Definition und Ätiologie

Anaphylaxie ist eine schwerwiegende allergische Reaktion, die schnell einsetzt und zum Tod führen kann.1,2 In der Vergangenheit bezog sich der Begriff anaphylaktische Reaktion auf Symptome, die durch eine von Immunglobulin (Ig) E abhängige Aktivierung von Immuneffektorzellen ausgelöst werden, während anaphylaktoide Reaktionen klinisch ähnlich wie anaphylaktische Reaktionen sind, aber nicht durch antigenspezifisches IgE vermittelt werden. Obwohl einige Experten dafür plädiert haben, den Begriff anaphylaktoid zu streichen, verwenden andere einflussreiche Konsensdokumente für klinische Praxisleitlinien weiterhin den Begriff anaphylaktoid – daher werden anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen in diesem Kapitel als eine Einheit diskutiert.2

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Prävalenz und Risikofaktoren

Veröffentlichte Inzidenz- und Prävalenzdaten sind wahrscheinlich ungenau, da Anaphylaxie unterdiagnostiziert, untererfasst und falsch kodiert wird.3,4 Einige der neuesten Daten deuten darauf hin, dass die Inzidenz etwa 50 bis 200 Episoden pro 100.000 Personenjahre beträgt, wobei die Lebenszeitprävalenz zwischen 0,05 % und 2 % liegt.5 Es wird geschätzt, dass bis zu 1.500 Todesfälle pro Jahr in den Vereinigten Staaten durch Anaphylaxie verursacht werden.6 Sowohl die Inzidenz als auch die Prävalenz der Anaphylaxie haben zugenommen, wobei eine unverhältnismäßige Zunahme der Fälle bei Kindern und jüngeren Patienten zu verzeichnen ist.7 Insbesondere bei Kindern wurde in den letzten zehn Jahren eine Verfünffachung der Krankenhauseinweisungen wegen lebensmittelbedingter Anaphylaxie festgestellt.8 Es wurden Risikofaktoren ermittelt, die die Inzidenz der Anaphylaxie beeinflussen (Kasten 1).

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Pathophysiologie

Die klinischen Symptome der Anaphylaxie sind auf die Mediatoren (Tabelle 1) zurückzuführen, die durch die Aktivierung von sensibilisierten Mastzellen und in geringerem Maße von Basophilen freigesetzt werden.9 Anaphylaktische Reaktionen werden durch die Quervernetzung des hochaffinen IgE-Rezeptors durch rezeptorgebundenes IgE ausgelöst, das Antigene wie Lebensmittel-, Arzneimittel- oder Insektengiftantigene erkennt.1 Zu den nicht IgE-vermittelten Auslösern der Anaphylaxie gehören die Aktivierung von Mastzellen und Eosinophilen durch Immunkomplexe oder zytotoxische Transfusionsreaktionen. Eine IgG-vermittelte Anaphylaxie (oder anaphylaktoide Reaktionen) kann durch hochmolekulares Eisendextran oder monoklonale Antikörper wie Infliximab ausgelöst werden.10,11 Die Exposition gegenüber Hämodialysemembranen oder übersulfatiertem, mit Chondroitinsulfat kontaminiertem Heparin wird mit einer komplementvermittelten Anaphylaxie in Verbindung gebracht, die mit der Bildung von Komplementprotein-Anaphylatoxinen wie C3a und C5a zusammenhängt.12 Eine Vielzahl physikalischer Faktoren wie Kälte, Hitze oder Sonnenlicht, Medikamente wie Opiate und Radiokontrastmittel können Anaphylaxie durch direkte Aktivierung von Effektorzellen des angeborenen Immunsystems (Mastzellen) auslösen.1 Nichtsteroidale Entzündungshemmer können Anaphylaxie auslösen, indem sie den Arachdonsäure-Stoffwechsel verändern.13 Einige Agenzien wie Radiokontrastmittel, kontaminiertes Heparin usw. können mehrere Wege aktivieren, die zur Aktivierung des Kontakt- und Komplementsystems führen, die Bildung von Kininen fördern und die klinischen Symptome der Anaphylaxie auslösen.14 Die in Tabelle 1 aufgeführten Mediatoren können direkt zu einem erhöhten Atemwegswiderstand, einem Absinken des PO2 und einer Vasodilatation mit Hypotonie bei Anaphylaxie beitragen.

