Einleitung

Prostatakrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei Männern in Großbritannien. Seine Inzidenz ist in den letzten zehn Jahren um 22 % gestiegen (Cancer Research UK, 2012a); im Jahr 2010 wurden 40.975 Fälle diagnostiziert (CRUK, 2012b). Dieser Anstieg ist auf das zunehmende Alter der Bevölkerung und die Verbesserung der diagnostischen Tests zurückzuführen.

Die Überlebenstrends von 2005-09 zeigen, dass 93,5 % der Männer, bei denen Prostatakrebs diagnostiziert wurde, voraussichtlich mindestens ein Jahr und 81,4 % fünf Jahre oder länger überleben werden (CRUK, 2012c). Im Jahr 2011 gab es im Vereinigten Königreich 10 793 Todesfälle aufgrund von Prostatakrebs. Obwohl die Todesrate in den letzten 30 Jahren um 20 % gesunken ist, bleibt Prostatakrebs die zweithäufigste Krebstodesursache bei Männern und macht 13 % aller Krebstodesfälle bei Männern aus (CRUK, 2013a).

Risikofaktoren

Die identifizierten Risiken für Prostatakrebs sind Alter, Familienanamnese und ethnische Herkunft; es gibt keine Hinweise darauf, dass Änderungen des Lebensstils das Risiko verringern (CRUK, 2013b).

Alter

Das Risiko, an Prostatakrebs zu erkranken, steigt mit dem Alter, und die meisten Diagnosen werden bei Männern im Alter von 75-79 Jahren gestellt. Zwischen 2008 und 2010 waren nur 1 % der Diagnosen bei Männern im Alter von 50 Jahren oder darunter, und 75 % der Männer waren über 65 Jahre alt (CRUK, 2012a).

Familienanamnese

Männer, bei deren Vater Prostatakrebs diagnostiziert wurde, haben ein um 112-140 % erhöhtes Risiko; diejenigen, die auch einen Bruder mit der Krankheit haben, haben ein um 187-230 % erhöhtes Risiko. Ein Verwandter zweiten Grades (Onkel, Neffe, Großvater), bei dem die Krankheit diagnostiziert wurde, erhöht das Risiko um 90-95 % (CRUK, 2013b).

Männer, bei deren Mutter Brustkrebs diagnostiziert wurde, haben ein um 19-24 % erhöhtes Risiko für Prostatakrebs (CRUK, 2013b). Eine Mutation des BRCA2-Gens, das am häufigsten mit dem Brustkrebsrisiko in Verbindung gebracht wird, verursacht ein fünffach erhöhtes Risiko für Prostatakrebs; dieses Risiko kann bei Männern unter 65 Jahren mehr als siebenfach erhöht sein (CRUK, 2013b).

Ethnische Herkunft

Schwarze Männer, die im Vereinigten Königreich leben, haben ein dreimal höheres Risiko für Prostatakrebs als weiße Männer (Ben-Shlomo et al., 2007); sie werden durchschnittlich drei bis fünf Jahre früher diagnostiziert als weiße Männer. Asiatische Männer haben ein geringeres Risiko (National Cancer Intelligence Network und CRUK, 2009).

Die Prostata

Die Prostata entwickelt sich nach der Pubertät durch den Testosteronschub. Sie ähnelt in Größe und Form einer Walnuss und befindet sich an der Basis der Blase, die die Harnröhre zwischen Rektum und Symphisis pubis umgibt (Abb. 1). Die Ejakulationsgänge münden unmittelbar seitlich des Verumontanums, wo der Inhalt der Samenblasen entleert wird; Samenflüssigkeit und Prostatasekret vermischen sich zu Sperma.

Die Prostata ist in vier Zonen unterteilt (Abb. 2). Die Übergangszone ist am häufigsten von gutartigen Vergrößerungen betroffen, während 70 % der Prostatakarzinome in der peripheren Zone zu finden sind (Dasgupta und Kirby, 2012).

