Ausgabe: Mai 2008

Douglas W. Jackson, MD, stellt Alejandro González Della Valle, MD, 4 Fragen zur Knieversteifung nach einer Knie-Totalendoprothese.

Eine der frustrierendsten chirurgischen Folgeerscheinungen sowohl für den Patienten als auch für den Chirurgen ist die Entwicklung eines steifen Knies nach der Operation. Während dies nach fast jedem Knieeingriff unerwartet auftreten kann, ist es nach einem totalen Knieersatz kein seltenes Problem. Für dieses Interview habe ich Dr. med. Alejandro González Della Valle gebeten, seine Erkenntnisse und seine Herangehensweise an dieses Problem mitzuteilen.

Douglas W. Jackson, MD
Medizinischer Chefredakteur

Douglas W. Jackson, MD: Wie häufig tritt Steifheit nach einem totalen Knieersatz auf?

Alejandro González Della Valle, MD: Sie liegt zwischen 5 % und 7 % und ist meiner Meinung nach die häufigste frühe lokale Komplikation nach einer Knie-Totalendoprothese (TKR), die die kombinierte Prävalenz von Infektionen, Thromboembolien und frühem mechanischen Versagen übertrifft. Pariente et al. untersuchten kürzlich 5.714 TKRs, die zwischen 1997 und 2003 bei 4.106 Patienten durchgeführt wurden. In 399 Fällen (6,9 %) war eine Manipulation unter Anästhesie erforderlich. In ähnlicher Weise berichteten Yercan et al. vor kurzem, dass von 1 188 konsekutiven TKR-Patienten 63 (5,3 %) eine Steifheit entwickelten. Von den 56 Patienten, die für die Analyse zur Verfügung standen, war bei 46 Patienten eine Manipulation und bei 10 (0,84 %) eine Revisionsoperation wegen Steifheit erforderlich.

Jackson: Was ist die Definition von Steifheit?

González Della Valle: Die soeben genannten Zahlen sind mit Vorsicht zu interpretieren, da sich die Definition der Steifheit bei TKR im Laufe der Zeit geändert hat und die hohen Erwartungen von Patienten und Ärzten an Funktion und Bewegungsumfang (ROM) nach der Operation widerspiegelt. Die Patienten benötigen eine Kniebeugung von 65° zum Gehen, 70° zum Heben eines Gegenstandes vom Boden, 85° zum Treppensteigen, 95° zum bequemen Sitzen und Stehen und 105° zum Binden von Schnürsenkeln.

Alejandro González Della Valle

Nichols und Dorr definierten 1990 Steifheit nach TKR, wenn eine Flexionskontraktur von 25° vorlag oder der Bewegungsbogen weniger als 45° betrug. Christiensen et al. (2002) definierten Steifheit, wenn der Bewegungsbogen weniger als 70° betrug. Yercan und Kollegen aus dem Jahr 2006 schließlich definierten Steifheit, wenn die Flexionskontraktur gleich oder größer als 10° war oder der Bewegungsbogen weniger als 95° betrug. Viele dieser Patienten, insbesondere diejenigen mit einer starken Einschränkung des Bewegungsumfangs, leiden unter starken, behindernden Schmerzen, die ihre Aktivitäten des täglichen Lebens und ihre Lebensqualität beeinträchtigen. Als Folge der zuvor diskutierten Probleme und trotz der Verwendung moderner TKR-Implantatdesigns, die eine hohe Flexion ermöglichen, wird die relative Häufigkeit von Steifheit wahrscheinlich zunehmen.

Jackson: Was sind die häufigsten Ursachen für den Verlust der postoperativen Kniebewegung?

González Della Valle: Steifheit nach TKR ist ein multifaktorielles, schlecht verstandenes Problem, bei dem präoperative, operative und postoperative Faktoren identifiziert werden können. Die Identifizierung der prädisponierenden Faktoren ermöglicht es dem Chirurgen, besser auf die Erwartungen des Patienten an das postoperative ROM einzugehen.

Ritter und Stringer berichteten 1979, dass bei Patienten mit posttraumatischer Arthrose in der Vorgeschichte, bei Patienten, die sich einer Osteotomie des hohen Schienbeins unterzogen haben, bei Patienten mit mehreren Knieoperationen und bei Patienten mit eingeschränktem präoperativem ROM ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer postoperativen Steifheit besteht. Die Rolle der Fettleibigkeit ist umstritten.

Retinierte posteriore Osteophyten und eine gebeugte Femurkomponente tragen zur Entwicklung von Steifheit in Extension und Flexion bei.

Bild: González Della Valle A

Die technischen Fehler, die zu Steifheit nach TKR führen, können in folgende Gruppen eingeteilt werden: zurückgebliebene Osteophyten in den hinteren Kondylen, Ungleichgewicht der Flexions- und Extensionsspalte, Fehlstellung, falsch dimensionierte Komponenten und ungenaue patellofemorale Gelenkrekonstruktion. Diese Fehler lassen sich häufig auf einfachen Röntgenbildern erkennen und können von anderen Ursachen der Steifigkeit (z. B. Arthrofibrose) unterschieden werden. Wenn eine Revisionsoperation wegen der Steifigkeit angezeigt ist, erhöht die Behebung dieser technischen Fehler die Wahrscheinlichkeit eines erfolgreichen Ergebnisses (siehe Abbildung). Die Auswirkungen des Kapselverschlusses in Flexion auf das postoperative ROM sind umstritten.

