Corticobasale ganglionäre Degeneration (CBGD)

Timothy C. Hain, MD – Letzte Aktualisierung: 25. Juli 2020 . Siehe auch die Indexseite und die Seite über das eng verwandte Syndrom der PSP.

Wir sind an CGBD interessiert, weil es mit einer Verlangsamung der Augenbewegungen verbunden ist.

Corticobasale ganglionäre Degeneration, auch bekannt als Corticobasale Degeneration oder Corticobasales Syndrom (CBS). Wir werden es CBGD nennen. CBGD ist eine seltene progressive neurologische Erkrankung, die durch eine Kombination von Parkinsonismus und kortikaler Dysfunktion gekennzeichnet ist. Es handelt sich um eine seltene, sporadisch auftretende, fortschreitende Störung, die erstmals 1968 beschrieben wurde. Die CBGD scheint sehr eng mit einer anderen, weniger seltenen, sporadisch auftretenden neurodegenerativen Störung namens Progresive Supranukleäre Lähmung (PSP) verwandt zu sein. Bei der CBGD dominieren die kognitiven Symptome, während bei der PSP die Augenbewegungssymptome das Bild beherrschen. Sie haben jedoch oft die gleiche Genetik, so dass es sich wahrscheinlich um dieselbe Krankheit handelt, die mit den Augen verschiedener neurologischer Fachrichtungen gesehen wird.

Der Parkinsonismus der CBGD ist im Allgemeinen ein asymmetrisches, akinetisches, starres Syndrom, das nicht auf Levodopa anspricht, ähnlich wie bei der Multiplen Systematrophie und der PSP. Augenbewegungsstörungen sind wie bei der PSP häufig, und eine supranukleäre Blicklähmung kann wie bei der PSP auftreten. Angesichts der pathologischen Ähnlichkeiten zwischen CBGD und PSP scheint es wahrscheinlich, dass es sich einfach um zwei „Gesichter“ derselben Krankheit handelt, vielleicht vermischt mit anderen obskuren neurologischen Erkrankungen, die zufällig eine ähnliche Konstellation von Befunden verursachen können. Das Internet hat das Auffinden von Fällen erleichtert.

Die Armstrong-Kriterien (2013) skizzieren Syndrome der CGBD, die mit der Pathologie in Verbindung stehen. Diese können online gefunden werden: „https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3590050/ . Sie beschreiben die Merkmale von 5 Phänotypen der CGBD, darunter „wahrscheinlich“, „möglich“, das frontal-behavioral-räumliche Syndrom, eine Variante der primär-progressiven Aphasie und eine Variante, die der PSP ähnelt. Außerdem wurden Diagnosekriterien aufgestellt, zu denen auch die oben genannten „Syndrome“ gehören. Hier gibt es sicherlich Überschneidungen mit PSP.

Neuroradiologische Bildgebungsstudien bei CBGD zeigen eine kortikale Atrophie, die symmetrisch oder asymmetrisch sein kann. Andere kortikale Anzeichen sind

• Alien-Limb-Phänomen
• Apraxie
• Dysphasie
• Kortikaler sensorischer Verlust
• Pyramidale Anzeichen

Die vorgeschlagenen Diagnosekriterien umfassen mindestens drei der folgenden Punkte:

• Bradykinesie und Rigidität, die nicht auf Levodopa anspricht
• Alien-Limb-Phänomene
• kortikale sensorische Zeichen
• fokale Gliedmaßen Dystonie
• Aktionstremor
• Myoklonus

Das Symptom der „fremden Gliedmaßen“ ist sehr spezifisch, aber nicht notwendig für die Diagnose. Armlevitation, die dem Phänomen der fremden Gliedmaßen ähnelt, wurde bei PSP berichtet (Barclay et al., 1999), die sicherlich auch fokale Gliederdystonie und Bradykinesie aufweisen kann. Andere Aspekte dieses Bildes können leicht mit anderen neurodegenerativen Erkrankungen wie der Alzheimer- oder der Picks-Krankheit verwechselt werden, und in der Tat liegen selbst erfahrene Kliniker nur in 50 % der Fälle oder weniger richtig, wenn sie nach pathologischen Kriterien urteilen. Typisch ist der Beginn im sechsten oder siebten Lebensjahrzehnt. Der Krankheitsverlauf ist schneller als beim Parkinsonismus, aber ähnlich wie bei der PSP. Kürzlich wurde dokumentiert, dass Sprachstörungen häufig auftreten (Frattali et al., 2000).

