Die Diagnose von körperlichen Leiden hing früher ausschließlich von Symptomen und Beobachtungen ab, aber ein gewaltiger Anstieg neuer Technologien hat der Medizin des 21. Jahrhunderts eine Reihe von Präzisionsdiagnoseinstrumenten zur Verfügung gestellt – von Biomarkern bis hin zu genetischen Tests -, die zu erstaunlichen Fortschritten bei der Definition und Behandlung von Krankheiten geführt haben.

Im letzten Jahrzehnt haben vergleichbare Durchbrüche in der Kognitionswissenschaft, der Neurobildgebung und der Genomik zu beispiellosen Fortschritten beim Verständnis psychischer Erkrankungen geführt, doch passen diese neuen biologisch fundierten Erkenntnisse nicht immer in die derzeitigen symptombasierten Diagnosekategorien.

Im Jahr 2009 initiierte das US-amerikanische National Institute of Mental Health (NIMH) ein ehrgeiziges Projekt zur Entwicklung der erforderlichen Datenbasis, um einen neuen Rahmen für die Psychopathologieforschung auf der Grundlage von Verhaltensdimensionen und neurobiologischen Messgrößen zu schaffen – das Research Domain Criteria Project (RDoC). Während der derzeitige Standard für diagnostische Kriterien – das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) – sich ausschließlich auf beobachtbare Symptome stützt, um psychische Krankheiten zu klassifizieren, zielt RDoC darauf ab, systematische Neurowissenschaften zu nutzen, um die Psychopathologie auf der Grundlage kognitiver Bereiche und biologischer Merkmale zu untersuchen.

„Im Gegensatz zu unseren Definitionen der ischämischen Herzkrankheit, des Lymphoms oder von AIDS beruhen die DSM-Diagnosen auf einem Konsens über die Häufung klinischer Symptome und nicht auf objektiven Labormessungen“, schrieb Thomas R. Insel, der Direktor des NIMH, in seinem Blog. „In der übrigen Medizin wäre dies gleichbedeutend mit der Schaffung von Diagnosesystemen, die auf der Art der Brustschmerzen oder der Qualität des Fiebers basieren.“

Sechs Jahre nach dem Debüt des Projekts sprachen die Referenten auf dem Symposium der Society for a Science of Clinical Psychology auf der APS-Jahrestagung 2015 in New York City über die potenziellen Risiken und Vorteile der wachsenden Rolle von RDoC in der klinisch-psychologischen Wissenschaft.

APS Fellow Bruce Cuthbert, Direktor der neuen RDoC-Einheit am NIMH, eröffnete das Symposium mit einer Zusammenfassung der RDoC-Mission und einem Update über neue Entwicklungen.

Eines der Hauptziele von RDoC ist es, einen breiten Rahmen für die Erforschung psychischer Störungen aus einer völlig neuen Perspektive zu schaffen. Der RDoC-Rahmen kann durch eine Matrix veranschaulicht werden, in der spezifizierte funktionale Dimensionen des Verhaltens, „Forschungskonstrukte“, die Zeilen der Matrix bilden. Jedes dieser Konstrukte ist wiederum einem von fünf Bereichen zugeordnet:

Die Spalten der Matrix bestehen aus Analyseeinheiten, die verschiedene Klassen von Variablen darstellen, die zur Untersuchung jedes Konstrukts verwendet werden können, wie z. B. Gene, Moleküle, Zellen, neuronale Schaltkreise, Physiologie, Verhaltensweisen, Selbstberichte und Paradigmen.

Das Ziel der RDoC-Matrix besteht nicht darin, die Forschung auf eine Gruppe von Symptomen zu beschränken, sondern den Forschern die Flexibilität zu geben, Studien so zu gestalten, dass sie ihre Forschungsfragen optimal beantworten. Um diesen neuen Ansatz zu fördern, hat die RDoC-Einheit des NIMH ein neues Online-Diskussionsforum eröffnet, in dem Forscher und Kliniker sich frei austauschen und auf der Grundlage des RDoC-Rahmens zusammenarbeiten können. Sie werden auch nachdrücklich aufgefordert, ihre Daten in einer RDoC-Datenbank zu veröffentlichen. Wenn die Zahl der Datensätze zunimmt, werden die Forscher in der Lage sein, die Daten zu analysieren, um Patientenuntergruppen zu identifizieren und schließlich besser zugeschnittene Behandlungen zu entwickeln.

„Der Weg zu besseren Therapien beginnt mit einer besseren Diagnostik, und hier kommt RDoC ins Spiel“, schließt Cuthbert.

Eva Henje Blom (Karolinska Institutet, Schweden, und Universität von Kalifornien, San Francisco) nutzt RDoC, um neue und hoffentlich wirksamere Behandlungen für Depressionen bei Jugendlichen zu entwickeln und umzusetzen. Bei ihrer Arbeit mit Teenagern kämpft sie mit der geringen diagnostischen Validität des DSM-Systems und der Vielfalt der Symptome und Komorbiditäten, die bei Depressionen von Jugendlichen auftreten. Depressionssymptome äußern sich oft über die gesamte Lebensspanne und zwischen den Geschlechtern unterschiedlich. Henje Bloms aktuelle Studie Training for Awareness, Resilience, and Action (TARA) zielt darauf ab, ein neuartiges Behandlungsprogramm zu entwickeln und dessen Durchführbarkeit zu testen, das auf dem RDoC-Rahmen basiert, um die für die Psychopathologie der Depression bei Jugendlichen spezifischen Symptome und Neuroschaltkreise zu identifizieren.

