Die dynamische Obstruktion des linksventrikulären (LV) Ausflusses infolge der systolischen Vorwärtsbewegung der Mitralklappe ist eine potenziell schädliche Facette der hypertrophen Kardiomyopathie (HCM).1-4 Bei vielen Patienten ist die Abflussbehinderung weitgehend für die behindernden Symptome der Herzinsuffizienz verantwortlich, wie z. B. Dyspnoe bei Anstrengung (oft mit Brustschmerzen), Müdigkeit und Orthopnoe.1,3 Folglich sind Behandlungsmaßnahmen, die den subaortalen Gradienten verringern, entscheidende therapeutische Optionen für Patienten mit HCM. Seit den frühen 1960er Jahren ist die Operation (d. h. die Ventrikelseptumdektomie) die primäre Behandlungsoption für medikamentenrefraktäre, schwer symptomatische Patienten mit der obstruktiven Form der HCM.5-14

Chirurgische Erfahrungen

In den letzten 45 Jahren wurden weltweit mehrere tausend Patienten mit HCM einer chirurgischen Septumdektomie unterzogen. Die von Dr. Andrew Morrow an den National Institutes of Health5 eingeführte Septum-Myektomie und damit zusammenhängende Operationen wurden in einer Reihe von überwiegend nordamerikanischen und westeuropäischen Zentren durchgeführt.6-14

In dieser Ausgabe von Circulation berichten Woo et al.15 über eine der wichtigsten chirurgischen Serien an einem einzigen Zentrum mit 338 erwachsenen Patienten, die über einen Zeitraum von 25 Jahren nacheinander am Toronto General Hospital unter der Leitung von Dr. William G. Williams operiert wurden.6 Die Septumektomie wird traditionell durch eine Aortotomie durchgeführt, wobei durch zwei parallele Längsschnitte im basalen Septum (im Abstand von 2 bis 3,5 cm) eine rechteckige Mulde (normalerweise 3,5 bis 5,0 cm lang) geschaffen wird. Diese Inzisionen werden nach distal verlängert und kurz hinter dem Punkt des mitral-septalen Kontakts und der Obstruktion (Morrow-Verfahren)5 oder an der Basis der Papillarmuskeln (erweiterte Myektomie) verbunden,14 wodurch sich eine Restdicke des Septums von 8 bis 10 mm und 3 bis 15 g Septummuskel ergeben, wodurch der Ausflusstrakt vergrößert und der systolische Kontakt zwischen der Mitralklappe und dem Septum aufgehoben wird.3,4

Aufgrund der langjährigen und umfassenden Erfahrung und der umfangreichen Daten, die von >25 Zentren weltweit zusammengetragen wurden, ist die Septum-Myektomie eine etablierte und zuverlässige Strategie für Patienten jeden Alters mit HCM.3,4 Der chirurgische Eingriff verbessert die Obstruktion (und die Mitralinsuffizienz) und kehrt die Herzinsuffizienz um, wodurch die Funktionsfähigkeit und eine annehmbare Lebensqualität wiederhergestellt werden.3,4,6-14 Diese heilsamen klinischen Vorteile wurden sowohl durch die Krankengeschichte der Patienten als auch objektiv durch die Erhöhung der Laufbandzeit, der maximalen Arbeitsbelastung, des maximalen Sauerstoffverbrauchs und der Verbesserung des Myokardstoffwechsels und des Koronarflusses dokumentiert.3,4 Die Beseitigung der Obstruktion durch die Myektomie erfolgt sofort (und ist bei schwer symptomatischen Patienten oft notwendig), dauerhaft und praktisch vollständig. Woo et al.15 berichten, dass 98 % ihrer Patienten bei der letzten echokardiographischen Untersuchung (durchschnittlich 5,5 Jahre und bis zu 25 Jahre nach der Operation) keinen signifikanten Abflussgradienten in Ruhe aufwiesen. Darüber hinaus bietet nur der chirurgische Ansatz die Flexibilität unter direkter anatomischer Visualisierung, die angesichts der komplexen Morphologie des LV-Ausflusskanals, die bei HCM häufig anzutreffen ist, oft notwendig ist, um eine vollständige Reparatur und Entlastung der subaortalen Obstruktion zu erreichen.14 Im Gegensatz dazu sind alternative katheterbasierte Techniken wie die Alkohol-Septum-Ablation anatomisch auf die Größe und Verteilung der septalen Perforator-Koronararterie beschränkt.16-19

