Die übersehene Gefahr von Delirium in Krankenhäusern

Als B. Paul Turpin im Januar in ein Krankenhaus in Tennessee eingeliefert wurde, war die größte Sorge, ob der 69-jährige Endokrinologe überleben würde. Doch während er gegen eine lebensbedrohliche Infektion ankämpfte, entwickelte Turpin erschreckende Halluzinationen, darunter eine, in der er auf einer mit Blut getränkten Bühne auftrat. Die Ärzte versuchten, seine Wahnvorstellungen mit immer höheren Dosen von Beruhigungsmitteln zu unterdrücken, was ihn nur noch desorientierter machte.

Nahezu fünf Monate später ist Turpins Infektion besiegt, aber sein Leben ist aus den Fugen geraten. Im Delirium und zu schwach, um nach seiner Entlassung aus dem Krankenhaus nach Hause zu gehen, verbrachte er Monate in einem Reha-Zentrum, wo er zweimal stürzte und sich einmal den Kopf aufschlug. Bis vor kurzem wusste er nicht mehr, wo er wohnte, und glaubte, er sei in einen Autounfall verwickelt gewesen. „Ich habe ihm gesagt, dass es eher ein Zugunglück war“, sagte seine Frau Marylou Turpin.

„Im Krankenhaus haben sie mir immer wieder gesagt: ‚Das macht jeder‘, und dass seine Verwirrung verschwinden würde“, sagte sie. Stattdessen hatte ihr einst so tüchtiger Ehemann große Schwierigkeiten, „über die Verwirrung hinwegzukommen“

Turpins Erfahrung veranschaulicht die Folgen des Delirs, einer plötzlichen Störung des Bewusstseins und der Wahrnehmung, die durch lebhafte Halluzinationen, Wahnvorstellungen und die Unfähigkeit, sich zu konzentrieren, gekennzeichnet ist und von der jährlich 7 Millionen Amerikaner im Krankenhaus betroffen sind. Die Störung kann in jedem Alter auftreten – sie wurde bereits bei Vorschulkindern beobachtet -, betrifft aber überproportional häufig Menschen über 65 und wird häufig als Demenz fehldiagnostiziert. Obwohl Delirium und Demenz nebeneinander auftreten können, handelt es sich um zwei völlig unterschiedliche Krankheiten. Eine Demenz entwickelt sich allmählich und verschlechtert sich progressiv, während ein Delirium plötzlich auftritt und typischerweise im Laufe eines Tages schwankt. Einige Patienten mit Delirium sind unruhig und streitlustig, während andere lethargisch und unaufmerksam sind.

Patienten, die auf der Intensivstation behandelt werden und stark sediert und beatmet sind, sind besonders anfällig für Delirium; einigen Studien zufolge liegt die Rate bei bis zu 85 Prozent. Aber auch bei Patienten, die sich von einem chirurgischen Eingriff erholen, und bei Patienten mit einer leicht zu behandelnden Harnwegsinfektion ist der Zustand häufig. Unabhängig von der Ursache kann das Delirium noch Monate nach der Entlassung andauern.

Bundesgesundheitsbehörden, die nach Möglichkeiten suchen, die Zahl der im Krankenhaus auftretenden Komplikationen zu verringern, überlegen, welche Maßnahmen sie ergreifen können, um die Häufigkeit des Deliriums zu reduzieren, das nicht zu den Komplikationen gehört, für die Medicare die Zahlung verweigert oder für die es Krankenhäuser bestraft. Delirium kostet schätzungsweise mehr als 143 Milliarden Dollar jährlich, vor allem durch längere Krankenhausaufenthalte und Nachsorge in Pflegeheimen.

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„Delirium wird viel zu wenig erkannt und diagnostiziert“, sagt die Geriaterin Sharon Inouye, Professorin für Medizin an der Harvard Medical School. Als junge Ärztin in den 1980er Jahren leistete Inouye Pionierarbeit bei der Diagnose und Vorbeugung dieses Zustands, der damals „ICU-Psychose“ genannt wurde. Die zugrundeliegende physiologische Ursache ist nach wie vor ein Rätsel.