Prostatakrebs

Die meisten Prostatakarzinome sind Adenokarzinome (in der Regel drüsigen Ursprungs); gelegentlich finden sich auch andere Arten, wie kleinzellige oder urotheliale Karzinome.

Adenokarzinome der Prostata werden anhand des Gleason-Summenscores von 1 (gut differenzierte Zellen) bis 5 (schlecht differenzierte Zellen) eingestuft; die Summe wird durch Addition der Scores für die am weitesten verbreiteten und die am zweitweitesten verbreiteten Zellen berechnet. Wenn zum Beispiel die meisten Zellen schlecht differenziert sind und die am zweithäufigsten verbreiteten nicht ganz so schlecht differenziert sind, wäre der Summenscore 5+4=9; 3+3=6 ist der niedrigste Grad, der durch eine Nadelbiopsie diagnostiziert wird (Dasgupta und Kirby, 2012).

Anzeichen und Symptome

Lokalisiertes Prostatakarzinom ist in der Regel asymptomatisch. Er wird oft zufällig diagnostiziert, nachdem Symptome des unteren Harntrakts untersucht wurden, zu denen auch gehören:

• Schwacher Harnfluss;
• Harnfrequenz, besonders nachts;
• Zögerndes Wasserlassen;
• Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung;
• Harndrang;
• Inkontinenz;
• Harnwegsinfektion.

Männer mit lokal fortgeschrittener Erkrankung können folgende Symptome aufweisen: Hämaturie; Hämospermie (Blut im Sperma); erektile Dysfunktion; Schwierigkeiten beim Wasserlassen; Harnverhalt oder Anurie; und Schmerzen im Penis, Damm oder suprapubisch.

Symptome einer metastasierten Erkrankung sind Knochenschmerzen, pathologische Frakturen, Rückenmarkskompression, Anämie, Lymphödeme in den Beinen und Hyperkalzämie (Dasgupta und Kirby, 2012).

Diagnose und Behandlung

Prostatakrebs wird mit einer Kombination aus prostataspezifischem Androgen-Bluttest (PSA), digitaler rektaler Untersuchung (DRE), Biopsie und Magnetresonanztomographie (MRT) diagnostiziert; eine Knochenszintigraphie kann für das Staging verwendet werden.

PSA

Das Prostata-spezifische Antigen ist ein Protein, das von Zellen in der Prostata produziert wird; seine Aufgabe ist es, das ejakulierte Sperma zu verflüssigen und die Beweglichkeit der Spermien zu erhöhen.

Anomalien der Prostata, wie gutartige Vergrößerungen, Infektionen und Krebs, können die Menge des in den Blutkreislauf freigesetzten PSA erhöhen; daher wird PSA mit einem Bluttest gemessen (Dasgupta und Kirby, 2012). Auch ein Trauma, zum Beispiel durch eine Katheterisierung, kann das PSA-Ergebnis erhöhen.

Tabelle 1 zeigt die altersspezifischen PSA-Referenzbereiche.

Der PSA-Test ist kein genauer Diagnosetest für Prostatakrebs. Nur bei etwa 25 % der Männer mit einem PSA-Wert von 4-10ng/ml, die sich einer Biopsie unterziehen, wird Prostatakrebs diagnostiziert (Burford et al., 2009), während Thompson et al. (2004) feststellten, dass 15 % der Männer mit einem PSA-Wert von weniger als 4ng/ml bei der Biopsie Prostatakrebs hatten.

Obwohl es kein nationales Programm zur Früherkennung von Prostatakrebs gibt, sollten Männer im Alter von über 50 Jahren, die ein Screening wünschen, nach Abwägung der Konsequenzen einen PSA-Test durchführen lassen (Burford et al., 2009). In Tabelle 2 sind der Nutzen und die Risiken dieses Tests bei asymptomatischen Männern aufgeführt.

