartigen Schutzschicht, die innerhalb von 2 Wochen resorbiert wird. Sie trennt die Gewebe und ermöglicht es ihnen, während der Zeit der gefährdeten Adhäsionsbildung individuell zu heilen. Es muss nicht vernäht werden, was gut ist, da resorbierbares Nahtmaterial das Risiko der Adhäsionsbildung erhöhen kann, da es Entzündungen hervorruft und lange Zeit braucht, um sich aufzulösen. Zahlreiche Studien haben eine Verringerung der Adhäsionsbildung nachgewiesen. Das Sicherheitsprofil ist sehr gut, es wurden keine allergischen Reaktionen gemeldet. Eine sorgfältige Blutstillung ist notwendig, da das Vorhandensein von Blut das Risiko von Narbenbildung und Adhäsionen erhöhen kann.

Seprafilm ist eine bioresorbierbare Membran, die aus Natriumhyaluronat und Carboxymethylcellulose besteht. Innerhalb von 24 Stunden nach dem Einsetzen wird die Folie zu einem hydratisierten Gel, das innerhalb von sieben Tagen vom Körper absorbiert wird. Erste Studien zeigten optimistische Ergebnisse. Da es schwierig war, die steifen Folien zu verwenden, begannen einige Ärzte mit der Herstellung einer Aufschlämmung, bei der mehrere Folien zerkleinert und mit normaler Kochsalzlösung vermischt wurden. Dieser Brei wurde dann aufgesprüht oder aufgetragen, um die Oberflächen abzudecken, an denen sich Verwachsungen bilden können. Leider haben Studien in Europa gezeigt, dass es bei der Verwendung dieses Mittels zunehmend zu Komplikationen kommt, so dass die Verwendung als Brei schließlich verboten wurde. Auch in den USA kam es zu schwerwiegenden Komplikationen, so dass es hier nur noch selten verwendet wird. Siehe https://www.justice.gov/opa/pr/genzyme-corporation-pay-325-million-resolve-criminal-liability-relating-seprafilm für weitere Informationen. Es ist immer noch als Folie erhältlich, die nicht verändert werden sollte und wahrscheinlich nur in der offenen Chirurgie oder Laparotomie verwendet wird.
Coseal und Tisseel sind Produkte, die zur Verhinderung von Adhäsionen empfohlen werden. Diese Produkte sind für die Verwendung in der Gefäßchirurgie indiziert, um ein Transplantat zu verstärken und die Hämostase zu unterstützen. Sie sollten nicht zur Verhinderung von Adhäsionen verwendet werden. In ähnlicher Weise wurde Tisseel zur Hämostase verwendet, wenn die herkömmlichen Optionen versagt haben, und zur Verstärkung der Stelle einer Darmresektion. Es gibt einige kleine Studien, die auf einen Nutzen hindeuten, aber diese sind von der FDA nicht zur Adhäsionsprävention zugelassen. Sie können als Off-Label-Anwendung eingesetzt werden, aber meine Erfahrung hat gezeigt, dass diese Produkte bei der Anwendung im Becken zu mehr Verwachsungen führen. Auch Arista, ein Produkt zur Blutstillung, wurde für die Off-Label-Verwendung zur Adhäsionsprävention vorgeschlagen. Es besteht aus mikroporösen Polysaccharidkügelchen (Arista), die ein aus Kartoffelstärke hergestelltes Polysaccharidpulver bilden. Es absorbiert Wasser und konzentriert die Blutplättchen und andere Proteine, um die Gerinnungsbildung zu beschleunigen. Bei den Patienten, bei denen wir es eingesetzt haben, haben wir auch eine verstärkte Adhäsionsbildung gesehen, die über das hinausgeht, was wir nach dem beschriebenen Eingriff als normal ansehen würden, so dass wir seine Verwendung ebenfalls nicht empfehlen.

Flüssigkeiten

Absorbierbare flüssige Adjuvantien haben viele Vorteile gegenüber Barrieremitteln wie Interceed und Seprafilm, da sie alle Oberflächen beschichten, während Barrieremittel auf Bereiche aufgetragen werden, bei denen die Wahrscheinlichkeit einer Adhäsionsbildung am größten ist. Intergel, eine 0,5%ige Form von eisenhaltiger beschichteter Hyaluronsäure (Hyaluronsäure ist ein Bestandteil von Körpergeweben und -flüssigkeiten wie z. B. der Peritonealflüssigkeit), hat in einer Reihe von Studien gezeigt, dass es das Risiko der Adhäsionsbildung um 40-50% reduziert. Leider wurde Intergel nach Berichten über Nebenwirkungen wie postoperative Schmerzen, mögliche Fremdkörperreaktionen und Adhäsionsbildung vom Markt genommen.

