Behandlung / Management

Ein multidisziplinärer Ansatz für Patienten mit chronischer Orchialgie wird empfohlen. Dazu gehören idealerweise Fachärzte für Schmerztherapie, Psychiatrie, Physiotherapeuten für den Beckenboden sowie Hausärzte und Urologen. Diese Art von Ansatz sollte zusammen mit einer konservativen Therapie versucht werden, bevor auf invasive und irreversible chirurgische Verfahren zurückgegriffen wird.

Es gibt keine klaren und etablierten Leitlinien für die Behandlung. Nachfolgend sind die Konsensempfehlungen zur Behandlung der idiopathischen chronischen Orchialgie aus der veröffentlichten Literatur aufgeführt.

Wenn eine offensichtliche Schmerzquelle gefunden wird, sollte eine spezifische Therapie eingeleitet werden (Hernien, Spermatocelen, Epididymitis). Bleibt dies erfolglos oder wird keine spezifische Ursache gefunden, wird eine konservative Therapie durchgeführt.

Die konservative Therapie umfasst Wärme, Eis, Skrotalanhebung, Antibiotika, Analgetika, NSAIDs, Antidepressiva (Doxepin oder Amitriptylin), Antikonvulsiva (Gabapentin und Pregabalin), regionale und lokale Nervenblockaden, Beckenbodenphysiotherapie, Biofeedback, Akupunktur und Psychotherapie für mindestens 3 Monate. Obwohl die konservative Therapie fast immer als erste Wahl angesehen wurde, ist der Erfolg relativ gering und liegt in einigen Studien zwischen 4,2 % und 15,2 %. Es gibt keine guten, veröffentlichten Studien über zuverlässige nicht-chirurgische Maßnahmen. Dennoch ist es ratsam, zunächst konservative Therapien auszuprobieren.

Die Behandlung beginnt mit einer Ernährungs- und Lebensstilberatung, die in der Regel darin besteht, Koffein, Zitrusfrüchte, scharfe Gewürze und Schokolade aus der Nahrung zu verbannen sowie Verstopfung und langes Sitzen zu vermeiden.

Antibiotika, die verschrieben werden, sind in der Regel Trimethoprim/Sulfamethoxazol oder ein Chinolon aufgrund ihrer Lipidlöslichkeit. Sie werden in der Regel für 2 bis 4 Wochen verschrieben. Eine Antibiotikatherapie wird nicht zur empirischen Anwendung empfohlen, sondern nur, wenn objektive Anzeichen oder ein begründeter Verdacht auf eine Infektion vorliegen.

Die erste pharmakologische Therapie erfolgt in der Regel mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs). Sie werden in der Regel für mindestens 30 Tage verschrieben. Bevorzugte Wirkstoffe sind Ibuprofen 600 mg dreimal täglich, Naproxen (Naprosyn), Celecoxib 200 mg täglich oder Piroxicam (Feldene) 20 mg täglich. Die Rückfallquote nach erfolgreicher NSAID-Behandlung liegt bei bis zu 50 %. Narkotische Analgetika sollten vermieden werden, außer möglicherweise bei gelegentlichen Durchbruchsschmerzen. Es gibt einige Hinweise darauf, dass Tamsulosin bei ausgewählten Patienten von Nutzen sein kann.

Tricyclische Antidepressiva wirken durch Blockierung der Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin im Gehirn. Man nimmt an, dass ihre schmerzlindernde Wirkung auf die Hemmung von Natrium- und L-Typ-Calciumkanalblockern im Dorsalhorn des Rückenmarks zurückzuführen ist. Tertiäre Amine dieser Klasse (Amitriptylin und Clomipramin) sind bei neuropathischen Schmerzen wirksamer als sekundäre Amine (Desipramin und Nortriptylin), wirken aber auch stärker sedierend und führen eher zu posturaler Hypotonie. Sie werden in der Regel als Einzeldosis vor dem Schlafengehen verabreicht und benötigen in der Regel mindestens 2 bis 4 Wochen, um ihre Wirkung zu entfalten, obwohl dies auch bis zu 8 Wochen dauern kann. Die übliche Dosierung ist Amitriptylin 25 mg bei HS.