DRE

Die Größe der Prostata lässt sich anhand des DRE abschätzen, bei dem Anomalien festgestellt werden können, die auf Prostatakrebs hindeuten, einschließlich Knötchen, Asymmetrie, Verhärtung und Anhaftung an das umliegende Gewebe – was auf eine fortgeschrittene Erkrankung hinweist.

Transrektale Ultraschalluntersuchung und Biopsie

Biopsien der Prostata, die mit einer in den Enddarm eingeführten Ultraschallsonde durchgeführt werden, werden bei Männern mit erhöhtem altersspezifischem PSA und/oder abnormalem DRE durchgeführt. TRUS ermöglicht eine genaue Beurteilung des Prostatavolumens, und abnorme Bereiche in der Randzone können gezielt biopsiert werden.

Prophylaktische Antibiotika sind aufgrund des 0-2%igen Risikos einer schweren Infektion einschließlich Bakteriämie, Urosepsis oder Abszess unerlässlich (NCCC, 2014). Weitere Nebenwirkungen sind Blut im Urin, im Stuhl und im Sperma – das auch nach zwei Wochen noch vorhanden sein kann -, Schmerzen und Fieber; schätzungsweise 1,4 % der Patienten leiden unter Symptomen, die so schwerwiegend sind, dass sie in ein Krankenhaus eingewiesen werden müssen (Rosario et al., 2012).

MRT-Scan

Multiparametrische MRT-Scans der gesamten Prostata werden eingesetzt, um das Stadium des Prostatakrebses nach einer Biopsie und vor der Behandlungsplanung bei Männern zu bestimmen, bei denen eine kurative Behandlung zu erwarten ist. Der MRT-Scan zeigt, ob der Tumor auf die Prostata beschränkt ist oder ob eine lokale oder entfernte Ausbreitung der Krankheit vorliegt (Kirkham et al, 2013)

Knochenscan

Radioisotopen-Knochenscans werden durchgeführt, um nach Knochenmetastasen zu suchen. Es ist unwahrscheinlich, dass ein Knochenscan positiv ist, wenn das PSA <10ng/ml ist (NICE, 2014), und wird daher nur bei Männern mit mittlerem oder hohem Krankheitsrisiko durchgeführt.

Patienten mit Verdacht auf metastasierten Prostatakrebs – zum Beispiel mit einem PSA >20ng/ml oder Röntgenaufnahmen, die mögliche Metastasen als Ursache von Knochenschmerzen zeigen – werden wahrscheinlich einen Knochenscan anstelle eines TRUS durchführen lassen.

Behandlungsmöglichkeiten

Bei allen Patienten, bei denen Prostatakrebs diagnostiziert wird, werden die Krankengeschichte, die Histologie und alle durchgeführten bildgebenden Verfahren untersucht, und es wird eine Risikokategorie für die Erkrankung festgelegt (NICE, 2014). Die Behandlung hängt von der Risikokategorie und dem Stadium der Erkrankung ab.

Lokalisierte Erkrankung

Männern mit lokalisiertem Prostatakrebs mit geringem Risiko wird eine aktive Überwachung empfohlen; sie haben auch die Wahl zwischen radikaler Prostatektomie oder radikaler Strahlentherapie.

Obwohl Männern mit lokalisiertem Prostatakrebs mit mittlerem oder hohem Risiko eine aktive Behandlung empfohlen wird, entscheiden sich einige für eine aktive Überwachung. Tabelle 3 beschreibt die Stadieneinteilung von Prostatakrebs.

Das Ziel der aktiven Überwachung ist die frühzeitige Erkennung des Fortschreitens der Krankheit, so dass eine Behandlung erfolgen kann, solange die Krankheit noch heilbar ist. Die Patienten vermeiden das Risiko von Nebenwirkungen, solange es nicht notwendig ist, und manche brauchen nie eine Behandlung. Einer der Hauptnachteile ist die Angst, und manche Patienten ziehen die Behandlung der Ungewissheit vor, mit unbehandeltem Krebs zu leben (NHS, 2012).

