Definition/Einführung
Der periphere Puls bezeichnet das Ertasten der Hochdruckwelle des Blutes, das sich nach dem systolischen Auswurf durch die Gefäße der Extremitäten vom Herzen weg bewegt. Dieses Phänomen lässt sich leicht ertasten und dient als nützliches klinisches Hilfsmittel, das zu den am häufigsten durchgeführten körperlichen Untersuchungen auf allen Ebenen der medizinischen Versorgung gehört. Die Palpation erfolgt an verschiedenen Stellen der oberen und unteren Extremitäten, einschließlich der Arteria radialis, der Arteria brachialis, der Arteria femoralis, der Arteria poplitea, der Arteria tibialis posterior und der Arteria dorsalis pedis, und dient in der Regel der Bewertung von Frequenz, Rhythmus, Intensität und Symmetrie. Anhand der peripheren Pulse lassen sich viele verschiedene Arten von Pathologien erkennen, weshalb sie ein wertvolles klinisches Hilfsmittel darstellen. Schließlich ermöglicht die moderne Medizintechnik eine über die Palpation hinausgehende Bewertung der Pulse, wie z. B. die Verwendung von Doppler-Ultraschall zur weiteren Charakterisierung der Pulswellenform.
Physiologie
Während der systolischen Kontraktion des Herzens wird eine Blutwelle mit hoher Amplitude durch die Aortenklappe in die Peripherie ausgestoßen. Diese Hochdruckwelle dehnt die Arterien aus, insbesondere die nachgiebigen „elastischen“ oder „leitenden“ Arterien, die in der Regel größer sind und näher am Herzen liegen. Das anschließende Nachlassen dieser Dehnung hält die systolische Welle des Blutes im ganzen Körper etwas aufrecht und erzeugt eine Spitze, gefolgt von einem abfallenden Plateau in der Pulswellenform.
Diese Wellenform breitet sich im gesamten arteriellen System aus und kann in verschiedenen Bereichen der Peripherie leicht gefühlt und gesehen werden. Höhere Drücke führen zu einer größeren Tastintensität, da sich das periphere Gefäßsystem stärker und vorhersehbarer ausdehnt. Dieses Phänomen leitet viele der klinischen Verwendungen des Attributs „Intensität“ bei der Beurteilung von Pulsen.
Eine normale Herzfrequenz (HR) wird durch das Alter (jüngere Patienten haben eine höhere HR), die Umgebung (Anstrengung erhöht im Allgemeinen die HR) und den Status der Atmung (HR steigt mit der Inspiration) bestimmt. Die Intensität des Pulses wird durch den Blutdruck sowie durch andere physiologische Faktoren wie die Umgebungstemperatur bestimmt. So führen beispielsweise kältere Temperaturen zu einer Vasokonstriktion und damit zu einer geringeren Intensität. Abgesehen von den normalen Rhythmusschwankungen, die mit dem Atemzyklus auftreten, sollte die Herzfrequenz regelmäßig sein, wenn keine Krankheit vorliegt.
Pathologische Zustände können die Frequenz, den Rhythmus, die Intensität und die Symmetrie der peripheren Pulse verändern, eine Tatsache, die der Arzt bei der Beurteilung eines Patienten ausnutzen kann.
Durchführung
Die Pulse werden genau gemessen, wenn der Arzt seine Fingerspitzen auf die über dem Gefäß liegende Haut legt (Stellen, siehe unten) und sich auf verschiedene Aspekte des Pulses konzentriert. (Anmerkung: Obwohl man oft hört, dass die Verwendung des Daumens zur Pulsmessung weniger genau ist, weil der Arzt während der Palpation die eigene Pulsation stärker wahrnimmt, konnte der Autor keine Daten finden, die diese Behauptung unterstützen oder widerlegen). Wenn möglich, sollte die zu beurteilende Extremität während der Palpation gestützt werden.
Die Beurteilung beginnt mit einer ersten Einschätzung, ob der Puls stark oder schwach, schnell oder langsam, unregelmäßig oder regelmäßig und beidseitig gleich oder ungleich ist. Die Intensität des Pulses wird notiert und subjektiv auf einer Skala von 0 bis 4 eingestuft, wobei nach der Zahl immer ein „plus“ folgt (z. B. 1+). Null bezieht sich auf einen nicht tastbaren Puls, 1+ ist ein kaum wahrnehmbarer Puls, 2+ ist leicht abgeschwächt, aber stärker als 1+, 3+ ist ein normaler Puls und sollte leicht tastbar sein, und 4+ ist „grenzwertig“ (z. B. stärker als normal). Nach der Feststellung der Intensität richtet der Arzt seine Aufmerksamkeit auf den Rhythmus und tastet lange genug, um sicher zu sein, dass die einzige Abweichung im Rhythmus die geringfügige Fluktuation ist, die mit dem Atemzyklus auftritt. Schließlich kann die Frequenz gemessen werden: Der Arzt beobachtet eine Uhr und zählt die Gesamtzahl der tastbaren Schläge, die während einer bestimmten Zeitspanne auftreten. Im Allgemeinen sind 15 Sekunden die Mindestdauer (multipliziert mit vier, um die Anzahl der Schläge pro Minute zu erhalten), wobei längere Zeiträume wahrscheinlich eine höhere Genauigkeit ergeben. Gegebenenfalls kann der Arzt das Herz auskultieren, während er einen peripheren Puls abtastet, um festzustellen, ob jeder Puls als tastbarer Schlag übertragen wird.