Spraygel ist ein Produkt, das derzeit in den Vereinigten Staaten klinisch erprobt wird. Zwei Flüssigkeiten auf der Basis von Polyethylenglykol (PEG) werden beim Sprühen vermischt und bilden ein haftendes, resorbierbares Hydrogel. Es haftet an den Geweben, auf die es aufgesprüht wird, und bleibt 5-7 Tage lang intakt, dem kritischen Zeitraum der Heilung, und zerfällt dann in ein absorbierbares und leicht auszuscheidendes Nebenprodukt. Die Häufigkeit und das Ausmaß von Adhäsionen konnten in den ersten Studien um etwa 70 % reduziert werden. Seit den ersten klinischen Studien in den Vereinigten Staaten sind fast 10 Jahre vergangen, und die FDA-Zulassung steht noch aus. Es ist unwahrscheinlich, dass es in absehbarer Zeit zugelassen wird.

Adept ist eine 4%ige Ikodextrinlösung, die am Ende der Operation zur Verringerung von Adhäsionen eingesetzt werden kann. Es dauert mehrere Tage, bis es absorbiert wird, und wirkt wie eine Hydroflotation, um das Gewebe während der Heilung zu trennen. Die in klinischen Studien beobachteten Vorteile waren gering, und Studien zur Überwachung nach der Einführung zeigten eine ziemlich hohe Komplikationsrate. Es sollte auch nicht bei Laparotomie oder Operationen mit Darmresektion verwendet werden. Angesichts des minimalen Nutzens und der relativ hohen Komplikationsraten verwenden wir dieses Produkt nicht mehr.

PRP, oder Platelet Rich Plasma, ist ein Produkt, das aus dem Blut des Patienten gewonnen wird, der sich einer Operation unterzieht. Plasma ist das Blutprodukt, das übrig bleibt, nachdem die roten Blutkörperchen entfernt wurden. Es wird weiter konzentriert, um plättchenarmes und plättchenreiches Plasma zu bilden. Wir nehmen das plättchenreiche Plasma und sprühen oder injizieren es auf die rauen Oberflächen, die nach der Entfernung von Endometriose und Verwachsungen vorhanden sind. In einer Studie aus dem Jahr 2007 wurde nachgewiesen, dass die Verwendung von PRP die Schmerzen nach laparoskopischen Eingriffen verringert. Die erste Anwendung in unserer Praxis hat dies ebenfalls gezeigt. Einer der zusätzlichen Vorteile, die wir feststellten, war die Verringerung der Adhäsionsbildung bei den Patientinnen, die wir operierten. Wir konnten feststellen, dass weniger Operationen aufgrund von durch Verwachsungen verursachten Schmerzen erforderlich waren, und wenn wir Patienten aus irgendeinem Grund erneut operierten, konnten wir feststellen, dass sich bei den Patienten, die PRP erhielten, weniger Verwachsungen bildeten als bei denen, die es nicht erhalten hatten. Das macht Sinn, denn PRP wird seit Jahren in verschiedenen anderen Bereichen der Medizin zur Unterstützung der Heilung eingesetzt, z. B. in der Orthopädie, der plastischen Chirurgie, der Augenheilkunde und der Kieferorthopädie, um nur einige zu nennen. Der Wirkmechanismus hat wahrscheinlich mit dem Vorhandensein von Wachstumsfaktoren im PRP zu tun, die die Heilung fördern, und durch die schnellere Heilung kommt es zu weniger chronischen Entzündungen und Adhäsionsbildung. Wir haben es seit 2013 bei fast 2.000 Patienten mit hervorragenden Ergebnissen eingesetzt.