Radikale Prostatektomie

Die Entfernung der Prostata und der Samenblasen dient der Heilung von Prostatakrebs. Es handelt sich um einen großen Eingriff, der nur Männern angeboten wird, die fit sind und keine anderen gesundheitlichen Probleme haben (NICE, 2014).

Die histologische Untersuchung der Prostata kann zeigen, ob eine Heilung erreicht wurde. Wenn das gesamte befallene Gewebe entfernt wurde, ist der PSA-Wert bei Bluttests nicht mehr nachweisbar. Wenn die Histologie oder die PSA-Überwachung zeigt, dass die Krankheit nach der Prostatektomie fortschreitet, ist eine erneute Strahlentherapie möglich.

Zu den Nachteilen der Operation gehören mögliche Komplikationen wie eine Lungenembolie. Langfristige Harninkontinenz und erektile Dysfunktion können durch nervenschonende Techniken während der Operation oder durch die Behandlung mit Beckenbodenübungen, Medikamenten, weiteren Operationen oder einer Kombination dieser Maßnahmen minimiert werden (Kirby und Patel, 2014).

Radikale Strahlentherapie mit externen Strahlen

Die Strahlentherapie mit externen Strahlen kann in jedem Stadium der Erkrankung angeboten werden. Sie kann zur Heilung von lokalisiertem Prostatakrebs, zur Verbesserung der Krankheitskontrolle bei lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs und/oder zur Schmerzkontrolle bei metastasiertem Prostatakrebs eingesetzt werden (NICE, 2014).

Vor der Behandlung werden CT- und MRT-Scans durchgeführt, damit der Strahl der Strahlentherapie genau auf die Größe und Form des zu behandelnden Bereichs ausgerichtet werden kann. Es werden Abschirmungen verwendet, um das umliegende gesunde Gewebe zu schützen und das Risiko zu verringern, dass nahe gelegene Organe wie Blase und Darm geschädigt werden (Colley, 2014; Dasgupta und Kirby, 2012).

Eine Hormontherapie wird für Männer mit Prostatakrebs im mittleren oder hohen Risikobereich empfohlen (siehe unten). Eine Kombination aus Hormon- und Strahlentherapie verlängert die Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung und die Gesamtüberlebensdauer im Vergleich zur Strahlen- oder Hormontherapie allein (NICE, 2014). Man geht davon aus, dass die Hormontherapie das Volumen des Prostatakrebses schrumpfen lässt, was ihn empfindlicher für eine Strahlentherapie macht (Kirby und Patel, 2014)

Brachytherapie

Die permanente Seed-Brachytherapie ist eine Form der Strahlentherapie. Sie ist eine Option für Männer mit lokal begrenzter Prostataerkrankung mit geringem Risiko, deren Prostatavolumen <50 ml beträgt (NICE, 2014).

Mit der TRUS (ohne Biopsie) werden Volumen und Form der Prostata gemessen und radioaktive Seeds durch den Damm in die Prostata eingebracht. Die Seeds bleiben bis zu 10 Monate lang radioaktiv. Ihre Halbwertszeit beträgt 60 Tage, so dass den Männern geraten wird, zwei Monate lang längeren Kontakt mit Kindern und schwangeren Frauen zu vermeiden. Da die Gefahr besteht, dass die Seeds in die Samenflüssigkeit gelangen, wird ihnen geraten, bei den ersten drei Ejakulationen ein Kondom zu tragen (Colley, 2014; Kirby und Patel, 2014).

Der Vorteil der permanenten Seed-Brachytherapie besteht darin, dass die Strahlendosis auf die Prostata beschränkt ist, wodurch das Risiko einer Schädigung anderer Organe verringert wird. Die durch das Verfahren verursachte Schwellung der Prostata bedeutet jedoch, dass etwa 5 % der Männer einen Harnverhalt entwickeln, der eine Katheterisierung erfordert. Bei etwa 1 % dieser Männer ist eine transurethrale Resektion der Prostata erforderlich, die um ein Jahr verschoben werden muss, damit die Seeds-Behandlung abgeschlossen werden kann und alle anderen Nebenwirkungen abklingen (Kirby und Patel, 2014).