Außerdem deuten immer mehr Belege aus nicht-randomisierten Studien darauf hin, dass die Myektomie auch einen langfristigen Überlebensvorteil bietet, der sich nicht von dem der Allgemeinbevölkerung unterscheidet und dem von nicht operierten Patienten mit Obstruktion überlegen ist und daher den natürlichen Verlauf der HCM verändern kann.20,21 In diesem Zusammenhang berichtet die Toronto-Gruppe15 auch über hohe postoperative kardiovaskuläre Überlebensraten von 98 %, 96 % und 87 % nach 1, 5 bzw. 10 Jahren.

Determinanten des langfristigen postoperativen Verlaufs

Woo et al15 erweitern auch ihre Überlebensanalyse und identifizieren unabhängige präoperative Prädiktoren der späten postoperativen Mortalität und kardiovaskulären Morbidität. Die Krankheitsvariablen, die die Wahrscheinlichkeit ungünstiger HCM-Folgen spät nach der Myektomie erhöhten, waren ein höheres Alter bei der Operation (≥50 Jahre), weibliches Geschlecht, gleichzeitige koronare Bypass-Transplantation, präoperatives Vorhofflimmern und eine transversale linke Vorhofdimension ≥46 mm. Bei Patienten mit Vorhofflimmern vor der Myektomie ging diese Arrhythmie langfristig nach der Operation um fast 50 % zurück; weitere 21 % der Patienten entwickelten jedoch erst spät nach der Myektomie erstmals Vorhofflimmern, eine Komplikation, die nicht selten mit fortschreitender Herzinsuffizienz und schweren kardiovaskulären Ereignissen einhergeht. Diese häufig negative Auswirkung des Vorhofflimmerns auf den klinischen Verlauf der HCM tritt auch unabhängig von der chirurgischen Intervention auf.22

In den letzten Jahren wurden erhebliche Fortschritte bei den chirurgischen Techniken für die Myektomie erzielt, die zu einer drastischen Verringerung der operativen Mortalität und Morbidität geführt haben (d. h. verbesserte Strategien zur Erhaltung des Myokards und der postoperativen Versorgung sowie allgemein größere Erfahrung), ebenso wie der Einsatz der Echokardiographie im Operationssaal zur Überwachung der anatomischen und funktionellen Ergebnisse. Vor 1990 wurden aus einigen großen Zentren operative Sterblichkeitsraten von 5 % bis 7 % gemeldet, was die frühen Erfahrungen mit der Myektomie von 1960 bis 19853 unverhältnismäßig stark widerspiegelt; diese Daten können jedoch nicht mehr als repräsentativ für die heutige Operation angesehen werden. In den letzten 10 bis 15 Jahren wurde die chirurgische Myektomie, wenn sie nicht mit einer koronaren Bypass-Transplantation oder einem Herzklappenersatz verbunden war, sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen mit einer viel niedrigeren Sterblichkeitsrate von 1 % bis 2 % oder weniger durchgeführt,3,4 ein Ergebnis, das dem von Woo et al. berichteten Gesamtwert von 1,5 % ähnelt.15 Am wichtigsten ist, dass im Toronto General Hospital in den letzten zehn Jahren nur ein einziger operativer Todesfall zu beklagen war und in den letzten 145 aufeinanderfolgenden Fällen keiner. Auch in mehreren anderen großen Zentren für HCM-Chirurgie8,11 lag die operative Sterblichkeitsrate in den letzten 10 Jahren bei fast 1000 Fällen nahe bei Null. Dieser Punkt ist besonders hervorzuheben, da er belegt, dass das verfahrensbedingte Risiko der chirurgischen Myektomie in diesen Zentren geringer ist als bei alternativen perkutanen Behandlungen wie der Alkohol-Septum-Ablation3,16-19 , die in einer Vielzahl von Praxen durchgeführt werden, für die häufig keine Mortalitäts- und Morbiditätsdaten vorliegen. Folglich ist es wichtig, dass Kardiologen, die als Gatekeeper für chirurgische Überweisungen dienen, die niedrigen Sterblichkeitsraten für die Myektomie kennen (und ältere Raten, die für aktuelle Patienten irrelevant sind, ignorieren) sowie die günstigen klinischen Ergebnisse, die durchweg auf die Chirurgie zurückzuführen sind, wenn sie Patienten mit obstruktiver HCM Empfehlungen geben.