Zu den postoperativen Faktoren, die zu einer Knieversteifung führen können, gehören eine schlechte Patientenmotivation und/oder -auswahl, tiefe Infektionen, heterotope Ossifikation, Schmerztherapie und eine aggressive Antikoagulationstherapie, die zur Entwicklung von intraartikulären Hämatomen mit sekundärer Versteifung führen kann. Keays et al. wiesen nach, dass eine Antikoagulation mit Enoxaparin (Sanofi Aventis) die Rückkehr der frühen Flexion nach TKR verzögert. In ihrer Studie wurde die Wirkung einer pharmakologischen Thromboseprophylaxe mit Enoxaparin und Aspirin auf die Wiederherstellung der Beweglichkeit von zwei Gruppen von 75 aufeinanderfolgenden Patienten verglichen, die hinsichtlich Alter, Schweregrad der Arthritis und präoperativer Beweglichkeit übereinstimmten. Patienten, die Enoxaparin erhielten, erreichten eine Beugung von 90°, 100° und 110° in 8,4, 10,4 bzw. 12,4 Tagen. Patienten, die Aspirin erhielten, erreichten die gleichen Ziele nach 6,8, 8,5 bzw. 10,6 Tagen (P<0,001). 15 Monate nach der Operation wurde kein statistisch signifikanter Unterschied in der Beugung zwischen den Gruppen festgestellt.

Jackson: Welche Patienten sprechen am besten auf eine geschlossene Manipulation unter Narkose an?

González Della Valle: Der beste Kandidat ist ein motivierter Patient mit einer eingeschränkten ROM, die innerhalb von 3 Monaten nach der Operation festgestellt wird. Ein Minimum von 90° Beugung ist erforderlich, um Treppen zu überwinden und bequem zu sitzen; daher sind Patienten, die nach der Operation nicht mindestens 90° Beugung erreicht haben, Kandidaten für eine Manipulation.

Ich glaube, dass eine Manipulation besser geeignet ist, eine eingeschränkte Beugung zu korrigieren, als eine Flexionskontraktur zu überwinden. Bei der Manipulation wird durch die mechanische Auflösung intraartikulärer Adhäsionen eine erhöhte Bewegung erreicht, so dass Manipulationen, die innerhalb der ersten drei Monate nach der Operation durchgeführt werden, sicherer und wirksamer sind als solche, die zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen. Außerdem ist die erste Manipulation in der Regel erfolgreicher als spätere.

Es ist von entscheidender Bedeutung, dass der Patient nach der Manipulation ein intensives Physiotherapieprogramm beginnt. Ich empfehle, dass sie mit einer CPM-Maschine entlassen werden, die sie zu Hause benutzen, und dass sie ein Physiotherapieprogramm mit fünf Besuchen pro Woche für drei Wochen beginnen, gefolgt von drei Besuchen pro Woche für weitere drei Wochen. Außerdem sollten sie zu Hause unbeaufsichtigte Übungen durchführen, Kältepackungen verwenden und eine gute Schmerzkontrolle haben. Ich ermutige sie, täglich die mit einem Goniometer gemessene Beweglichkeit des Knies zu dokumentieren, und ich überwache ihre Fortschritte genau.

In 75 % bis 90 % der Fälle gelingt es mit der Manipulation, die Schmerzen zu kontrollieren und den Bewegungsumfang zu vergrößern. Leider entwickeln einige Patienten, auch solche ohne prädisponierende Faktoren für eine Versteifung, eine Arthrofibrose, eine Komplikation, die immer noch schlecht verstanden wird.

Für weitere Informationen:

• Alejandro González Della Valle, MD, ist stellvertretender behandelnder orthopädischer Chirurg am Hospital for Special Surgery in New York und Assistenzprofessor für orthopädische Chirurgie am Weill Medical College der Cornell University. Er ist zu erreichen unter Hospital for Special Surgery, 535 East 70th St., New York, N.Y. 10021; 212-774-7124; E-Mail: [email protected].

• Christensen CP, Crawford JJ, Olin MD, Vail TP. Revision der steifen Knietotalendoprothese. J Arthroplasty. 2002;17:409-415.
• Keays AC, Mason M, Keays SL, Newcombe PA. Die Wirkung der Antikoagulation auf die Wiederherstellung des Bewegungsumfangs nach einer Knie-Totalendoprothese: Enoxaparin versus Aspirin. J Arthroplasty. 2003;18:180
• Nicholls DW, Dorr LD. Revisionseingriffe bei steifer Knie-Totalendoprothese. J Arthroplasty. 1990;5 Suppl:S73-S77.
• Pariente GM, Lombardi AV, Jr., Berend KR, et al. Manipulation mit verlängerter Epiduralanalgesie zur Behandlung von TKA, die durch Arthrofibrose kompliziert ist. Surg Technol Int. 2006;15:221-224.
• Ritter MA, Stringer EA. Predictive range of motion after total knee replacement. Clin Orthop Relat Res. 1979;143:115-119.
• Yercan HS, Sugun TS, Bussiere C, et al. Stiffness after total knee arthroplasty: Prevalence, management and outcomes. Knee. 2006;13:111-117.