Die Wahl der Stelle, an der der periphere Puls abgetastet werden soll, hängt von Faktoren wie dem Alter des Patienten, dem Körperhabitus und der klinischen Situation ab (z. B. Wiederbelebung, Routineuntersuchung bei einem Arztbesuch, Untersuchung auf eine periphere arterielle Verschlusskrankheit usw.). Oft ist es wichtig, die beidseitigen Pulse auf Symmetrie zu vergleichen und den Unterschied zwischen den Pulsen der oberen und unteren Extremitäten zu erkennen.
Nachfolgend werden verschiedene periphere Pulse und ihre Lokalisierung beschrieben. Diagramme können hilfreich sein, um zu lernen, wo die Pulse durch Palpation zu finden sind. Viele davon sind online zu finden, auch in den Zitaten zu diesem Artikel. Es ist auch wichtig, das Vorhandensein anatomischer Variationen von Patient zu Patient und in einigen Fällen sogar das physiologische Fehlen eines bestimmten Pulses in der erwarteten Region zu erkennen. Schließlich wird in dieser Beschreibung der Karotispuls ausgelassen, der zwar ein wichtiger Pulspunkt ist, aber den Rahmen eines Artikels, der sich ausschließlich auf periphere Pulse konzentriert, sprengen würde.
An den oberen Extremitäten sind die beiden peripheren Pulse der Radialis und der Brachialis. Bei der Routineuntersuchung von Erwachsenen wird die Arteria radialis häufig beurteilt, da sie in einer unauffälligen Position palpiert werden kann und in verschiedenen Kleidungsstücken leicht zugänglich ist. Wie andere distale periphere Pulse (z. B. an den Füßen) kann sie auch schneller Anzeichen einer Pathologie aufweisen. Die Palpation erfolgt am vorderen Handgelenk unmittelbar proximal der Daumenwurzel. Die Arteria brachialis wird häufig bei der kardiopulmonalen Reanimation von Säuglingen untersucht. Sie wird proximal des Ellenbogens zwischen dem medialen Epicondylus des Humerus und der distalen Bizepssehne ertastet. Die Karotis ist der bevorzugte Pulspunkt bei der Wiederbelebung von Erwachsenen.
An den unteren Extremitäten werden in der Regel der Femoralpuls, der posteriore Tibialpuls, der Dorsalis pedis und manchmal der Poplitealpuls untersucht. Der Femoralpuls ist möglicherweise der empfindlichste bei der Beurteilung eines septischen Schocks und wird bei der Wiederbelebung routinemäßig überprüft. Er wird distal des Leistenbandes an einer Stelle getastet, die weniger als die Hälfte des Weges vom Schambein zur vorderen oberen Darmbeinstachel beträgt. Der hintere Schienbeinpuls ist möglicherweise am schwierigsten zu ertasten, insbesondere bei weniger erfahrenen Klinikern. Er befindet sich unmittelbar hinter dem Malleolus medialis. Der Dorsalis pedis befindet sich an der Vorderseite des Fußes, seitlich der Extensor-Hallucis-Sehne, und liegt im Allgemeinen weniger als 1 cm vom knöchernen Vorsprung des Strahlbeines entfernt. Daher kann es hilfreich sein, den Patienten zu bitten, den ersten Zeh zu strecken, um diesen Orientierungspunkt hervorzuheben und den Puls leichter zu identifizieren, auch wenn er aufgrund einer anatomischen Abweichung bei 10 % der Allgemeinbevölkerung nicht vorhanden ist. Schließlich befindet sich der Poplitealpuls in der Fossa poplitea leicht lateral der Mittellinie.
Neben der manuellen Palpation gibt es medizinische Technologien, die den Puls erkennen und die Wellenform objektiv untersuchen können. Einige der am häufigsten verwendeten Technologien mit dieser Fähigkeit sind Doppler-Ultraschall und Arteriographie, während andere Technologien zur Überwachung der peripheren Gefäße ebenfalls auf dem Vormarsch sind. Arteriographie und Ultraschall sind zwei Methoden, die eine diskrete Wellenform liefern können. Doppler-Ultraschall ist nicht invasiv und daher oft eine Option, wenn der Arzt den Puls nicht manuell abtasten kann.