Der Autor dieser Seite begegnete einer Patientin mit „fremden Gliedmaßen“ und einer rasch fortschreitenden Ataxie. Sie war innerhalb von nur 3 Wochen vom Gehfähigen zum Rollstuhlfahrer geworden. Die Diagnose bei der Autopsie lautete nicht CBGD, sondern Prionenerkrankung (z. B. Creutzfeldt-Jacob). Der rasche Verlauf bedeutete im Nachhinein, dass dieser Patient nicht an CBGD erkrankt war, da diese Art von Erkrankungen nicht so schnell voranschreitet.

Andere Patienten, die der Autor dieser Seite gesehen hat und bei denen die Diagnose CGBD gestellt wurde, wurden nicht obduziert, so dass ihre Diagnosen noch nicht feststehen.

Pathologie.

Es besteht ein Neuronenverlust und eine Gliose, und geschwollene achromatische Neuronen (aufgeblähte Neuronen) finden sich in allen kortikalen Schichten, besonders aber in den oberen frontalen und parietalen Gyri. In der weißen Substanz kommt es zu einem ausgedehnten Verlust von myelinisierten Axonen. Verstreute neuronale Einschlüsse können ähnlich wie Pick-Körperchen zu sehen sein. Ballonierte Neuronen sind stark reaktiv für phosphorylierte Neurofilamente und können das Tau-Protein enthalten (siehe unten) (Dickson et al., 1986). Neuronenverlust und Gliose werden auch in den Kernen der Basalganglien beobachtet. Lewy-Körperchen und neurofibrilläre Knäuel sind nicht vorhanden. Die Substantia nigra zeigt Neuronenverlust mit extraneuronalem Melanin, Gliose und neurofibrillären Einschlüssen, den sogenannten „corticobasalen Körpern“.

Tests – insbesondere Augenbewegungen

CGBD ist vermutlich in Bezug auf das okulomotorische Verhalten der PSP ähnlich, da die gleiche genetische Veranlagung zu beiden Störungen führen kann (Tuite et al, 2009), aber es wurde nur sehr wenig veröffentlicht. In Anbetracht der Seltenheit dieser Störung und der Unschärfe der Diagnose scheinen uns solide Schlussfolgerungen verfrüht zu sein. Garbutt et al. (2008) stellten fest, dass nur PSP-Patienten eine Verlangsamung der Sakkaden aufweisen, während Anomalien in der Sakkadenverstärkung sowohl bei CBGD als auch bei PSP festgestellt wurden. Pierrot-Deseilligny und Rivaud-Pechoux (2003) schlugen vor, dass es „infraklinische okulomotorische Anomalien“ (was auch immer das heißen mag) und insbesondere Sakkaden mit langer Latenz gibt.

Wir haben in unserer Praxis mehrere Patienten mit CBGD-Phänotyp angetroffen (natürlich nicht durch Autopsie bestätigt) und bei einem von ihnen einen vollständigen Drehstuhltest durchgeführt. Der unten vorgestellte Patient hatte ein klassisches Erscheinungsbild mit Aphasie, fremder Hand, Ataxie und Stürzen, wies aber die gleichen okulomotorischen Befunde auf wie PSP.

Quadratische Zuckungen. Dieser Patient hatte keine Fähigkeit zur Konvergenz.

Langsame Sakkaden (vor allem nach oben, aber auch horizontal)

Und vielleicht am charakteristischsten für Patienten vom PSP-Typ war eine Störung der schnellen Phasen, in denen das Auge in der Augenhöhle „hing“. Bei Drehstuhltests zeigt sich dies durch eine Diskrepanz zwischen Schrittantworten und Sinustests, da das Auge bei den „Gleichstrom“-Schrittantworten „hängen bleibt“, bei den Hochfrequenz-Drehstuhltests jedoch besser funktioniert. Schnelle Phasen sind eine Art von automatischen schnellen (sakkadischen) Augenbewegungen.