„Ärzte und Krankenschwestern wissen oft nichts davon“, fügte Inouye hinzu, der das Aging Brain Center bei Hebrew SeniorLife leitet, einer Harvard-Filiale, die Altenpflege anbietet und gerontologische Forschung betreibt. Die Vorbeugung von Delirium sei von entscheidender Bedeutung, denn „es gibt immer noch keine guten Behandlungsmöglichkeiten, wenn es einmal aufgetreten ist.“

Forscher schätzen, dass etwa 40 Prozent der Delirium-Fälle vermeidbar sind. Viele Fälle werden durch die Pflege ausgelöst, die die Patienten erhalten – vor allem durch hohe Dosen von Medikamenten gegen Angstzustände und Narkotika, auf die ältere Menschen empfindlich reagieren – oder durch die Umgebung des Krankenhauses selbst: geschäftige, laute, hell erleuchtete Orte, an denen der Schlaf ständig gestört wird und das Personal häufig wechselt.

Neuere Studien haben Delirium mit längeren Krankenhausaufenthalten in Verbindung gebracht: 21 Tage bei Delirium-Patienten im Vergleich zu neun Tagen bei Patienten, die die Krankheit nicht entwickeln. Andere Forschungen haben das Delirium mit einem höheren Sturzrisiko, einer höheren Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer Demenz und einer höheren Sterblichkeitsrate in Verbindung gebracht.

„Die größten Missverständnisse sind, dass das Delirium unvermeidlich ist und dass es keine Rolle spielt“, sagte E. Wesley Ely, Professor für Medizin an der Vanderbilt University School of Medicine, der die ICU Delirium and Cognitive Impairment Study Group gegründet hat.

Im Jahr 2013 veröffentlichten Ely und seine Kollegen eine Studie, die den langfristigen kognitiven Tribut des Deliriums dokumentiert. Ein Jahr nach der Entlassung schnitten 80 Prozent von 821 Intensivpatienten im Alter von 18 bis 99 Jahren bei kognitiven Tests schlechter ab, als ihr Alter und ihre Bildung es erwarten ließen, während fast zwei Drittel ähnliche Werte aufwiesen wie Patienten mit einer traumatischen Hirnverletzung oder einer leichten Alzheimer-Krankheit. Nur 6 Prozent waren vor ihrem Krankenhausaufenthalt kognitiv beeinträchtigt.

Kognitive und Gedächtnisprobleme sind nicht die einzigen Auswirkungen. Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung sind bei Menschen, die ein Delirium entwickeln, ebenfalls häufig. Eine kürzlich von Johns Hopkins-Forschern durchgeführte Meta-Analyse ergab, dass einer von vier entlassenen Intensivpatienten PTBS-Symptome aufweist, eine Rate, die der von Kriegsveteranen oder Vergewaltigungsopfern ähnelt.

David Jones, ein 37-jähriger Rechtsanalytiker in Chicago, sagte, dass er auf die anhaltenden kognitiven und psychologischen Probleme, die auf das Delirium folgten, das während seines sechswöchigen Krankenhausaufenthalts wegen einer lebensbedrohlichen Bauchspeicheldrüsenerkrankung im Jahr 2012 begann, völlig unvorbereitet war. Am schlimmsten waren die schrecklichen Flashbacks, ein Kennzeichen der PTBS. „Sie haben mich entlassen und mir überhaupt nichts davon erzählt“, sagte Jones, zu dessen zahlreichen Halluzinationen es gehörte, lebendig verbrannt zu werden.

Jones‘ Leidensweg ist typisch, sagte der Psychologe James C. Jackson vom Vanderbilt’s ICU Recovery Center, einem multidisziplinären Programm, das Patienten nach ihrer Entlassung behandelt.

„Sie gehen nach Hause und können nicht beschreiben, was mit ihnen geschehen ist“, sagte Jackson und fügte hinzu, dass solche Vorfälle oft mit einer Psychose oder Demenz verwechselt werden. „Einige Patienten haben sehr auffällige wahnhafte Erinnerungen, die eine klare Verzerrung des Geschehens darstellen: Patienten, die katheterisiert wurden und glauben, dass sie sexuell missbraucht wurden, und Patienten, die sich einer Kernspintomographie unterzogen haben und davon überzeugt sind, dass sie in einen riesigen Ofen gesteckt wurden.“

Einige Krankenhäuser gehen dazu über, Delirien durch einen vorsichtigeren Einsatz von Medikamenten zu verhindern, insbesondere von Beruhigungsmitteln, die zur Behandlung von Angstzuständen eingesetzt werden, den so genannten Benzodiazepinen, von denen bekannt ist, dass sie das Problem auslösen oder verschlimmern. Andere versuchen, die Patienten auf der Intensivstation früher von den Beatmungsgeräten zu entwöhnen, den Einsatz von Fixierungen zu begrenzen und die Patienten schneller aus dem Bett zu holen und zu bewegen. Wieder andere versuchen, die Umgebung zu beruhigen, indem sie nachts das Licht in den Patientenzimmern ausschalten, große Uhren aufstellen und laute Alarme auf ein Minimum reduzieren.

