In dieser Woche sah ich einen Patienten mit einer L5-S1-Bandscheibenvorwölbung/einem Bandscheibenvorfall, der seinen Ärzten ein Rätsel zu sein schien, aber in Wirklichkeit nur ein leicht atypisches Problem hatte, das sich typisch präsentierte. Das heißt, er schien ein Rätsel zu sein, das einer seltenen Diagnose bedurfte, aber in Wirklichkeit war alles ganz einfach, wenn man wusste, wonach man suchen musste. Lassen Sie uns diese Geschichte nutzen, um Ihnen etwas über die L5-S1-Bandscheibe beizubringen.

Was ist die L5-S1-Bandscheibe?

Der untere Rücken hat viele verschiedene Ebenen, die jeweils eine Nummer haben. L5-S1 ist die unterste Bandscheibe, die direkt auf dem Steißbein sitzt. Die Bandscheiben sind Stoßdämpfer zwischen den Wirbelknochen. Außerdem treten die Spinalnerven in der Nähe der Bandscheiben aus, und im Fall von L5-S1 tritt der L5-Nerv seitlich aus, während der S1-Nerv unten austritt.

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Was kann mit der L5-S1-Bandscheibe passieren?

Erinnern Sie sich, dass die Bandscheibe aus einem dicken äußeren Ring mit vielen Fasern besteht, wie die Zahler einer Zwiebel. Außerdem befindet sich im Inneren ein weicheres Gel, das Wasser speichert (Nucleus pulposis). Die Schäden, die an einer L5-S1-Bandscheibe auftreten können, drehen sich also alle um Verletzungen des Annulus, durch die der Kern entweder aus den Ringfasern herausgedrückt wird (Bandscheibenvorwölbung, -vorwölbung oder -vorfall) oder ein wenig herausspritzt (Bandscheibenvorfall oder -extrusion) oder ganz herausspritzt (Bandscheibensequestrierung). In der Abbildung links sehen Sie auch eine degenerierte Bandscheibe, bei der der Anulus zerschlagen wird und die Bandscheibe nicht mehr in der Lage ist, Wasser zu halten, und anfängt, in sich zusammenzufallen.

Ein subligamentärer Bandscheibenvorfall

Auf der Rückseite der Bandscheiben verläuft ein Band, das PLL (Posterior Longitudinal Ligament). Stellen Sie sich dieses Band wie ein großes Stück Klebeband vor, das an der Rückseite der Wirbelsäule entlangläuft (vor dem Wirbelkanal). In der Abbildung hier (klicken Sie darauf, um eine größere Version zu sehen) ist dieses Band in Gelb dargestellt. Wie Sie sehen können, dehnt es sich an jedem Bandscheibenfach ein wenig aus. Von einem Bandscheibenvorfall spricht man, wenn das weichere Gel, das sich im Inneren der Bandscheibe befindet (Nucleus pulposis), durch einen beschädigten Annulus (die äußere Hülle der Bandscheibe) nach außen drängt. Dies geschieht in der Regel auf der einen oder anderen Seite der PLL und kommt in Kontakt mit den dort austretenden Spinalnerven, was zu Schmerzen und Ischiasbeschwerden führen kann.

Manchmal tritt der Bandscheibenvorfall genau in der Mitte der Bandscheibe und unterhalb dieses Bandes auf (Bild hier) (1). In diesem Fall spricht man von einem „subligamentären“ Bandscheibenvorfall. In der Abbildung links sehen Sie die verschiedenen Arten von zentralen subligamentären Bandscheibenvorfällen. Das Besondere an dieser Art von Bandscheibenvorfall ist, dass er oft nicht mit den Nerven und dem Epiduralraum in Berührung kommt. Routinemäßige Epidurale Steroidbehandlungen, die eigentlich helfen sollten, helfen also nicht, weil die Bandscheibe durch die PLL vom injizierten Medikament getrennt ist.

Ein typischer atypischer Patient

Mein Patient hat gerade sein Studium der Buchhaltung abgeschlossen, aber im letzten Jahr begann er, Rückenschmerzen mit Taubheitsgefühlen und Kribbeln an der Unterseite seines Fußes zu spüren. Er unterzog sich schließlich einer MRT-Untersuchung, die dieselbe Art von subligamentärem Bandscheibenvorfall ergab, die ich oben beschrieben habe. Die Ärzte, die ihm daraufhin eine Epiduralanästhesie verordneten, schienen verwundert zu sein, dass er nicht darauf reagierte. Gehen wir also der Frage nach, warum die Epiduralanästhesie für ihn kein Erfolg war.

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Was ist eine Epiduralanästhesie?