Video der schlechten vertikalen Unterdrückung bei einem Patienten mit CGBD (7 Meg, wmv-Datei)

Dieses „Hänger“-Verhalten, d. h. die schlechten schnellen Phasen, kann am Krankenbett beobachtet werden, aber wie bei PSP ist es für die Vertikale viel schlimmer. Der obige Film zeigt die Aufhebung am Krankenbett – ein Licht wird in der Micromedical-Videobrille eingeschaltet, und der Patient wurde gebeten, das Licht zu beobachten. Der Kopf wurde dann erst vertikal und dann horizontal gedreht. Es ist sehr auffällig, dass es keine schnellen Phasen für die Vertikale gibt, aber recht gute schnelle Phasen für die Horizontale. Dies ist auch die typische Situation für PSP-Patienten. Am Krankenbett kann man das meist auch ohne Brille sehen. Wir finden es am einfachsten, einen Reflexhammer zu verwenden, bei dem das „Pessar“-Ende auf der Stirn liegt, und den Patienten auf die Spitze schauen zu lassen. So hat man ein Ziel, das sich mit dem Kopf bewegt. Wir sind der Meinung, dass diese Beobachtung zu einem diagnostischen Test für PSP und CGBD gemacht werden könnte, da er recht einfach und zudem sehr empfindlich ist. Die Diskrepanz zwischen Horizontale und Vertikale ist der Schlüssel.

In der untenstehenden Einzelspur kann man das Problem des „Aufhängens“ sehen. Dies ist eher horizontal als vertikal.

Am „Umkehrpunkt“ gibt es noch einen Gewinn, aber dann geht das Auge in die „flache Linie“ über, während es in die Umlaufbahn läuft. Ähnliche „Hänger“ können bei anderen supranukleären Augenbewegungsstörungen, einschließlich SCA7, beobachtet werden.

Am Krankenbett kann man dies beobachten, indem man den Patienten versucht, sein VOR zu unterdrücken, das durch sinusförmige Bewegungen des Kopfes bei etwa 1 hz ausgelöst wird, während er ein Fixationsziel in der Brille betrachtet. Horizontal gibt es schnelle Phasen. Vertikal bewegt sich das Auge mit der Brille auf und ab.

Unserer Meinung nach sind die okulomotorischen Befunde der CGBD identisch mit denen der PSP.

Andere Arten von Tests bei CGBD.

Neben okulomotorischen Tests werden auch kognitive Tests durchgeführt. CGBD-Patienten können Probleme mit exekutiven Funktionen, Aphasie, Apraxie, Verhaltensänderungen und visuell-räumlichen Störungen haben, wobei das episodische Gedächtnis relativ gut erhalten ist.

MRT- und CT-Scans können anfänglich normal sein, aber schließlich wird bei etwa der Hälfte der Patienten eine asymmetrische kortikale Atrophie festgestellt, wobei die Atrophie im frontoparietalen Bereich stärker ausgeprägt ist.

Differenzialdiagnose:

CBGD ist im Frühstadium schwer zu diagnostizieren, und erfahrene Untersucher stellen in der Regel in weniger als 50 % der Fälle die richtige Diagnose (Litvan et al., 1997). Man fragt sich, ob sie überhaupt diagnostiziert werden kann, da es sich um eine progressive Krankheit handelt, die sich mit MSA und PSP überschneidet. CBGD kann unmöglich von PSP oder einem striato-nagralen Typ der MSA unterschieden werden. Da sich in späteren Stadien mehr kortikale Anzeichen entwickeln, lassen sich die nachstehenden Störungen möglicherweise voneinander abgrenzen, aber man könnte argumentieren, dass dies nur eine „Aufteilung“ der Patienten nach ihrem Verlaufsmuster ist. Da die diagnostische Sensitivität gering ist, bleibt die neuropathologische Bestätigung der Goldstandard. Selbst hier stellt sich die Frage, ob diese Störung mit ausreichender Präzision definiert werden kann, um nützlich zu sein.

• Parkinsonismus
• PSP (progressive supranukleäre Lähmung, verwandt mit Tau)
• MSA (multiple Systematrophie)
• Picks-Krankheit

Bei CBGD-Patienten ist die Sakkadiergeschwindigkeit zwar normal, doch kann dies ein Artefakt der Falldefinition sein. Wenn PSP und CBGD denselben pathologischen Mechanismus haben (siehe oben und unten), handelt es sich möglicherweise einfach um zwei verschiedene Erscheinungsformen derselben Krankheit.

