Gestern ging es ihnen noch gut, jetzt ertrinken sie!

Das „Flash“-Lungenödem (akutes Lungenödem) ist ein häufiger kritischer Zustand in der Notaufnahme, der mehrere auslösende Faktoren und Ursachen haben kann. Nachdem anhand der körperlichen Untersuchung und des EKGs ein akuter Myokardinfarkt, Tachykardien und Herzklappenerkrankungen festgestellt wurden, besteht die Behandlung dieser Patienten in einer nicht-invasiven Überdruckbeatmung, einer akuten Senkung der Vor- und Nachlast sowie in der Gabe von ACE-Hemmern und Furosemid. Ein akutes Lungenödem bei diastolischer Herzinsuffizienz kann ein schnell reversibler Zustand sein und erfordert in der Regel kein definitives Atemwegsmanagement, da sich die Situation bei aggressiver Behandlung schnell bessert. Nach der Lektüre dieses Beitrags haben Sie hoffentlich ein besseres Verständnis des akuten kardiogenen Lungenödems mit erhaltener Auswurffraktur und sind mit den verschiedenen Diagnose- und Behandlungsmodalitäten bei diesen Patienten besser vertraut. Los geht’s…

Zunächst der Fall:

Eine 53-jährige Frau mit unbekannter Vorgeschichte (eingeschränkt durch ihren Zustand) wurde vom Rettungsdienst als „STEMI-Meldung“ mit AMS und Dyspnoe eingeliefert. Vor Ort zeigte die Patientin zunächst eine agonale Atmung, diffuse Knistergeräusche, ein beidseitiges LE-Ödem sowie ST-Hebungen in der aVR und diffuse ST-Senkungen. Der Patient wurde noch vor Ort mit Etomidat intubiert und in IHRE Notaufnahme gebracht.

Was sind Ihre ersten Schritte?

1. ET-Tubus durch Laryngoskopie und/oder Wellenformkapnographie bestätigt
2. Tachypnoe, diffuse Knistergeräusche, beidseitige Atemgeräusche
3. Tachykardie + verminderte periphere Pulse
4. Auffällige, zielgerichtete Bewegungen

IV: Nitroglycerin 400 mcg Bolus x 2, Propofol zur Sedierung.

O2: Lungenschonende mechanische Beatmung: TV 400 RR 16 PEEP 12 O2: 70%

Monitor: HR 124, RR 24, BP 159/87, O2 Sat 89% (anfänglich auf BVM)

In der Notaufnahme ist der Rest der Untersuchung unverändert.

EKG zeigt Sinustachykardie mit PACs, minimale ST-Hebungen aVR und diffuse ST-Senkungen (vermutlich aufgrund von Hypoxämie); LV-Vergrößerung.

Ein Ultraschall am Krankenbett zeigt diffuse B-Linien in allen Lungenfeldern und eine normale Auswurffraktion. Die Röntgenaufnahme der Lunge zeigte eine beidseitige Stauung ohne Konsolidierung oder Ergüsse.

Zusätzliche Informationen wurden von der Familie eingeholt: Die Patientin hat eine Vorgeschichte mit HTN, DM, Asthma und einem „vergrößerten Herzen“. Sie hält sich nicht an ihr Medikamentenregime. Heute war sie mit dem Auto unterwegs, in ihrem üblichen Gesundheitszustand, und wurde plötzlich kurzatmig und veränderte sich dann. Am Vortag klagte sie über leichte Schmerzen in der Brust und „Blähungen“ im Oberbauch.

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Diagnose

Fangen wir von vorne an und grenzen wir die Diskussion auf unseren Schwerpunkt ein. Dieser Patient hatte ein Lungenödem, das im Allgemeinen in kardiogene und nicht kardiogene Lungenödeme eingeteilt wird; die jeweiligen Ätiologien und Behandlungen sind sehr unterschiedlich. Über das nicht kardiogene Lungenödem haben wir bereits vor einigen Wochen gesprochen, wobei es meist um lungenschonende Beatmungsstrategien und einige adjuvante Therapien geht (siehe hier). Nun wollen wir die Diagnose des kardiogenen Lungenödems erörtern, die von der Anamnese, der Untersuchung und einigen diagnostischen Modalitäten abhängt, darunter Ultraschall, BNP-Messungen und die Röntgenaufnahme des Brustkorbs (CXR).