Wenn die trizyklische Therapie nach 30 Tagen nicht erfolgreich ist, besteht der nächste konservative Therapieansatz darin, ein Antikonvulsivum wie Gabapentin (Neurontin) in einer Dosierung von 300 mg TID und Pregabalin (Lyrica) in einer Dosierung von 75 bis 150 mg täglich hinzuzufügen. In der Regel wird Gabapentin zuerst eingesetzt, da die Krankenkassen häufig ein Versagen von Gabapentin verlangen, bevor sie Pregabalin übernehmen. Diese Medikamente werden aufgrund ihrer nachgewiesenen Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen und ihrer relativen Nebenwirkungsarmut empfohlen. Sie wirken durch Modulation der N-Typ-Calciumkanäle, die die Schmerzfasern erheblich beeinflussen. Die typische Dosierung von Pregabalin zur Schmerzbekämpfung beträgt dreimal täglich 75 mg. Wenn die Schmerzen länger als 30 Tage anhalten, wird die Behandlung als unwirksam eingestuft. In einer kleinen Studie zeigte sich bei über 60 % der Patienten mit idiopathischer chronischer Orchialgie eine deutliche Schmerzlinderung, aber es fehlen groß angelegte, endgültige Studien.

Das Dry Needling von Triggerpunkten erwies sich kürzlich bei 85 % der Patienten mit chronischer Orchialgie als wirksam. Bei den Patienten, die darauf ansprachen, lag die durchschnittliche Anzahl der Dry Needling-Behandlungen bei 4,6, während sie bei den Patienten, die nicht darauf ansprachen, auf 6,5 anstieg.

Physikalische Therapie des Beckenbodens ist nützlich für Patienten mit Dysfunktion der Beckenmuskulatur oder identifizierbaren myofaszialen Triggerpunkten. Bei richtig ausgewählten Patienten haben etwa 50 % nach 12 Sitzungen eine Verbesserung ihrer Schmerzen festgestellt. Es scheint auch, dass die Physiotherapie die Schmerzwerte und die Lebensqualität von Patienten mit chronischer Orchialgie selbst nach anderen Behandlungen verbessern kann. Daher sollte eine physiotherapeutische Untersuchung und Behandlung als wirksame, risikoarme Therapieoption für Patienten mit chronischer Orchialgie angesehen werden.

Der nächste Schritt ist die Samenstrangblockade, die vor der Durchführung invasiver oder irreversibler chirurgischer Verfahren empfohlen wird. Dies geschieht in der Regel durch Injektion von 20 ml 0,25 %igem Bupivacain ohne Epinephrin mit einer 27er Nadel. Steroide können hinzugefügt werden oder auch nicht. Die Injektion erfolgt direkt in den Samenstrang auf der Höhe des Schambeinhöckers. Wenn die Anatomie aufgrund des Körperhabitus oder früherer Operationen schwierig ist, kann Ultraschall zur Unterstützung eingesetzt werden. Wenn Samenstrangnerven an den Schmerzsignalen beteiligt sind, sollten die Hodenbeschwerden durch die Injektion rasch gelindert werden. Dies führt zwar häufig zu einer Linderung, ist aber selten von Dauer. Bei Patienten, die eine Schmerzlinderung von mehr als 90 % erfahren, können wiederholte Blockaden bis zu alle 2 Wochen angeboten werden. Bringt die Injektion keine Schmerzlinderung, wird sie nicht wiederholt. Wenn die Samenstrangblockade nicht zu mindestens 50 % zu einer Linderung der Orchialgie führt, sollte eine mögliche Fehldiagnose in Betracht gezogen werden. Eine erneute Untersuchung des Patienten sowie eine sorgfältige Überprüfung seiner Laboruntersuchungen und bildgebenden Verfahren wird empfohlen. Im Allgemeinen gilt: Je besser die Reaktion auf die Samenstrangblockade, desto besser das Ergebnis der MDSC. Von „Scheinblockaden“ mit normaler Kochsalzlösung anstelle eines Lokalanästhetikums wird aus ethischen Gründen abgeraten.