Wie oben erwähnt, ist die fremde Hand nicht spezifisch, und der Autor dieser Seite traf auf einen Patienten mit CJD, der CBGD nachahmte.

Pathologie: Die Ursache der CBGD ist derzeit unbekannt, aber da sich das Tau-Protein bei dieser Erkrankung anreichert, könnte sie mit einer Mutation im Tau-Gen zusammenhängen. (Higgins et al, 1999). Tau ist ein Mikrotubuli-bindendes Protein, das normalerweise in Neuronen im Überfluss vorhanden ist. Andere „Tauopathien“ sind die Alzheimer-Krankheit, die Picks-Krankheit, die frontotemporale Demenz und Parkinsonismus, der ALS-Parkinson-Demenz-Komplex von Guam und die progressive supranukleäre Lähmung (PSP) (Higgins et al., 1999). Nach Di Maria et al. (2000), Houlden et al. (2001) und Tuite et al. (2005) weist die CBGD denselben Tau-Haplotyp auf wie die PSP-Patienten (siehe oben), was darauf schließen lässt, dass CBGD und PSP denselben genetischen Hintergrund und möglicherweise denselben pathologischen Mechanismus haben. Neuropathologen vermuten, dass es einige subtile Unterschiede zwischen Tau bei CGBD und PSP gibt.

Nach Cho et al. (2017) zeigten „Patienten mit CBS eine asymmetrisch erhöhte (18)F-AV-1451-Bindung im Putamen, Globus pallidus und Thalamus kontralateral zur klinisch stärker betroffenen Seite und im ipsilateralen Globus pallidus und Nucleus dentatus.“ Dies deutet darauf hin, dass in diesen Bereichen mehr Tau vorhanden ist.

Prognose

Ähnlich wie bei anderen eng verwandten Erkrankungen wie PSP oder MSA schreitet die CGBD allmählich bis zum Tod fort. Die mediane Überlebenszeit liegt zwischen 5,5 und 7,9 Jahren. Die häufigste Todesursache sind Komplikationen der Immobilität oder Dysphagie wie Pneumonie oder Sepsis.

Patienten mit CGBD (oder PSP) entwickeln sich nicht über Wochen. Sie verschlimmern sich über Jahre. Wenn es einem Patienten über Wochen schlechter geht, sollte er an etwas anderes denken (vielleicht an die CJK).

Konventionelle Behandlung von CGBD.

CBGD-Patienten sprechen wie PSP-Patienten nicht auf eine Levodopa-Behandlung an (die Standardbehandlung für Parkinsonismus), und es gibt keine spezifischen neuroprotektiven Behandlungen oder Medikamente, die einen signifikanten symptomatischen Nutzen bringen. Obwohl es Kliniker gibt, die Riluzol als Behandlung für diese Art von Störungen anbieten, sind wir offen gesagt skeptisch, dass sie mehr Nutzen als Hoffnung bieten, da es sich um eine Situation handelt, in der „die Kühe aus dem Stall“ kommen. Wir denken, dass Berichte, die darauf hindeuten, dass Riluzol diese oder ähnliche Krankheiten verbessert, wahrscheinlich auf kleine Stichprobengrößen oder Wunschdenken zurückzuführen sind.

Depressionen sind häufig, und eine entsprechende Behandlung ist angebracht.

Gehhilfen oder Rollstühle können erforderlich sein, um das Ungleichgewicht zu mildern.

Das Management basiert auf der angemessenen Verwendung von Hilfsmitteln, der Vorbeugung von medizinischen Komplikationen und dem angemessenen Einsatz von Pflegepersonal. Patienten mit CBGD und ihre Betreuer sollten frühzeitig einen Plan für die invasive Pflege – Intubation, Ernährungssonden – aufstellen, da diese Fragen im Verlauf der Krankheit mit ziemlicher Sicherheit auftauchen werden. Nicht jeder Patient möchte an einem Beatmungsgerät sterben. Am besten ist es, sich frühzeitig darüber klar zu werden, welche Wünsche der CBGD-Patient in Bezug auf die verschiedenen Arten der invasiven Behandlung hat, und dafür zu sorgen, dass sie erfüllt werden, trotz des üblichen Auftrags unseres medizinischen Systems, das Leben um jeden Preis zu erhalten.

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