Ultrasonographie

Mehrere Meta-Analysen haben den Nutzen der bettseitigen Ultraschalluntersuchung bei der Diagnose des kardiogenen Lungenödems gezeigt. In der heutigen EM-Welt ist es allgemein bekannt, dass B-Linien im Ultraschall, insbesondere in den Apizes, eine hohe Vorhersagekraft für ein Lungenödem haben; in Kombination mit einem bettseitigen Echokardiogramm, das eine verminderte Ejektionsfraktion (EF) zeigt, kann dies stark auf eine kardiale Ätiologie des Lungenödems hindeuten (Sensitivität 94 %, Spezifität 92 %, +LR 7,4 für B-Linien und 4,1 für verminderte EF). Eine sehr interessante Studie über Patienten mit APE im Zusammenhang mit Bluthochdruck (Beginn<6 Stunden, SBP>160, CXR-Befund eines Lungenödems) zeigte jedoch, dass die Hälfte der Patienten mit akutem Lungenödem (APE) eine normale EF hatte, und noch wichtiger, dass diese normale EF zwischen einem Echokardiogramm, das WÄHREND der akuten Episode und nach deren Abklingen durchgeführt wurde, unverändert blieb. Dies deutet darauf hin, dass bis zu 50 % der Patienten mit akutem Lungenödem eine isolierte diastolische Dysfunktion aufweisen, was die Diagnose eines kardiogenen Lungenödems erschweren könnte. Bei dem Versuch, ein kardiogenes APE von einem ARDS abzugrenzen, wurden in einer ausgezeichneten Studie folgende Lungenbefunde festgestellt, die NUR bei einem ARDS vorhanden sind: Verschonte Bereiche, fehlende Lungengleitfähigkeit und Konsolidierungen, wobei Pleurasaumanomalien bei 100 % der ARDS-Patienten, aber nur bei 25 % der APE-Patienten vorhanden sind.

Interjektion – Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF)

Diese Untergruppe von Patienten mit APE hat eine erhaltene Ejektionsfraktion, auch als HFpEF bekannt. Auch wenn es sich hierbei um einen Teil der APE-Patienten handelt, war die Ejektionsfraktion, die während und nach Beendigung der APE-Episode gemessen wurde, ähnlich, was darauf hindeutet, dass die diastolische Dysfunktion bei der APE auch bei reduzierter EF eine große Rolle spielen kann. Dies wird auch durch eine Arbeit von Zile et al. gestützt, die zeigte, dass erhöhte diastolische Pulmonalarteriendrücke unabhängig von der Ausgangs-EF ein signifikanter Faktor bei akuten Exazerbationen sind.

Beta-Natriuretisches Peptid

Neuere Daten zu BNP haben gezeigt, dass es nur bei sehr hohen Werten als „rule-in“ nützlich ist und bei niedrigen Werten eher als „rule-out“ Test für akute dekompensierte Herzinsuffizienz. In der großen Meta-Analyse von Martindale et al. lag die negative LR eines BNP<100 bei 0,11 und die +LR eines BNP>1000 bei 7,2.3 Die negative LR eines NT-proBNP<300 lag bei 0,09 und die +LR von NT-proBNP>1550 bei nur 3,1. Diese Daten können jedoch komplizierter werden, wenn das Lungenödem und die kardiale Dysfunktion, die mit der APE einhergehen, rasch auftreten, was vermutlich bei Exazerbationen der HFpEF der Fall ist. Dies würde zumindest anfänglich zu einer geringeren Dilatation der Herzwände und damit zu niedrigeren BNP/NT-proBNP-Werten führen. Darauf deutet eine Studie hin, in der berichtet wurde, dass BNP bei Patienten mit HFrEF stärker erhöht war als bei Patienten mit HFpEF (durchschnittlich 1320 gegenüber 535).6

Röntgen der Brust:

Röntgenaufnahmen der Brust haben schlechte Testeigenschaften für APE. Während das übliche Muster des kardiogenen Lungenödems eine bilaterale Gefäßstauung ist, gibt es eine Untergruppe des kardiogenen Lungenödems, die sich mit einem einseitigen Ödem präsentieren kann (~2 %). In einer Studie mit diesen Patienten war das Ödem fast ausschließlich rechtsseitig und die Ursache in allen Fällen eine schwere Mitralinsuffizienz. Diese Patienten hatten eine signifikant erhöhte Sterblichkeit (39 % im Vergleich zu 8 % bei beidseitigem Ödem), was wahrscheinlich auf die Verzögerung der Diagnose zurückzuführen ist.