Einige der häufigsten antigenen Auslöser für anaphylaktische Reaktionen sind in Kasten 2 aufgeführt. Eine nahrungsmittelbedingte Anaphylaxie kann durch jedes Lebensmittel und in jedem Alter auftreten. Bei Patienten mit einer Nahrungsmittelallergie gegen Eier besteht theoretisch ein erhöhtes Risiko für Reaktionen auf den eierhaltigen Grippeimpfstoff, obwohl der Anteil des Eier-Ovalbumin-Proteins im Impfstoff im Laufe der Jahre abgenommen hat.15 Die aktuellen Empfehlungen sehen die Verabreichung eines altersgerechten trivalenten inaktivierten Grippeimpfstoffs als Einzeldosis an alle Patienten, einschließlich derjenigen mit einer Eiallergie in der Vorgeschichte, in einer Arztpraxis vor, gefolgt von einer 30-minütigen Beobachtungszeit. Hauttests auf den Grippeimpfstoff bei Ei-Allergikern werden heute nicht mehr empfohlen, es sei denn, der Patient hat in der Vergangenheit bereits auf den Impfstoff selbst reagiert.16 Bei Kindern mit Ei-Allergie besteht kein erhöhtes Risiko für Anaphylaxie durch den Masern-Mumps-Röteln-Impfstoff, da die Empfindlichkeit gegenüber diesem Impfstoff durch eine Empfindlichkeit gegenüber Gelatine und nicht gegenüber Ei ausgelöst werden kann.17

Bewegungsinduzierte Anaphylaxie tritt während oder unmittelbar nach körperlicher Betätigung und häufig nach dem Essen einer Mahlzeit auf.18 Bestimmte Lebensmittel wurden mit einer trainingsinduzierten Anaphylaxie in Verbindung gebracht. Häufig können die betreffenden Lebensmittel ohne Anaphylaxie vertragen werden, wenn keine körperliche Anstrengung erfolgt, und die körperliche Anstrengung kann ohne den Verzehr dieser Lebensmittel toleriert werden. Wenn jedoch bestimmte Lebensmittel mit anschließender körperlicher Betätigung aufgenommen werden, kann es zu einer Anaphylaxie kommen.19 Eine Untergruppe von Patienten mit belastungsinduzierter Anaphylaxie kann eine Anaphylaxie entwickeln, wenn sie vor oder nach der Aufnahme eines beliebigen Lebensmittels, nicht nur eines bestimmten Lebensmittels, Sport treiben.

Wenn Lebensmittel, Medikamente, Gifte oder andere Auslöser nicht als Ursache identifiziert wurden, kann der Patient als idiopathische Anaphylaxie eingestuft werden.20

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Anzeichen und Symptome

Nach der Exposition gegenüber einem antigenen Auslöser entwickeln sich die Symptome im Allgemeinen innerhalb von 5 bis 30 Minuten, obwohl die Symptome bis zu mehreren Stunden nach der Exposition auftreten können (Tabelle 2).2 Eine bemerkenswerte Ausnahme bilden Patienten mit einer IgE-vermittelten Sensibilisierung auf Kohlenhydratbestandteile in rotem Fleisch, die 3 bis 6 Stunden nach der Einnahme Symptome einer Anaphylaxie entwickeln.21 Bei 5 % bis 20 % der Patienten, die ein anaphylaktisches Ereignis erleiden, kann es zu einer biphasischen Anaphylaxie kommen, bei der die Symptome bis zu 8 Stunden nach dem ersten Ereignis wieder auftreten können, und bei weniger als 1 % der Patienten kommt es zu einer protrahierten Anaphylaxie, bei der die Symptome bis zu 48 Stunden anhalten.22,23

Hautmanifestationen der Anaphylaxie sind am häufigsten, Atemwegssymptome am zweithäufigsten. Der Tod durch Anaphylaxie ist die Folge eines kardiovaskulären Kollapses, eines Bronchospasmus oder eines Ödems der oberen Atemwege, das die Atemwege blockiert. Gastrointestinale und neurologische Manifestationen können ebenfalls auftreten.