Eine kürzlich von Harvard-Forschern durchgeführte Meta-Analyse ergab, dass eine Reihe nicht-medikamentöser Maßnahmen – darunter die Sicherstellung, dass der Schlaf-Wach-Rhythmus der Patienten erhalten bleibt, dass sie ihre Brillen und Hörgeräte tragen und dass sie nicht dehydriert sind – das Delirium um 53 Prozent reduzierte. Diese einfachen Maßnahmen hatten einen zusätzlichen Vorteil: Sie verringerten die Sturzrate bei Krankenhauspatienten um 62 Prozent.

Inouye und andere Experten sagen, dass es von größter Bedeutung ist, die Krankenhäuser zu ermutigen, Delirium zu erkennen und zu behandeln. Sie haben vehement dafür plädiert, dass Bundesbeamte Delirium nicht als „Nie“-Ereignis einstufen sollten, für das Medicare die Zahlung verweigert, da sie befürchten, dass dies das Problem nur weiter in den Untergrund treiben würde. (

Delirium „ist nicht wie eine Lungenentzündung oder eine Fraktur“ und hat keinen offensichtlichen physischen Indikator, sagte Malaz Boustani, ein außerordentlicher Professor für Medizin an der Universität Indiana. Er schlägt vor, dass Medicare ein Zahlungsbündel einführt, das die Behandlung bis zu sechs Monate nach der Entdeckung eines Delirs bezahlt.

Effektive Anreize zu schaffen, ist von entscheidender Bedeutung, sagte Ryan Greysen, Assistenzprofessor für Medizin an der University of California in San Francisco. Das Delirium leide unter einer „verhängnisvollen Wissenslücke“ – einer Diskrepanz zwischen Wissen und Praxis. Viele nachgewiesene Interventionen erscheinen ihm nicht ausreichend medizinisch. „Es gibt keine Gentherapie, kein neues Medikament“, sagte Greysen. „Ich denke, wir müssen dies in das Krankenhausprotokoll aufnehmen, das die Botschaft vermittelt, dass die Vorbeugung und Behandlung von Delirium genauso wichtig ist wie die rechtzeitige Verabreichung von Medikamenten.“

Das Bewusstsein, dass Delirium ein bedeutendes Problem und keine vorübergehende Komplikation ist, ist erst seit kurzem vorhanden, ein Auswuchs des wachsenden Fachwissens in dem relativ neuen Bereich der Intensivmedizin. Das Ergrauen der Babyboom-Generation, deren älteste Mitglieder 69 Jahre alt werden, steigert das Interesse an der Geriatrie. Und viele Boomer erleben ein Delirium, wenn sie bei der Pflege ihrer Eltern helfen, die 80 Jahre und älter sind.

„In den frühen 1990er Jahren dachten wir, es sei eine wohlwollende Sache, die Menschen vor ihren Erinnerungen an einen Schlauch im Hals zu schützen, indem wir hohe Dosen von Medikamenten einsetzten, um die Patienten zu lähmen und tief zu sedieren“, so Ely. „Aber in den späten 1990er Jahren wurde ich von Familien und Patienten überrannt, die mir sagten: ‚Ich kann mein Scheckbuch nicht ausgleichen, ich finde mein Auto auf dem Parkplatz nicht mehr, und ich wurde gerade gefeuert. Ihr Gehirn funktionierte nicht mehr.“

Delirium „wird jetzt in jeder Medizin- und Krankenpflegeschule des Landes gelehrt oder zumindest erwähnt. Das ist eine gewaltige Veränderung im Vergleich zu vor zehn Jahren“, sagte Inouye und fügte hinzu, dass auch die Forschung exponentiell zugenommen hat.

In einigen Fällen ist das Delirium das Ergebnis von Nachlässigkeit.