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Hypertensives akutes kardiogenes Lungenödem

Ein kurzer Exkurs in die Pathophysiologie

Jetzt haben wir die Diskussion auf das kardiogene und das nicht-kardiogene Lungenödem eingegrenzt, und insbesondere das kardiogene Ödem, das durch eine hypertensive Krise (und nicht durch Ischämie/Valvularinsuffizienz/Rhythmusstörungen/Nierenarterienstenose) verursacht wird. Dabei handelt es sich um einen plötzlichen Anstieg des Drucks auf der linken Seite, der zu einem erhöhten pulmonalen Kapillardruck führt. Dies führt zu einer Filtration von proteinarmer Flüssigkeit durch das Lungenendothel in das Lungeninterstitium und die Alveolarräume, was zu einer verminderten Diffusionskapazität, Hypoxie und Kurzatmigkeit führt. Ein kompensatorisch erhöhter Sympathikustonus und die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems führen zu Tachykardie, erhöhtem SVR und Flüssigkeitsretention, was zu einer Verschlimmerung des Lungenödems aufgrund einer verringerten diastolischen Füllungszeit und einer erhöhten Nachlast führt.

Ein Konzept, das als ventrikulär-vaskuläre Kopplung bekannt ist, wird in einer Arbeit von Viau et al. gut zusammengefasst. Im Wesentlichen verursacht eine chronische HTN eine vaskuläre Versteifung sowie eine ventrikuläre Versteifung (bei HFpEF) und schließlich eine ventrikuläre Dilatation (bei HFrEF). Während eines akuten Anstiegs des systolischen Blutdrucks würde ein Anstieg der Nachlast (vaskulär) normalerweise einen damit verbundenen Anstieg des Schlagvolumens (ventrikulär) auslösen. Bei HFpEF ist diese ventrikuläre Reaktion jedoch aufgrund einer Verringerung der Vorlast unzureichend (wie wir wissen, ist das Herz eine durch die Zufuhr angetriebene Pumpe, aber wenn es wie bei der Herzinsuffizienz steif ist, kann alle Zufuhr der Welt das versteifte LV nicht füllen, um das Schlagvolumen zu erhöhen). Dadurch wird die ventrikulär-vaskuläre Anpassung entkoppelt, was zu einem deutlichen Anstieg des end-systolischen Drucks führt. Der erhöhte end-systolische Druck wird noch dadurch verstärkt, dass die steifen großen arteriellen Gefäße den Gegendruck aus den kleineren Arteriolen während der Systole schneller weiterleiten (die kleineren Arteriolen sind für den größten Teil der dynamischen Verengung bei akuten hypertensiven Episoden verantwortlich). Diese Drücke werden dann an das Lungengefäßsystem weitergeleitet und führen zu einem Lungenödem. (Abbildung 1 aus Viau et al, 2015)

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Auflösung des Falles:

Die Patientin wurde mit intravenösem Nitroglycerin (400mcg Bolus x2, gefolgt von einer Infusion mit 200mcg/min) behandelt, was zu einer deutlichen Verbesserung der Sauerstoffversorgung und des mentalen Status führte. Die Laborwerte zeigten ein sehr leicht erhöhtes BNP (133), ein negatives Troponin (0,05), Leukozytose (15,2), Hyperglykämie (300) und ein ABG mit respiratorischer Azidose (pH 7,28). Der Patient erhielt zunächst Propofol, wurde dann aber auf eine Fentanyl-Infusion umgestellt (denken Sie daran, dass bei intubierten Patienten die Analgesie an erster Stelle steht). Es wurden intravenös Enalaprilat 1,25 mg und intravenös Furosemid 120 mg verabreicht. Der Patient wurde wacher und war in der Lage, Befehle zu befolgen und ausreichend zu husten, so dass die Entscheidung zur Extubation getroffen wurde. Die Vitalzeichen waren 60-90 Minuten lang gut. Der Patient wurde erfolgreich auf BiPAP extubiert (12/6 bei 50 %) und auf die Herzstation verlegt. Bei der stationären Aufnahme wurde ein offizielles Echo durchgeführt, das eine diastolische Dysfunktion Grad 1 und eine erhaltene EF von 65 % zeigte.