Eine chirurgische Intervention ist indiziert, wenn die Samenstrangblockade zu mindestens 50 % zu einer Verringerung der Orchialgie führt.

Bei etwa 1 bis 2 % aller Männer, die sich einer Vasektomie unterziehen, treten konstante oder intermittierende Hodenschmerzen auf, die länger als 3 Monate andauern und als Post-Vasektomie-Schmerzsyndrom definiert werden. Nach einer Vasektomie sollten Patienten, bei denen die konservative Therapie versagt, eine Umkehrung der Vasektomie in Betracht ziehen. Dies wird insbesondere dann empfohlen, wenn die Bildgebung des Skrotums Hinweise auf eine Nebenhodenstauung zeigt und Hodenschmerzen beim Geschlechtsverkehr auftreten. Die Erfolgsquote der Umkehrung einer Vasektomie bei Patienten mit chronischer Orchialgie und Post-Vasektomie-Schmerzsyndrom liegt bei 69 %. Spermagranulome sollten entfernt werden, wenn sie empfindlich zu sein scheinen oder zu den Hodenschmerzen beitragen.

Varikozelen sind relativ häufige Befunde bei Männern mit Orchialgie und werden bei 2 bis 10 % dieser Patienten gefunden. Eine teilweise oder vollständige Linderung der Schmerzsymptome nach einer Varikozele-Operation wurde in verschiedenen Studien bei 72,4 % bis 94,3 % der Männer festgestellt.

Die Epididyektomie ist eine aggressivere chirurgische Option, die bei ausgewählten Patienten sehr erfolgreich ist (über 90 %), wenn die Schmerzquelle im Nebenhoden lokalisiert ist, z. B. bei einer Spermatozele oder einem Granulom. Auch bei der Kontrolle von Schmerzen nach einer Vasektomie als Alternative zur Umkehrung der Vasektomie zeigt sie einen angemessenen Erfolg. Weniger erfolgreich ist die Epididymektomie bei Patienten mit chronischer Epididymitis (43 % Patientenzufriedenheit). Sie ist wahrscheinlich keine akzeptable chirurgische Wahl für diffuse Schmerzen im Samenstrang oder Hoden, die nicht gut auf den Nebenhoden lokalisiert werden können.

Die mikrochirurgische Denervierung des Samenstrangs (MDSC) ist zum chirurgischen Standard geworden, wenn ein Eingriff bei idiopathischer chronischer Orchialgie angezeigt ist, die auf konservative Therapien nicht anspricht. Es wird von sehr guten Ergebnissen mit der mikrochirurgischen Denervierung des Samenstrangs (MDSC) berichtet, insbesondere wenn die Patienten auf eine Samenstrangblockade positiv reagiert haben. Sie wurde ursprünglich 1978 von Devine und Schellhammer beschrieben und wird mit einem Operationsmikroskop durchgeführt, um eine Verletzung der Hodenarterien zu vermeiden, die ansonsten sehr schwer zu visualisieren sind.

Der Eingriff erfolgt in der Regel durch einen Leistenschnitt, wobei der Samenstrang freigelegt und aus der Wunde herausgeführt wird. Eine subinguinale Inzision ist eine akzeptable alternative Methode. Der Hoden wird in der Regel im Hodensack belassen. Der Samenstrang wird dann mit einer Penrose-Drainage oder einem darunter gelegten Zungenspatel stabilisiert und gestützt. Der Samenstrang wird vorsichtig unter dem Mikroskop seziert, um die Kremaster- und Hodenarterien zu lokalisieren, die mit kleinen Gefäßschlingen identifiziert und isoliert werden. Diese Arterien werden zusammen mit der Arterie des Vas deferens (falls vorhanden) geschont. Die perivasale Faszie wird gestrippt, da dieses Gewebe voller afferenter Nerven ist. In der Regel wird eine Vasektomie durchgeführt, wenn diese nicht schon vorher erfolgt ist. Das Belassen des Samenleiters aus Gründen der Fruchtbarkeit verringert tendenziell den Erfolg des Eingriffs. Einige Experten empfehlen jedoch, den Samenleiter nach dem Strippen der perivasalen Faszie auf einer Länge von etwa 2 cm zu belassen, um eine Stauung des Nebenhodens und ein mögliches Schmerzsyndrom nach der Vasektomie zu vermeiden. Die Vasalarterie bleibt erhalten, wenn sie nicht zuvor geopfert wurde.