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Diagnose

Bei der Differentialdiagnose der Anaphylaxie ist es wichtig, andere klinische Störungen auszuschließen, die sich als Anaphylaxie maskieren können (Kasten 3).

Im Allgemeinen, bleibt die Anaphylaxie ein klinisches Syndrom, bei dem eine sorgfältige Überprüfung der Anamnese und die Durchsicht aller relevanten medizinischen Unterlagen die Diagnose nahelegen (Tabelle 3)36. Die Messung ausgewählter Biomarker kann bei der Bestätigung der Anaphylaxie hilfreich sein. Plasmahistamin kann gemessen werden und sollte aufgrund der kurzen Halbwertszeit von Plasmahistamin 15 bis 60 Minuten nach dem Auftreten der Symptome bestimmt werden. Ein vorübergehender Anstieg des Serumhistamins in der Zeit vor dem Ereignis mit anschließender Rückkehr zum Ausgangswert ist aussagekräftig.24 Serumtryptase kann ebenfalls nützlich sein, um die Diagnose einer Anaphylaxie zu bestätigen. Tryptase ist eine Protease, die in hohen Konzentrationen in Mastzellen und in viel geringerem Maße in Basophilen exprimiert wird; sie wird zusammen mit Histamin bei der Aktivierung und Degranulation von Mastzellen freigesetzt. Wenn Serumproben zwischen 1 und 3 Stunden nach Auftreten der Symptome entnommen werden können, kann ein erhöhter Serum-Tryptase-Spiegel im Vergleich zu einem Ausgangswert, der bei einem symptomlosen Patienten ermittelt wurde, darauf hindeuten, dass die Symptome durch eine Anaphylaxie verursacht wurden.25 Es ist zu beachten, dass Histamin- und Tryptase-Tests nicht spezifisch für Anaphylaxie sind und dass Tryptase-Tests bei Patienten mit lebensmittelbedingter Anaphylaxie nicht durchgängig erhöht waren.26 Andere Biomarker, wie die Bestimmung des Thrombozyten aktivierenden Faktors, wurden vorgeschlagen.27

Diagnostische Tests sind, wenn möglich, für die Identifizierung des auslösenden Antigens entscheidend. Dies kann mit einem Haut- oder Serum-Radioallergosorptionstest unter Aufsicht eines Allergiespezialisten erfolgen.2 Oft ist eine detaillierte Anamnese, in der rezeptfreie Medikamente, eingenommene Lebensmittel und Drogen, Insektenstiche und körperliche Aktivitäten vor dem Ereignis überprüft werden, der beste Test. Leider kann in vielen Fällen kein eindeutiger Auslöser dokumentiert werden. Diagnostische Hauttests sollten mindestens 3 bis 4 Wochen nach dem Ereignis durchgeführt werden, um einen genauen Hauttest zu erhalten, damit sich die Mastzellen der Haut erholen können.28 In bestimmten Fällen kann ein Provokationstest indiziert sein, der nach Besprechung der potenziellen Risiken und Vorteile mit dem Patienten und in einer für die Behandlung von Anaphylaxie ausgestatteten Einrichtung durchgeführt wird.2