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Behandlung

Überdruckbeatmung

Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2013 (n=32 Studien) kam zu dem Schluss, dass eine nicht-invasive Überdruckbeatmung (CPAP oder BiPAP) die Mortalität (RR 0.66), die Notwendigkeit einer endotrachealen Intubation (RR 0,52) und die Anzahl der auf der Intensivstation verbrachten Tage (0,89 Tage) signifikant reduzieren kann, ohne das Risiko eines Herzinfarkts während oder nach der Behandlung zu erhöhen. Diese Therapie ist eindeutig vorteilhaft und hat sich zu einem der ersten Instrumente entwickelt, auf die wir bei der Behandlung einer Vielzahl von Pathologien im Zusammenhang mit akuter Dyspnoe zurückgreifen. Sie kann auch eine hervorragende Erstbehandlung für Patienten mit undifferenzierter Dyspnoe sein, da sie nur ein minimales Risiko birgt. Und für den Fall, dass eine Intubation erforderlich sein sollte, kann die nicht-invasive Beatmung auch eine ausgezeichnete Prä-Oxygenierung bieten.

Furosemid & Nitrate

Viele Argumente wurden für und gegen den Einsatz von intravenösem Furosemid bei einer akuten Exazerbation vorgebracht. Das Hauptargument FÜR den Einsatz von Diuretika sind Daten, die eine Gewichtszunahme bei der Mehrheit der Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz zeigen (meist im Laufe der letzten Woche) – dies lässt darauf schließen, dass es sich um eine eher chronische Dekompensation handelt. Die Argumente gegen den Einsatz von Diuretika sind meist physiologischer Natur, einschließlich einer alten Studie über intravenös verabreichtes Furosemid (1985) bei Patienten mit Herzinsuffizienz, die zeigte, dass intravenös verabreichtes Furosemid innerhalb von 20 Minuten nach der Verabreichung zu einer Verringerung des Schlagvolumens und einer Erhöhung der Herzfrequenz, des systemischen Gefäßwiderstands und der Neurohormone wie Noradrenalin, Renin und Vasopressin führte. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass diese schädlichen Wirkungen vermieden werden können, wenn die Nachlast und die Vorlast vor der IV-Furosemid-Behandlung reduziert werden.

Klinisch gibt es nur wenige gute Studien. In einer randomisierten, placebokontrollierten Studie mit intravenösem Furosemid bei hypertensiver APE gab es bei den Patienten nach einer Stunde keinen Unterschied in der wahrgenommenen Dyspnoe (obwohl dieses Ergebnis für die Untersuchung wohl weniger relevant ist). In einer anderen prähospitalen Studie wurden verschiedene Kombinationen von Furosemid, Nitraten und Morphin verglichen. Dabei zeigte sich, dass Nitrate in Verbindung mit Furosemid tendenziell zu besseren Ergebnissen führten, aber 25 % der 57 Patienten hatten kein kardiogenes Lungenödem, was die Studie weitgehend ungültig macht. Eine ältere RCT, bei der hochdosiertes Isosorbiddinitrat (3mg IV-Bolus x 5) nach der Verabreichung von Furosemid eingesetzt wurde, zeigte geringere Intubationsraten (13% vs. 40%) im Vergleich zur Verabreichung von zusätzlichem Furosemid und niedriger dosiertem Isosorbiddinitrat (1mg/Std. IV), was darauf hindeutet, dass Nitrate vielleicht eine wichtigere Behandlung sind als Diuretika.

Die Behandlung mit Nitraten hat eine solide physiologische Grundlage. Sie reduzieren sowohl die Vorlast (da sie wissen, dass erhöhte diastolische Drücke zur APE beitragen) als auch die Nachlast und hemmen die neuroendokrine Reaktion. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2013 zu Nitraten bei akuten Herzinsuffizienzsyndromen ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen Nitraten und anderen alternativen Maßnahmen in Bezug auf hämodynamische Parameter und nur einen Trend zu weniger unerwünschten Ereignissen nach drei Stunden unter Nitraten im Vergleich zu Placebo. In der Übersichtsarbeit wurde ein Mangel an qualitativ hochwertigen Belegen hervorgehoben, und diese Ergebnisse basierten weitgehend auf nur einer Studie.