Die cremasterischen Muskelfasern werden durchtrennt, wobei darauf geachtet wird, dass die cremasterische Arterie nicht verletzt wird. Ziel des Eingriffs ist es, alle Nerven im Samenstrang zu durchtrennen und dabei die arterielle Versorgung (Hodenarterie, Arteria cremasterica und Arteria deferens) sowie einige Lymphgefäße zu erhalten, die belassen werden, um die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer postoperativen Hydrozele zu verringern. Auch die Hodenvenen und der Nervus ilioinguinalis werden geopfert. (Trotzdem klagen die Patienten nur selten über Empfindungsstörungen im Bereich des Nervus ilioinguinalis). Das proximale Ende des N. ilioinguinalis wird vergraben, um die Bildung von Neuromen zu minimieren.

Rund 70 % bis 80 % der Männer haben nach der MDSC eine vollständige Linderung der Symptome und weitere 10 % bis 20 % eine teilweise Schmerzlinderung. Selbst bei Patienten, die sich zuvor einem chirurgischen Eingriff unterzogen hatten, führte die MDSC bei 50 % von ihnen zu einer vollständigen Schmerzlinderung. Das vollständige Verschwinden der Schmerzen nach diesem Eingriff kann bis zu 3 Monate dauern, aber 40 % stellten unmittelbar nach der MDSC eine vollständige Schmerzlinderung fest. Der Eingriff wurde mit dem da Vinci-Roboter mit ähnlichen Ergebnissen durchgeführt.

Zu den möglichen Komplikationen gehören die Bildung einer Hydrozele (Risiko von weniger als 1 %), Wundinfektionen, Inzisionshämatome und Hodenatrophie (Risiko von 1 %).

Die Umkehrung der Vasektomie kann bei einem Schmerzsyndrom nach der Vasektomie, das auf konservative Maßnahmen nicht anspricht, wirksam sein. Es liegen nur relativ kleine Studien vor, die jedoch durchweg hohe Raten der Schmerzlinderung durch Vasovasostomie zeigen, wobei 50 % bis 69 % der Patienten eine vollständige Schmerzlinderung erreichen. Zu den Nachteilen dieses Verfahrens gehören die Aufhebung des Zwecks der ursprünglichen Vasektomie und die Kosten, die möglicherweise nicht von der Versicherung übernommen werden. Zu den Gründen, warum das Verfahren keine wesentliche Schmerzlinderung bringt, gehören neuropathische Ursachen, Nerveneinklemmungen, postoperative Narbenbildung und anhaltende Gefäßverschlüsse. In einer Serie von 6 Männern, die nach ihrer ersten Umkehrung der Vasektomie anhaltende Schmerzen hatten, wurde eine zweite Umkehrung durchgeführt, und 50 % dieser Männer stellten eine Schmerzlinderung fest. Eine Epididektomie wäre eine alternative chirurgische Behandlung, die die Aufrechterhaltung der Unfruchtbarkeit garantieren würde.

Die chirurgische Behandlung als letzter Ausweg ist eine Orchiektomie, wobei der inguinale Zugang eine etwas höhere Erfolgsrate aufweist als der transskrotale Zugang. Leider ist auch diese letzte Möglichkeit der Behandlung nicht zu 100 % erfolgreich bei der Linderung chronischer Schmerzen und kann zu Hypogonadismus führen, so dass es wichtig ist, die Patienten entsprechend zu informieren und zu beraten.