Epidurale Steroidinjektionen sind zu einer tragenden Säule der Behandlung von Bandscheibenvorfällen und Rückenschmerzen geworden, die durch die Bandscheibe L5-S1 verursacht werden (2). Dabei nimmt der Arzt eine Nadel und führt sie unter Echtzeit-Röntgenkontrolle in den Bereich zwischen Bandscheibe und Spinalnerv. Anschließend injiziert er ein Röntgenkontrastmittel, um sicherzustellen, dass das Medikament in den Epiduralraum gelangt. Anschließend werden ein hochdosiertes Steroid und ein Anästhetikum injiziert. Die gute Nachricht: Da es sich um starke entzündungshemmende Medikamente handelt, lassen Ischias- und Rückenschmerzen in der Regel schnell nach. Dieser Behandlungsansatz hat jedoch auch Nachteile, die uns veranlasst haben, einen anderen Ansatz zu wählen, den ich weiter unten erläutern werde. Bei diesem Patienten hat er jedoch nicht das typische Ergebnis erzielt. Warum?

Erinnern Sie sich, als ich sagte, dass seine Bandscheibe unter dem PLL-Band lag? Da sein Bandscheibenmaterial nicht mit dem Epiduralraum in Verbindung stand, konnten die in diesen Raum injizierten Medikamente an dieser Stelle nicht wirken. Folglich wurden seine Rückenschmerzen nur minimal gelindert. Leider erkannten seine Ärzte vor Ort dies nicht, so dass sie weitere Injektionen vornahmen, die nicht nötig waren.

Was sind die Symptome eines Bandscheibenvorfalls bei L5-s1?

Sir William Osler, einer der Väter der modernen Medizin, sagte einmal, wenn man dem Patienten lange genug zuhöre, werde er einem die Diagnose verraten. Er meinte damit, dass wir Ärzte gerne über unsere Patienten reden, weil wir denken, wir wüssten alles, aber wenn wir einfach mehr zuhören als reden würden, würden unsere Patienten uns die Arbeit leicht machen. Genau das war die Situation, als dieser Junge mir sagte, er habe ein Problem mit der Bandscheibe L5-S1, aber seine anderen Ärzte in Nebraska hörten ihm nicht zu.

Nachdem er auf die Epiduralanästhesie nicht ansprach, veranlassten seine Ärzte alle möglichen anderen Tests und begannen, weitere Dinge zu injizieren, einschließlich des SI-Gelenks und der Bandscheiben im unteren Rücken (Diskogramm). Hier sind jedoch seine Symptome, die alle mit seinem L5-S1-Bandscheibenproblem zusammenhängen:

• Taubheitsgefühl im Bein, das bis zur Fußsohle reicht. Dabei handelt es sich um den S1-Nerv, der bei einem zentralen L5-S1-Bandscheibenvorfall gereizt werden dürfte. Das Taubheitsgefühl kann auch bis zum großen Zeh gehen, wenn die Bandscheibe weiter nach außen gewandert ist, was dem Spinalnerv L5 entsprechen würde.
• Schmerzen/Verspannungen in den Kniesehnen, der Seite des Beins und der Wade. Das sind alles Muskeln oder Bereiche, die mit Muskeln verbunden sind (wie das ITB), die eine Verbindung zum Nerv S1 haben.
• Wenn ich bei einer Untersuchung auf seine Wirbel drücke, ist der einzige, der Schmerzen verursacht, L5-S1.

Er sagt mir also, dass dieser L5-S1-Bandscheibenvorfall sein Problem verursacht.

Schmerzen an anderer Stelle – neue Symptome, die vom unteren bis zum oberen Rücken und zu den Rippen aufsteigen

Wie ich oben sagte, waren seine Ärzte verwirrt, als er nicht auf die Epiduralanästhesie ansprach (auf die er wegen der Lage seines L5-S1-Bandscheibenvorfalls nicht hätte ansprechen dürfen), aber sie waren geradezu apoplektisch, als er begann, neue Schmerzen zu bekommen, die bis zu den Rippen aufsteigen. Doch das war zu erwarten, wenn sie die Biomechanik von Kreuzschmerzen verstanden hätten. Lassen Sie mich das erklären.

Wenn man eine L5-S1-Bandscheibenvorwölbung oder einen Bandscheibenvorfall hat, reizt das die lokalen L5- oder S1-Spinalnerven. Einige Teile dieser Nerven ziehen das Bein hinunter und verursachen Ischias. Andere Teile ziehen jedoch zurück zur Wirbelsäule und geben den lokalen Multifidusmuskeln Anweisungen, was sie zu tun haben. Diese Muskeln sind tief liegende Stabilisatoren der Wirbelsäule, die dafür sorgen, dass die Wirbelsäulenknochen bei der Bewegung in einer Linie bleiben. Langfristige Nervenreizungen dieser Spinalnerven führen zu Atrophie und Schrumpfung der Multifidusmuskeln des unteren Rückens (3) Was dann passiert, ist vorhersehbar.