Für Männer mit intermediärem oder Hochrisiko-Prostatakrebs sollte eine Hochdosis-Brachytherapie in Kombination mit einer externen Strahlentherapie in Betracht gezogen werden, da Forschungsergebnisse darauf hindeuten, dass diese Kombination das Gesamtüberleben verbessern kann (NICE, 2014).

Die Hochdosis-Brachytherapie wird auf ähnliche Weise wie die permanente Seed-Brachytherapie verabreicht, aber die Dosis wird in Röhren in die Prostata implantiert. Sie wird überwacht, bis die richtige Dosis erreicht ist; die Röhren werden dann entfernt, so dass die Patienten nach der Behandlung keine Vorsichtsmaßnahmen treffen müssen (Dasgupta und Kirby, 2012).

Hormontherapie

Die Hormontherapie, auch Androgendeprivationstherapie genannt, wird zur Behandlung von metastasiertem Prostatakrebs oder in Kombination mit externer Strahlentherapie bei lokalisiertem oder lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs eingesetzt.

Das Ziel der Hormontherapie ist es, die Produktion von Androgenen, einschließlich Testosteron, zu blockieren, auf die die meisten Prostatakrebsarten für ihr Wachstum angewiesen sind. Die Hormontherapie umfasst die bilaterale subkapsuläre Orchidektomie (BSO) (Entfernung der Hoden), Injektionen oder Tabletten.

Da etwa 95 % des Serumtestosterons in den Hoden produziert werden, besteht der Vorteil der BSO darin, dass es sich um eine einmalige Behandlung handelt und das Serumtestosteron innerhalb von 12 Stunden sinkt (Dasgupta und Kirby, 2012). Die Behandlung ist jedoch irreversibel, und Männer zögern oft, einer BSO zuzustimmen, da sie das Körperbild beeinträchtigen kann.

Luteinisierende Hormon-Releasing-Hormon-Agonisten (LHRH), wie Goserelinacetat oder Leuprorelin-Injektionen, wirken, indem sie die Produktion des luteinisierenden Hormons (LH) stoppen, das die Hoden zur Produktion von Testosteron anregt; sie können monatlich oder alle drei Monate verabreicht werden. Zu Beginn der Behandlung steigt der Testosteronspiegel an, fällt aber nach etwa zwei Wochen auf ein kastriertes Niveau ab. Um die Patienten vor diesem Anstieg (dem so genannten „Flare“) zu schützen, erhalten sie vor und nach der ersten Injektion 1-2 Wochen lang ein Antiandrogen wie Cyproteronacetat und Bicalutamid. Diese Medikamente verhindern die Bindung von Testosteron an die Androgenrezeptoren.

Bicalutamid kann Männern mit lokal fortgeschrittenem Hochrisiko-Prostatakrebs als Monotherapie verabreicht werden (NICE, 2014); der Serumtestosteronspiegel wird durch Bicalutamid nicht beeinflusst, so dass weniger Patienten eine erektile Dysfunktion entwickeln als bei der Behandlung mit LHRH und BSO. Eine Nebenwirkung der Bicalutamid-Monotherapie ist jedoch die Gynäkomastie (Brustentwicklung), und Männern, denen die Behandlung für sechs Monate oder länger verschrieben wird, sollte eine Bestrahlung ihrer Brustknospen angeboten werden, um dies zu verhindern (NICE, 2014).

Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Antagonisten (Degarelix) verhindern die Produktion von LHRH im Hypothalamus und stimulieren die Hypophyse zur Produktion von LH. Die Injektion von GnRH-Antagonisten führt zu einer schnellen Senkung des Serumtestosterons ohne anfängliches Aufflackern (Dasgupta und Kirby, 2012). GnRH-Antagonisten sind nur für Männer mit fortgeschrittenem Prostatakrebs zugelassen; ihr Nachteil ist, dass die Injektionen monatlich verabreicht werden müssen. Zu den Nebenwirkungen gehören lokale Hautreaktionen an der Injektionsstelle und grippeähnliche Symptome.