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Behandlung

Die rasche Erkennung eines akuten anaphylaktischen Ereignisses ist entscheidend, um einen ungünstigen Ausgang zu verhindern.2 Die ersten Schritte zur Stabilisierung des Patienten sollten mit einer Beurteilung der Atemwege und des kardiopulmonalen Status des Patienten beginnen (Kasten 4). Die Atemwege können durch Intubation oder eine sofortige Krikothyreotomie gesichert werden, wenn ein Angioödem infolge einer Anaphylaxie zu einer Beeinträchtigung der Atemwege führt. Es sollte ein intravenöser Zugang gelegt werden, und jedes offensichtliche auslösende Antigen (z. B. ein Insektenstich oder ein intravenös verabreichtes Medikament) sollte entfernt werden, falls es identifiziert wurde. Die Vitalzeichen sollten überwacht werden, und bei Bedarf sollten Trendelenburg-Lagerung und Sauerstoff eingesetzt werden. Bei Hypotonie sollte Flüssigkeit verabreicht werden. Die Patienten sollten in Rückenlage gehalten werden, da es zu Todesfällen gekommen ist, wenn ein Patient inmitten eines anaphylaktischen Ereignisses von der Rückenlage in die aufrechte Position gebracht wurde.29 Der Patient sollte sofort in eine Einrichtung mit Erfahrung im Umgang mit Anaphylaxie transportiert werden.

Epinephrin ist das Mittel der Wahl bei der Behandlung von Anaphylaxie und sollte sofort nach der Diagnose verabreicht werden. Die Sterblichkeitsrate ist am höchsten, wenn die Verabreichung von Epinephrin verzögert wird.26 Erwachsene Patienten sollten 0,3 bis 0,5 ml Epinephrin 1:1.000 (0,3 bis 0,5 mg) IM erhalten, das zwei- bis dreimal im Abstand von 5 bis 15 Minuten wiederholt wird, da bis zu 20 % der Patienten, die Epinephrin zur Behandlung der Anaphylaxie benötigen, eine zweite Dosis benötigen.2,30 Empfohlen wird die intramuskuläre Verabreichung in den seitlichen Oberschenkel (M. vastus lateralis). Wenn keine Reaktion erfolgt und der Patient Anzeichen eines Schocks oder eines kardiovaskulären Kollapses entwickelt, können 0,5 bis 1,0 ml Epinephrin 1:10.000 (0,1 mg) intravenös alle 10 bis 20 Minuten verabreicht werden. Wenn kein IV-Zugang möglich ist, kann Epinephrin über den Endotrachealtubus verabreicht werden. Es wurden auch kontinuierliche IV-Infusionen von Epinephrin verwendet, aber die Titration sollte auf der Intensivstation erfolgen.

Andere vasopressorische Medikamente wie Dopamin, Norepinephrin oder Phenylephrin wurden ebenfalls in Verbindung mit Kolloiden oder Kristalloiden bei anhaltender Hypotonie eingesetzt. Diese werden in der Regel auf der Intensivstation verabreicht. Antihistaminika – H1-Antagonisten (z. B. Diphenhydramin in einer Dosierung von 25 bis 50 mg PO, IM oder IV) und H2-Antagonisten (z. B. Ranitidin in einer Dosierung von 50 mg IM oder IV) – können bei der symptomatischen Behandlung von Nesselsucht und Pruritus hilfreich sein. Begrenzte Daten deuten darauf hin, dass eine Kombination von H1- und H2-Antagonisten wirksamer sein könnte als H1-Antagonisten allein.31 Kortikosteroide (z. B. Hydrocortison 100 mg bis 1 g i.v. oder Prednison 30 bis 60 mg i.m.), die als Zusatztherapie eingesetzt werden, können ebenfalls eine Rolle bei der Verhinderung der späten allergischen Reaktion spielen und können biphasische oder protrahierte Anaphylaxie beeinflussen, obwohl die Datenlage unklar ist.32 Wenn bei einem Patienten, der Betablocker einnimmt, eine Anaphylaxie auftritt, kann ein intravenöser Bolus von 1 mg Glucagon nützlich sein, um eine refraktäre Hypotonie und relative Bradykardie zu verhindern. Atropin, das IM oder SC in einer Dosierung von 0,3 bis 0,5 mg alle 10 Minuten bis zu einer Höchstmenge von 2 mg verabreicht wird, kann bei Bradykardie in Gegenwart einer pharmakologischen Betablockade hilfreich sein. Inhalative β-adrenerge Aerosole können bei der Behandlung von Anaphylaxie-assoziiertem Bronchospasmus nützlich sein. Aminophyllin kann auch bei Patienten mit persistierendem Bronchospasmus unter Betablockern in Betracht gezogen werden.