Es wurde viel über die Verabreichung von hochdosiertem Nitroglyzerin bei diesen Patienten diskutiert. Eine nicht kontrollierte Studie aus dem Jahr 2007, in der bis zu zehnmal 2 mg Nitroglyzerin als Bolus alle 3 Minuten verabreicht wurden, zeigte, dass diese Therapie relativ sicher war; nur bei 3,5 % der Patienten trat eine Hypotonie auf. Im Vergleich zu historischen Kontrollen (auch hier kein ideales Studiendesign) wurde hochdosiertes Nitroglyzerin mit einer geringeren Notwendigkeit zur Intubation (13 % gegenüber 26 %) und einer geringeren Aufnahme auf der Intensivstation (38 % gegenüber 80 %) in Verbindung gebracht. Allerdings wurden in dieser Studie auch CPAP oder NIPPV nur in geringem Maße eingesetzt (7-20 %), was den Unterschied in der üblichen Versorgung zum Zeitpunkt der Studie zeigt.

ACE-Hemmer

Der Einsatz von IV-Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern (ACE-Hemmern) wurde als ergänzende Behandlung vorgeschlagen, da sie die Nachlast senken und die neurohormonelle Aktivierung (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System) herunterregulieren. In einer prospektiven RCT wurde Captopril mit Placebo nach einer Behandlung mit intravenösem Furosemid, Nitraten und Morphin verglichen. Bei den Patienten, die Captopril sublingual erhielten, kam es nach 30 Minuten zu einer signifikant stärkeren Verbesserung der Symptome (43 % Verbesserung gegenüber 25 %) und zu einer nicht signifikanten Verringerung der Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung (9 % gegenüber 20 %). Allerdings war diese Studie durch das Fehlen eines validierten Ergebnismaßes eingeschränkt (die Verbesserung wurde anhand eines nicht validierten Scores gemessen). Die Einnahme von sublingualem Captopril wurde mit einer geringeren Anzahl von Aufnahmen auf der Intensivstation (OR 0,29) und Intubationen (0,16) in Verbindung gebracht. Physiologisch gesehen gibt es Daten, die darauf hindeuten, dass Nitrate und Captopril in Kombination positive, synergistische hämodynamische Wirkungen haben. In einer Studie, in der die beiden Behandlungen kombiniert wurden, kam es zu einer stärkeren Verringerung des systemischen und pulmonalen Gefäßwiderstands sowie zu einer größeren Zunahme des Schlagvolumens.

Morphin: Nein, nein!

Ergebnisse des großen ADHERE-Registers deuten darauf hin, dass die Verabreichung von Morphin bei akuter, dekompensierter Herzinsuffizienz ein unabhängiger Prädiktor für eine erhöhte Krankenhaussterblichkeit mit einem Odds Ratio von 4,8 war. Neuere Studien deuten auf einen starken Zusammenhang zwischen erhöhter Sterblichkeit und Morbidität (z. B. Einweisungen in die Intensivstation oder Intubationsraten) hin, wenngleich die Kausalität aufgrund der Forschungsmethoden schwer nachzuweisen ist. Die derzeitige Evidenz unterstützt nicht die routinemäßige Verwendung von Morphin bei der Behandlung von APE.

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Zusammenfassung:

1. Kardiogenes APE kann von nicht-kardiogenem APE durch eine Kombination aus Anamnese, körperlicher Untersuchung, Ultraschall und BNP unterschieden werden
2. Bedside-Ultraschall ist der genaueste, leicht verfügbare Test für Lungenödeme.
3. HFpEF ist für einen großen Teil des kardiogenen APE verantwortlich.
4. Selbst wenn keine Volumenüberlastung vorliegt, spielen erhöhte diastolische Drücke und sympathische Aktivierung eine große Rolle beim APE.
5. Die Behandlung mit nicht-invasiver Beatmung kann die Mortalität verbessern und ist eine ausgezeichnete Idee, da sie sicher ist und viele Pathologien beim dyspnoischen Patienten behandelt werden können.
6. IV-Nitrate (auch in hohen Dosen bis zu 2 mg) und IV-ACE-Hemmer sind nach den derzeitigen Erkenntnissen sowohl sicher als auch wirksam, auch wenn qualitativ hochwertige Nachweise fehlen.
7. IV-Furosemid sollte, wenn es dem flüssigkeitsüberladenen Patienten gegeben wird, NACH der Behandlung mit Nitraten und ACE-Hemmern verabreicht werden, um eine unbeabsichtigte Erhöhung des Gefäßtonus zu vermeiden.
8. Vermeiden Sie die Verwendung von Morphin bei diesen Patienten.

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