Um die Lebensqualität zu verbessern, kann eine langfristige Hormontherapie in Intervallen verabreicht werden, wobei der PSA-Wert und die Symptome als Anhaltspunkt dafür dienen, wann die Behandlung zu beenden oder zu beginnen ist. Wenn Männer nicht mehr behandelt werden, kann der Serumtestosteronspiegel ansteigen, was die Nebenwirkungen verringert und das Wohlbefinden steigert (NICE, 2014).

Watchful waiting

Wie bei der aktiven Überwachung wird auch bei der Watchful Waiting-Behandlung die Behandlung so lange hinausgezögert, bis sie notwendig ist, obwohl das Ziel eher die Kontrolle der Krankheit als die Heilung ist. Sie wird Männern mit Prostatakrebs empfohlen, bei dem eine Beeinträchtigung der Lebenserwartung unwahrscheinlich ist.

Die Behandlung, in der Regel eine Hormontherapie, wird eingeleitet, wenn Symptome für ein Fortschreiten der Krankheit auftreten.

Die Rolle des Pflegepersonals

Schwestern und Pfleger sind häufig die wichtigsten Bezugspersonen für Patienten mit Prostatakrebs und sind für die Aufrechterhaltung der Kontinuität der Pflege verantwortlich (NICE, 2004). Zu den wichtigsten Aufgaben des Pflegepersonals gehören die Bereitstellung von Informationen und die Unterstützung von Männern bei Behandlungsentscheidungen.

Patienten erwarten oft, dass Ärzte eine Behandlung empfehlen, und können es als belastend empfinden, eine Entscheidung treffen zu müssen, zumal eine große Unsicherheit über den Krankheitsverlauf besteht (NICE, 2014). Die Verwendung einer Entscheidungshilfe, wie z. B. der Localised Prostate Cancer Decision Aid (NHS, 2012), kann helfen, sie durch den Prozess zu leiten und gleichzeitig sicherzustellen, dass ihre eigenen Überzeugungen und Werte berücksichtigt werden; so könnte z. B. der Wunsch, potent zu bleiben, ein Schlüsselfaktor sein.

Patienten sollten so viele oder so wenige Informationen erhalten, wie sie wünschen, und die Pflegekräfte sollten sich bewusst sein, dass die Bedürfnisse je nach Alter, Kultur und sexueller Orientierung variieren können.

Nach der Behandlung müssen die Pflegekräfte die Patienten auf Nebenwirkungen untersuchen und eine formale Bewertung und Behandlung für beunruhigende Symptome anbieten. Die Patienten sollten regelmäßig befragt werden, ob ihre Nebenwirkungen beunruhigend sind, da sich ihre Ansichten und ihre Lebensqualität im Laufe der Jahre ändern können.

Die Behandlung von Prostatakrebs beeinträchtigt die Männlichkeit, da zu den Nebenwirkungen Erektionsstörungen, Hodenschrumpfung, Brustentwicklung und Kraftverlust gehören. Manche Männer scherzen zwar über ihre Verweiblichung, doch kann dies die psychische Belastung verschleiern. Das Pflegepersonal sollte auf Anzeichen achten und den Patienten eine Überweisung zu Fachleuten anbieten, die ihnen bei psychosexuellen Problemen helfen können (NICE, 2014).

Schlussfolgerung

Aufgrund des zunehmenden Wissens über Prostatakrebs und der Verbesserungen bei den bildgebenden Verfahren hat sich der Diagnose- und Behandlungspfad für die Patienten in letzter Zeit verändert (NICE, 2014). Krankenschwestern und -pfleger spielen auf diesem Weg eine wichtige Rolle, um sicherzustellen, dass die Patienten die richtigen Entscheidungen treffen, um ihre Lebensqualität zu erhalten.