Wenn diese Multifidusmuskeln schrumpfen und der L5-Wirbel beginnt, sich unkontrolliert zu bewegen, setzt der Körper die großen Muskeln des unteren Rückens ein, um zu versuchen, alles zu straffen. Ziel ist es, dem gesamten System Steifigkeit zu verleihen, um die nachlässige Bewegung von L5 zu stoppen. Die Patienten empfinden dies oft als einen Krampf im Rücken. Diese großen Muskeln sind jedoch nicht dafür ausgelegt, sehr lange angespannt zu bleiben, so dass sie schließlich ermüden und ihre Sehnen überlastet werden, was zu einem neuen Problem führt, das Tendinopathie genannt wird.

Welcher große Wirbelsäulenmuskel verursachte sein Problem? Er heißt iliocostalis pars lumborum, wie hier gezeigt. Er zieht vom Becken bis zum hinteren Teil der Rippen. Deshalb spürte er neue Schmerzen, die sich von seinem Rücken bis zum hinteren Teil seiner Rippen ausbreiteten. Dies war aufgrund der Multifidusatrophie zu erwarten, die auf seinem MRT deutlich zu sehen war, aber vom Radiologen nicht ausgelesen wurde. Deshalb ordneten seine Ärzte eine völlig unnötige Thorax-MRT an.

Wie behandelt man eine L5-S1-Bandscheibe?

Dieser Patient fuhr von Nebraska zu unserem Hauptsitz in Colorado, um Antworten zu erhalten, die seine örtlichen Ärzte nicht hatten. Was können wir anders machen? Gehen wir der Sache auf den Grund.

Erstens verwenden wir keine hochdosierten Steroide mehr für Epidurale. Stattdessen verwenden wir die Wachstumsfaktoren des Patienten, die aus seinen Blutplättchen isoliert werden, oder das so genannte Thrombozytenlysat (4). Warum injizieren wir diese Epiduralanästhesie und nicht hochdosierte Steroide? Die Steroide schädigen das lokale Gewebe, während die Wachstumsfaktoren aus Blutplättchen dazu beitragen können, das Gewebe zu reparieren, und sie können auch die Entzündung länger kontrollieren. Siehe mein Video unten:

Wenn das nicht funktioniert, werden wir als Nächstes hochdosiertes PRP (superkonzentrierte Thrombozyten) oder Stammzellen in seine Bandscheibe injizieren, da dies den geschädigten Bereich erreichen wird, der nicht mit seinem Epiduralraum kommuniziert. Seine früheren Ärzte haben zwar einen solchen Test, ein so genanntes Diskogramm, durchgeführt, aber nichts injiziert, was zur Reparatur der Bandscheibe beitragen könnte. Um zu sehen, wie dieses Verfahren aussieht, sehen Sie sich mein Video unten an:

Schließlich ist auch sein Multifidus verkümmert, so dass wir diesen unter Ultraschallkontrolle mit PPP (plättchenarmes Plasma) injizieren werden, da in Studien gezeigt wurde, dass dies die Muskeln besser reparieren kann. Wir werden auch die angeschlagenen Sehnen seines Iliocostalis-Muskels unter Ultraschallkontrolle injizieren.

Das Ergebnis? Letzten Endes hat dieser Patient ein typisches L5-S1-Bandscheibenproblem, das sich auf normalem Wege darstellte, aber weil es sich in einer etwas atypischen Position (unter dem PLL-Band) befindet, sprach er nicht auf epidurale Injektionen an. Das führte seine Ärzte auf eine wilde Verfolgungsjagd, weil sie ihm nie lange genug zuhörten, damit er ihnen sagen konnte, was los war. Außerdem fehlte ihnen die Erfahrung, um zu erkennen, wie sich sein Problem entwickelte und wie man es mit Techniken der regenerativen Medizin behandeln konnte.

(1) Appel B. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Neuroradiology. 2001 Dec;43(12):1124-5. https://www.spine.org/Portals/0/Assets/Downloads/ResearchClinicalCare/Nomenclature.pdf

(2) Pena E, Moroz L, Singh D. Lumbar Epidural Steroid Injections. JBJS Essent Surg Tech. 2016;6(3):e25. Published 2016 Jul 13. doi: 10.2106/JBJS.ST.O.00058

(3) Freeman MD1, Woodham MA, Woodham AW. Die Rolle des lumbalen Multifidus bei chronischen Kreuzschmerzen: ein Überblick. PM R. 2010 Feb;2(2):142-6; quiz 1 p following 167. doi: 10.1016/j.pmrj.2009.11.006.

(4) Centeno C, Markle J, Dodson E, et al. The use of lumbar epidural injection of platelet lysate for treatment of radicular pain. J Exp Orthop. 2017;4(1):38. Published 2017 Nov 25. doi: 10.1186/s40634-017-0113-5