Operation als Goldstandard

Aus all den oben genannten Gründen ist die Septumektomie das etablierteste Mittel bei obstruktiver HCM, wenn die Herzinsuffizienzsymptome refraktär gegenüber einer maximalen medikamentösen Behandlung mit negativ inotropen Substanzen (z. B. β-Blocker, Verapamil, Disopyramid) refraktär sind und zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität führen, die den Funktionsklassen III und IV der New York Heart Association (NYHA) entspricht, sowie bei Vorliegen eines LV-Ausflussbahngradienten von ≥50 mm Hg unter Ruhebedingungen (basal) oder bei physiologischer Provokation durch Bewegung.3,4 Kinder mit obstruktiver HCM werden häufig für eine Operation mit etwas geringeren Einschränkungen in Betracht gezogen. Diese Leitlinien für die Auswahl von Patienten mit HCM für eine chirurgische Myektomie entsprechen denen des Expertenkonsensgremiums des American College of Cardiology und der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie aus dem Jahr 2003 zur Behandlung der HCM.3

Myektomie und ihre Alternativen: Alkoholseptumablation

Alternativen zur chirurgischen Behandlung ausgewählter Patienten, die ansonsten die anerkannten Kriterien für eine Myektomie erfüllen, sind seit jeher ein wichtiger Bestandteil der Behandlungsstrategien, die Patienten mit HCM zur Verfügung stehen.3 So können insbesondere fortgeschrittenes Alter, Begleiterkrankungen oder eine unzureichende Motivation der Patienten ein erhebliches Hindernis für eine risikoarme Operation darstellen; außerdem haben einige Patienten möglicherweise keinen angemessenen Zugang zu einem Zentrum, das Erfahrung mit der chirurgischen Myektomie hat. In diesem Zusammenhang hat die perkutane alkoholische Septumablation, die zu einem permanenten Myokardinfarkt führt3,4,16-19 , in letzter Zeit stark an Popularität gewonnen und stellt für einige Patienten eine Alternative zur Myektomie dar. Obwohl bei vielen Patienten eine Verringerung des LV-Ausflussgradienten und der Herzinsuffizienzsymptome festgestellt wurde, gibt es noch eine Reihe wichtiger Fragen zur Ablationstechnik. Da nur kurze Nachbeobachtungszeiträume in relativ kleinen versammelten Kohorten (durchschnittlich <2 Jahre) zur Verfügung stehen, ist die Frage nicht geklärt, ob sich die Vorteile der Ablation als ebenso nachhaltig erweisen wie diejenigen, die bei einer Operation über einen 8-fach längeren Zeitraum dokumentiert wurden. Darüber hinaus zeigen vergleichende, nicht-randomisierte Studien, dass die Myektomie und die Alkoholablation in ähnlicher Weise mit einer subjektiven Verbesserung der NYHA-Funktionsklasse verbunden sind, die Operation jedoch günstigere Ergebnisse mit weniger Frühkomplikationen, einer vollständigeren Beseitigung der Obstruktion und einer höheren körperlichen Leistungsfähigkeit und Sauerstoffaufnahme liefert.3 Darüber hinaus ist das Risiko eines permanenten kompletten Herzblocks, der eine Schrittmachertherapie erfordert, bei der Ablation (manchmal bei jungen Patienten) bis zu 20-mal höher als bei der Myektomie.3,18 Aufgrund der zahlreichen praktischen und ethischen Hindernisse, die mit dieser einzigartig heterogenen Erkrankung verbunden sind, ist es unwahrscheinlich, dass diese schwierigen Fragen im Zusammenhang mit der Operation im Vergleich zur Ablation jemals durch eine randomisierte Studie geklärt werden können.