Derzeit besteht wenig Konsens darüber, wie lange ein Patient nach dem Abklingen der Anaphylaxiesymptome beobachtet werden muss. Aktuelle Leitlinien empfehlen, dass eine längere Beobachtung in der Notaufnahme oder im Krankenhaus für mindestens 8 bis 24 Stunden nach der Wiederbelebung in Betracht gezogen werden sollte, wenn eine mittelschwere anaphylaktische Reaktion vorliegt, wenn bei einem Asthmapatienten Keuchen vorhanden ist, wenn ein oral aufgenommenes Antigen mit der Möglichkeit einer fortgesetzten gastrointestinalen Absorption und Freisetzung in den Blutkreislauf vorliegt und wenn in der Vergangenheit eine längere oder biphasische anaphylaktische Reaktion aufgetreten ist.2

Einem Patienten, bei dem ein anaphylaktisches Ereignis aufgetreten ist, sollten auf der Grundlage diagnostischer Tests spezifische Empfehlungen zur Vorbeugung und Behandlung künftiger Episoden gegeben werden (Kasten 5).2 Die Patienten sollten einen medizinischen Warnschmuck tragen, der ihr Anaphylaxierisiko kennzeichnet, und sie sollten ein oder mehrere selbst injizierbare Epinephrine erhalten und über deren Anwendung unterrichtet werden. Der Epinephrin-Autoinjektor sollte im mittleren anterolateralen Teil des Oberschenkels durch die Kleidung hindurch aktiviert werden. Diese Autoinjektoren sind in den Vereinigten Staaten in zwei Stärken erhältlich – 0,15 mg/Injektion als Festdosis für pädiatrische Patienten und 0,3 mg/Injektion als Festdosis für Erwachsene. Es ist wichtig, dass die Angehörigen der Gesundheitsberufe selbst mit der Verwendung des Epinephrin-Autoinjektors vertraut sind, um Patienten und ihre Betreuer sicher zu schulen, damit unbeabsichtigte Injektionen oder verlorene/teilweise Dosierungen vermieden werden.33

Wenn ein ätiologischer Auslöser identifiziert wurde, sollten spezifische Anweisungen gegeben werden, um zukünftige Episoden zu vermeiden, und die Patienten sollten einen schriftlichen Anaphylaxie-Notfallplan erstellen.34 In einigen Fällen kann unter der Betreuung eines Allergiespezialisten eine weitere Risikominderung erreicht werden, die eine Allergen-Immuntherapie für ausgewählte Insektengifte, eine medikamentöse Desensibilisierung für Beta-Lactam-Antibiotika und Prämedikationsschemata für Radiokontrastmittelreaktionen umfassen kann. Betablocker und Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer sollten, wenn möglich, abgesetzt werden. Zur langfristigen Vorbeugung und Behandlung gehört auch die Optimierung anderer komorbider Erkrankungen, die das Risiko nachteiliger Ergebnisse bei Anaphylaxie erhöhen können, einschließlich der Behandlung von Asthma oder anderen Atemwegserkrankungen, kardiovaskulären Erkrankungen, systemischer Mastozytose oder klonalen Mastzellerkrankungen usw.

Wenn eine trainingsinduzierte Anaphylaxie diagnostiziert und durch diagnostische Tests ein bestimmtes Nahrungsmittel als Auslöser identifiziert wurde, muss der Patient 4 bis 6 Stunden vor oder nach dem Training auf den Verzehr dieses Nahrungsmittels verzichten. Wurde kein spezifisches Nahrungsmittel identifiziert, sollte der Patient die körperliche Betätigung einschränken oder bei Auftreten von Prodromalsymptomen sofort aufgeben. Eine Vorbehandlung mit H1-Blockern oder ein Aufwärmen vor dem Sport gilt nicht als wirksam, um Symptome zu verhindern. Der Patient sollte immer mit einem Partner trainieren, ein Mobiltelefon bei sich tragen und stets einen oder mehrere Epinephrin-Autoinjektoren mit sich führen.