Schließlich ist Amnionmembran ein weiteres Produkt, das in mehreren Studien zur Verringerung der Adhäsionsbildung und zur Verbesserung der Heilung eingesetzt wurde. Es gibt zahlreiche Studien, die seine Wirkung auf die Heilung belegen. Ich konnte mich persönlich davon überzeugen, als ich es in eine nicht heilende, teilweise gerissene Achillessehne injizierte, wo die Sehne in den Wadenmuskel übergeht. Nach 8 Wochen anhaltender Schmerzen ließ ich mir die Sehne injizieren, und innerhalb von 3 Tagen waren meine Schmerzen verschwunden, und ich bin seit über 5 Jahren schmerzfrei. Außerdem erholte sich mein Bruder von einer Krebsoperation, bei der ein volles Hauttransplantat verwendet wurde, und an der Stelle, an der das Hauttransplantat entnommen wurde, heilte das Teiltransplantat, das zur Reparatur der Stelle des vollen Transplantats verwendet wurde, nicht mehr. Es kam zu keiner Heilung, obwohl der plastische Chirurg alle ihm zur Verfügung stehenden Möglichkeiten ausschöpfte. Ich schlug meinem Bruder vor, mit Zustimmung seines plastischen Chirurgen die Amnionmembran zu verwenden, und innerhalb von 3 Wochen war die Spenderstelle vollständig verheilt. Dies ist einer der Gründe, warum sie bei diabetischen Wunden/Geschwüren eingesetzt wird, wenn andere Behandlungen versagt haben. In Tierstudien wurde eine Verringerung der Adhäsionen nachgewiesen. Weitere Studien haben gezeigt, dass es auch bei anderen Operationen, z. B. in der Urologie und der Wirbelsäulenchirurgie, zur Verringerung von Verwachsungen beiträgt. Wir verwenden es seit über 4 Jahren mit hervorragenden Ergebnissen bei Patienten mit schweren Erkrankungen. Es hat auch eine Verringerung der Adhäsionsbildung bei unseren Second-Look-Operationen gezeigt, die wir bei wiederkehrenden Schmerzen durchführen (in der Regel aufgrund von Adenomyose und nicht unbedingt wegen eines Endometrioserezidivs oder Adhäsionen).

Ovarialsuspension

Schließlich haben wir seit unserer letzten Aktualisierung auch eine Ovarialsuspension bei Patientinnen durchgeführt, die Endometriome oder schwere Endometriose mit ausgedehnten Verwachsungen sowie ausgedehnte tiefe Exzisionen entlang der Beckenseitenwände und des hinteren Cul-de-Sac-Bereichs hatten, wo die Eierstöcke einem größeren Risiko der Adhäsionsbildung ausgesetzt sind. Es gibt mehrere Studien, die die Wirksamkeit der Ovarialsuspension bei der Verhinderung von Adhäsionen nach fortgeschrittenen gynäkologischen Eingriffen, einschließlich der Endometrioseexzision, belegen:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3119028/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30092363

https://link.springer.com/article/10.1007/s10397-016-0963-3

Wir führen seit mehreren Jahren Ovarialsuspensionen durch und haben mit dieser Technik ausgezeichnete Ergebnisse erzielt. Die nicht resorbierbare Naht muss nach etwa einer Woche entfernt werden, kann aber problemlos in der Praxis oder sogar zu Hause durchgeführt werden. Siehe: https://www.youtube.com/watch?feature=youtu.be&v=ZgHaBUfTtp4

Schlussfolgerung

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der wichtigste Faktor zur Verhinderung der Bildung neuer Adhäsionen und des Wiederauftretens früherer Adhäsionen die vom Chirurgen angewandten chirurgischen Techniken sind. Die anfängliche Minimierung von Blutungen, die Anwendung gewebesensibler Techniken, die Vermeidung unnötiger Kauterisation, die Orientierung an den natürlichen Gewebeebenen und die gewebeschonende Wirkung des Lasers, der das umliegende Gewebe nicht devaskularisiert, sind meiner Meinung nach wichtig, um Narbenbildung oder Adhäsionen zu vermeiden. Durch den Einsatz adjuvanter Techniken wie Interceed, PRP, Amnionmembranen und Ovarialsuspensionen konnte die Notwendigkeit künftiger Adhäsionsoperationen, insbesondere bei schwerer Endometriose, erheblich reduziert werden. Bei den Patientinnen, die klinisch relevante rezidivierende Adhäsionen entwickeln – d. h. bei denen, die aufgrund der Adhäsionen Symptome haben (weniger als 5 % unserer Patientinnen) – wird die Wahrscheinlichkeit von rezidivierenden Adhäsionen sogar noch geringer, wenn eine Operation erforderlich ist und nur wenig oder gar keine Endometriose vorliegt, was bei weit über 90 % unserer Patientinnen der Fall ist.

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