Besonders besorgniserregend bei HCM-Patienten ist das Potenzial für ventrikuläre Reentrant-Tachyarrhythmien und plötzliche Todesfälle, die von der alkoholinduzierten Myokardnekrose und -vernarbung ausgehen, da viele von ihnen bereits vorhandene, elektrisch instabile und unvorhersehbare arrhythmogene Myokardsubstrate aufweisen.3,4 Jüngste Berichte deuten darauf hin, dass tödliche arrhythmogene Ereignisse im Zusammenhang mit der Ablation keine Seltenheit sind.23,24 Dieses Risiko kann angesichts des kurzen Beobachtungszeitraums nach der Ablation und der langen Dauer des potenziellen Risikos über viele Jahrzehnte bei jungen Patienten mit HCM nicht ignoriert werden. Daher haben spezialisierte HCM-Zentren die Septum-Myektomie, bei der keine intramyokardiale Narbe zurückbleibt,3,4 als bevorzugte Behandlung für refraktäre Symptome infolge einer Obstruktion bei Kindern und Erwachsenen bis zum mittleren Alter empfohlen.3,25 Die Alkoholablation kann für einige ältere Patienten mit kürzerer potenzieller Risikodauer eine geeignete Option sein, insbesondere wenn Begleiterkrankungen oder andere Kontraindikationen für eine Operation vorliegen. Dies scheint durch die Daten aus Toronto15 bestätigt zu werden, wo das fortgeschrittene Alter bei der Operation tatsächlich ein entscheidender Faktor für die späte Sterblichkeit nach der Myektomie war. Darüber hinaus wurde die Schwelle für die Alkoholablation offensichtlich schleichend gesenkt, obwohl seit langem bekannt ist, dass eine Operation nur bei einer kleinen Anzahl sorgfältig ausgewählter symptomatischer HCM-Patienten notwendig ist (schätzungsweise ≤5 % der HCM-Gesamtpopulation)4 und dass die Gradienten- und Symptomkriterien für Operations- und Ablationskandidaten im Wesentlichen gleich sind.3 In der Tat scheint die Zahl der kathetergestützten Ablationsverfahren bei HCM epidemische Ausmaße erreicht zu haben – sie übersteigt innerhalb von nur ≈5 Jahren die Gesamtzahl der in 45 Jahren durchgeführten chirurgischen Myektomien.3

Ein unerkannter Faktor, der diesen Umstand begünstigt, ist die verständliche Fokussierung der Fachliteratur auf neue Beobachtungen, insbesondere auf die kurzfristigen Ergebnisse innovativer Behandlungen. Diese Neigung könnte dazu geführt haben, dass die neu eingeführte perkutane Alkoholseptumablation in letzter Zeit unverhältnismäßig stark in den Blickpunkt gerückt ist, und zwar auf Kosten der älteren und besser akzeptierten chirurgischen Myektomie. Leider könnte dies auch zu der Illusion geführt haben, dass eine Operation für schwer symptomatische Patienten mit obstruktiver HCM nicht mehr in Frage kommt und dass umgekehrt die Alkoholablation immer vorzuziehen ist. Ein Beleg für diesen zunehmenden Irrglauben in der kardiologischen Fachwelt ist ein kürzlich erschienener, viel beachteter Leitartikel, in dem die Myektomie für obsolet erklärt und willkürlich aus dem HCM-Behandlungsalgorithmus gestrichen wurde.26 Aufgrund des gegenwärtigen ungezügelten Enthusiasmus für die Alkoholablation, der von der interventionellen Gemeinschaft intensiv gefördert wird, ist es möglich, dass der Zugang zu dieser wichtigen chirurgischen Option für die HCM-Patientenpopulation unnötigerweise verloren gehen könnte.

Schlussfolgerungen

Der wichtige Artikel von Woo et al15 ist bemerkenswert, weil er der septalen Myektomie-Operation ein willkommenes Maß an Sichtbarkeit verschafft, was viel dazu beitragen wird, die heilsamen Vorteile der Operation im Rahmen der HCM-Behandlung ins rechte Licht zu rücken. Dieser Artikel ist eine wichtige Erinnerung daran, dass die Septumektomie die bewährte primäre Strategie für medikamentenrefraktäre, schwer symptomatische Patienten mit ausgeprägter Ausflussobstruktion bleibt. Aufgrund der erwiesenen Wirksamkeit und der niedrigen eingriffsbedingten Mortalität und Morbidität, die heute mit der Septumchirurgie verbunden sind, ist es gerechtfertigt, einen erweiterten Zugang zur Chirurgie für Patienten mit HCM zu fördern. Selbst in dieser Ära sich schnell entwickelnder kardiovaskulärer Therapeutika und perkutaner Interventionen kann die ältere, etabliertere und vertraute Behandlungsstrategie (d. h. die chirurgische Septumdektomie) dennoch derjenigen vorzuziehen sein, die neu und frisch, gut sichtbar und zugänglich ist und stark beworben wird (d. h. die Alkoholablation).

Fußnoten