Eine Frau sagte, dass sie vor einigen Jahren von Krankenschwestern in einem Krankenhaus in der Region Washington wiederholt abgewiesen wurde, nachdem ihre Mutter nach einer Hüftoperation anfing, sich „stoned“ zu verhalten. „Sie sagte Dinge wie ‚Ich gebe heute Abend eine Dinnerparty und habe einen netten jungen Mann eingeladen, der Sie kennenlernen möchte'“, erinnert sich die Tochter. Sie bat darum, ihren Namen nicht zu nennen, um die Privatsphäre ihrer Mutter zu schützen, die heute 96 Jahre alt ist, unabhängig in Nord-Virginia lebt und „immer noch alles im Kopf hat – und noch einiges mehr.“

„Die Krankenschwestern sagten mir immer wieder, dass sie keine Medikamente mehr nehme“ und dass ihre Verwirrung aufgrund ihres Alters zu erwarten sei. „Erst als ich darauf bestand, mit dem Arzt zu sprechen und ihre Krankenakte einzusehen, entdeckte der Arzt, dass ein Pflaster gegen Reisekrankheit nicht entfernt worden war, um Übelkeit zu verhindern. „Innerhalb einer Stunde ging es meiner Mutter wieder gut. Es war sehr beängstigend, denn wenn sie keinen Anwalt gehabt hätte, wäre sie vielleicht mit Demenz in ein Pflegeheim gekommen.“

Inouye, die die Confusion Assessment Method oder CAM-Skala entwickelt hat, die heute weltweit zur Beurteilung von Delirien verwendet wird, sagte, dass es nach wie vor erhebliche systemische Hindernisse bei der Verhinderung von Delirien gibt.

„Wir müssen bei der Pflege älterer Patienten zurückstecken, damit wir nicht jedes kleine Symptom mit einer Pille behandeln“, sagte sie. Manchmal kann eine Handmassage, ein Gespräch oder ein Glas Kräutertee genauso wirksam sein wie ein Medikament gegen Angstzustände.

Vor zwei Monaten wurde die 50-jährige Inouye über Nacht in ein Krankenhaus eingeliefert, eine Erfahrung, die die Tortur unterstrich, der ältere, verletzliche Patienten ausgesetzt sind. „Ich wurde alle zwei Stunden aus dem Tiefschlaf geweckt, um meinen Blutdruck zu überprüfen“, sagte sie. Außerdem schrillten die Alarme in ihrem Zimmer, weil eine Maschine nicht richtig funktionierte.

„Die medizinische Versorgung“, fügte sie hinzu, „hat sich so entwickelt, dass sie älteren Menschen gegenüber absolut unmenschlich ist.“

In dem Bemühen, Delirium zu verhindern oder zu reduzieren, entwickelte Inouye ein Programm namens HELP, kurz für Hospital Elder Life Program, das derzeit in 200 Krankenhäusern im ganzen Land läuft. Während der Kern des Programms gleich bleibt, setzt jedes Krankenhaus das Programm auf unterschiedliche Weise um. Einige nehmen Patienten der Intensivstation auf, andere schließen sie aus. Eine Studie aus dem Jahr 2011 ergab, dass HELP im UPMC Shadyside Hospital in Pittsburgh in einem Jahr mehr als 7 Millionen Dollar einsparen konnte.

Im Maine Medical Center in Portland ist HELP ein freiwilliges Programm, das Patienten über 70 Jahren offensteht, die seit höchstens 48 Stunden im Krankenhaus sind und keine Anzeichen von Delirium zeigen. Intensivstationen und psychiatrische Patienten sind ausgeschlossen. Das Programm stützt sich auf einen Stamm von 50 geschulten Freiwilligen, die die Patienten bis zu dreimal täglich in halbstündigen Schichten besuchen, ihnen Hilfe und Begleitung anbieten und ihnen helfen, sich zu orientieren.

Die CAM-Skala ist in die elektronische Krankenakte des Krankenhauses integriert, sagte die Geriaterin Heidi Wierman, die das Programm leitet und ein medizinisches Team führt, das die Patienten regelmäßig besucht. HELP verhinderte im letzten Jahr bei 96 Prozent der Patienten ein Delirium, sagte sie und fügte hinzu, dass der Widerstand von Ärzten und Krankenschwestern gegen das 13 Jahre alte Programm minimal war, weil „wir die Häufigkeit von Stürzen mit der Verhinderung von Delirien verknüpft haben.“

Marylou Turpin, deren Mann vor kurzem in ihr Haus außerhalb von Nashville zurückgekehrt ist, plant, ihn so bald wie möglich im Vanderbilt’s ICU Recovery Center anzumelden. „Ich hoffe nur, dass wir ein Leben danach haben können“, sagte sie.

Dieser Artikel erscheint mit freundlicher Genehmigung von Kaiser Health News.