„Wir haben die wichtigsten RDoC-Funktionsbereiche identifiziert, die bei Depressionen bei Jugendlichen eine Rolle spielen, und sie so organisiert, dass die Bereiche, von denen man annimmt, dass sie die Psychopathologie vorantreiben, Vorrang haben“, sagt sie.

Jugendliche, die an einer schweren Depression leiden, zeigen beispielsweise durchgängig eine Hyperreaktivität auf emotionale Reize in den limbischen neuronalen Schaltkreisen, was sich vermutlich auf die Entwicklung des Gehirns auswirkt und das Risiko für emotionale Impulsivität und Grübeln erhöht.

Die TARA-Intervention, die sich noch in der Anfangsphase befindet, ist ein 12-wöchiges Programm, bei dem sich die Jugendlichen wöchentlich mit Gleichaltrigen und zwei Lehrern, einem Kliniker und einem Yoga-/Achtsamkeitslehrer treffen, um eine Bottom-up-Regulation zu erlernen und die interozeptive Wahrnehmung zu verbessern. Die Patienten erlernen zum Beispiel durch Yoga inspirierte Atemtechniken, um die vagale und sensorische Afferenz zu erhöhen. Diese Übungen sollen die limbische Hyperaktivierung verringern und den Jugendlichen helfen, Strategien zu finden, um sich selbst zu beruhigen.

Allerdings unterstützten nicht alle Redner auf dem Symposium RDoC in seiner jetzigen Form vorbehaltlos. Jerome Wakefield von der New York University, besorgt über den Ansatz von RDoC zur Identifizierung psychischer Störungen, berief sich auf die berühmten Worte von Ludwig Wittgenstein: „In der Psychologie gibt es experimentelle Methoden und begriffliche Verwirrung … Das Vorhandensein der experimentellen Methode lässt uns glauben, wir hätten die Mittel zur Lösung der Probleme, die uns beunruhigen; aber Problem und Methode gehen aneinander vorbei.“

Wakefield kritisiert RDoC für das Fehlen einer ernsthaften konzeptionellen Komponente, die seinen ehrgeizigen Empirismus mit den konzeptionellen Problemen der Diagnose, die er lösen will, effektiv verbinden könnte.

RDoC, so Wakefield, basiert auf der Annahme, dass alle psychischen Prozesse im Gehirngewebe stattfinden und daher alle psychischen Störungen Gehirnstörungen sein müssen. Um die Ungültigkeit dieser Schlussfolgerung zu verdeutlichen, verwendet Wakefield die Analogie von Computern: Alle Software läuft in der Hardware, aber nicht alle Software-Fehlfunktionen sind Hardware-Fehlfunktionen.

„Es findet im Hirngewebe statt, aber vielleicht ist es keine Hirnstörung. Was gestört ist, spielt sich vielleicht auf rein psychologischer Ebene ab“, erklärt Wakefield. „Die Festlegung von Kriterien auf der Grundlage der Aktivierung von Schaltkreisen macht etwas noch nicht zu einer Störung.“

Einige haben ähnliche Bedenken geäußert, dass der RDoC-Rahmen zu reduktionistisch ist und den neuronalen Schaltkreisen und der Genetik zu viel Gewicht beimisst. Joan Kaufman (Yale School of Medicine, Kennedy Krieger Institute und Johns Hopkins) wies in ihrem Vortrag jedoch darauf hin, dass neue Erkenntnisse über Neuroplastizität und Epigenetik dieses Argument widerlegen.

„Die alte Dichotomie von Natur und Umwelt ist überholt. Die dynamischen Wechselwirkungen zwischen Genen und Umwelt, Erfahrungen und dem Gehirn sind unzählig“, sagte sie. „Das Verständnis dieser dynamischen Wechselwirkungen steht im Mittelpunkt der RDoC-Mission.“

Es besteht beispielsweise weitgehende Übereinstimmung darüber, dass die Auswirkungen von schwerem Stress durch Veränderungen der Gehirnstruktur und -funktion vermittelt werden. Die klinische Bedeutung dieser Hirnveränderungen ist jedoch nicht bekannt – und die Art der Gen-Umwelt-Interaktionen, die diese Hirnveränderungen bewirken, ist nach wie vor schwer fassbar.

Kaufman hat den RDoC in ihrer eigenen Forschung über misshandelte Kinder verwendet und führt mehrere Vorteile dieses Rahmens gegenüber dem DSM für ihr Forschungsgebiet an. Kinder, die misshandelt werden, haben ein hohes Risiko, ein breites Spektrum psychiatrischer Probleme zu entwickeln, darunter posttraumatische Belastungsstörungen, Depressionen und Störungen des Drogenkonsums. Diese verschiedenen Störungen treten häufig gemeinsam auf und bleiben oft bis ins Erwachsenenalter bestehen. Angstzustände, Gemütszustände und Substanzkonsumstörungen sind mit Veränderungen in ineinandergreifenden Hirnkreisläufen verbunden, wobei jeder dieser Hirnkreisläufe in der RDoC-Matrix enthalten ist.

„Das Gehirn ist nicht nach dem DSM organisiert“, bemerkte Kaufman. Aber die Integration mehrerer Analyseeinheiten wird den Fortschritt bei der Optimierung von Behandlungen für psychische Erkrankungen vorantreiben.