Im Falle einer idiopathischen Anaphylaxie kann der Patient von einer langfristigen Prednison-Therapie profitieren, um eine Remission zu erreichen. Den Patienten kann Prednison in einer Dosierung von 40 bis 60 mg PO täglich in Verbindung mit Hydroxyzin, Albuterol und selbst injizierbarem Epinephrin verschrieben werden, gefolgt von einer Umstellung auf eine alternierende Tagesdosis nach 1 bis 6 Wochen Prednison und einer monatlichen Verringerung der Prednisondosis um 5 bis 10 mg/Dosis bis zum Abschluss des Taperings. Die Diagnose und Behandlung der idiopathischen Anaphylaxie sollte von einem Allergiespezialisten durchgeführt werden.20

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Auswirkungen

Der am meisten gefürchtete Ausgang der Anaphylaxie ist der Tod. Obwohl Todesfälle infolge von Anaphylaxie selten sind, sind viele davon potenziell vermeidbar. Viele der Todesfälle durch Anaphylaxie sind iatrogen bedingt, und das Vorhandensein von Asthma ist ein Risikofaktor. Der verzögerte Einsatz von Epinephrin ist ein Risikofaktor für ein schlechtes Ergebnis, und Ärzte warten oft unangemessen lange, bis ein Herzstillstand eingetreten ist, bevor sie Epinephrin verabreichen.35 Dennoch sterben einige Patienten, obwohl sie Epinephrin erhalten. Schlechte Ergebnisse können unabhängig vom antigenen Auslöser auftreten, und der Tod kann sogar bei idiopathischer Anaphylaxie eintreten.

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Schlussfolgerung

Anaphylaxie ist eine häufige Erkrankung, die sowohl erwachsene als auch pädiatrische Patienten betrifft, und ihre Häufigkeit und Prävalenz nehmen weiter zu, insbesondere bei jüngeren Menschen. Obwohl viele Auslöser, Risikofaktoren und grundlegende biochemische Mechanismen charakterisiert und geeignete Behandlungen (insbesondere selbst injizierbares Epinephrin) entwickelt wurden, um Todesfälle durch Anaphylaxie zu verhindern, kann es immer noch zu unerwünschten Folgen kommen. Aggressive Erkennung und sofortige Behandlung mit dem Medikament der ersten Wahl, Epinephrin, sind nach wie vor entscheidend, um gute Ergebnisse für die Patienten zu erzielen. Präventionsstrategien, die auf diagnostischen Tests, Patientenaufklärung, Immunmodulation (sofern angezeigt), Antigenvermeidung und Optimierung komorbider Erkrankungen beruhen, können hilfreich sein, um wiederkehrende Symptome zu verhindern. Zusätzliche Therapeutika und die Förderung randomisierter, kontrollierter Studien für Präventions- und Behandlungsstrategien sowie neue Therapeutika sind erforderlich, um die künftigen Ergebnisse zu verbessern.

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Zusammenfassung

• Epinephrin ist die Behandlung der Wahl bei Anaphylaxie und sollte auch bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen nicht verweigert werden.
• Die Inzidenz und Prävalenz von Anaphylaxie nimmt zu und wird häufig unterschätzt und unterdiagnostiziert.
• Die Diagnose der Anaphylaxie bleibt eine klinische Diagnose, aber diagnostische Tests können helfen, die Diagnose zu bestätigen und mögliche Auslöser zu identifizieren.
• Ein Facharzt für Allergie und Immunologie kann bei vielen, aber nicht bei allen klinischen Zuständen zur langfristigen Risikominderung beitragen.

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Leseempfehlungen

• Simons FE. Anaphylaxie: Evidenzbasierte langfristige Risikominderung in der Gemeinschaft. Immunol Allergy Clin North Am 2007; 27:231-248, vi-vii.
• Simons FE. Anaphylaxie, Killerallergie: langfristiges Management in der Gemeinschaft. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:367-377.

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